重癥創(chuàng)傷骨科診療規(guī)范

PAGEPAGE1重癥創(chuàng)傷骨科診療規(guī)范上肢骨折(一)鎖骨骨折1.臨床表現(xiàn)

局部腫脹、皮下瘀血、壓痛或有畸形，畸形處可觸到移位的骨折斷端，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短。傷側(cè)肢體功能受限,肩部下垂，上臂貼胸不敢活動(dòng)，并用健手托扶患肘。幼兒青枝骨折畸形多不明顯,且常不能自訴疼痛部位,但其頭多向患側(cè)偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側(cè),此特點(diǎn)有助于臨床診斷。有時(shí)直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜發(fā)生氣胸，或損傷鎖骨下血管和神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。2.診斷依據(jù)

1.有外傷史。

2.局部腫脹、壓痛，鎖骨可有明顯移位，并觸到移位的骨折斷端。

3.注意有無(wú)神經(jīng)、血管損傷。

4.X線攝片可確定骨折的部位及類型3.治療措施

(1)懸吊患肢

青枝骨折、不全骨折或內(nèi)1/3移位不大的骨折，用三角巾或頸腕吊帶懸吊患肢1～2周，疼痛消失后開(kāi)始功能鍛煉。

(2)復(fù)位固定

有移位的骨折，手法復(fù)位，鎖骨帶固定4～5周，觀察患肢有無(wú)麻木、疼痛、腫脹、蒼白等癥狀，隨時(shí)復(fù)查。

(3)手術(shù)治療

手術(shù)治療指征：開(kāi)放骨折；合并血管、神經(jīng)損傷的骨折；有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端或外1/3移位骨折；骨折不連接。內(nèi)固定方法可視骨折的類型和部位等不同,選擇"8"字鋼絲、克氏針或鋼板螺絲釘固定。(4)術(shù)后骨折復(fù)位固定后，即可作肘、腕關(guān)節(jié)、手指的屈伸活動(dòng)和用力握拳。中期可加作肩后伸的擴(kuò)胸活動(dòng)。解除固定后，可逐漸作肩關(guān)節(jié)的各種活動(dòng)，重點(diǎn)是肩外展和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，防止肩關(guān)節(jié)因固定時(shí)間太長(zhǎng)，而導(dǎo)致活動(dòng)功能受限制。（二）肱骨外科頸骨折1.臨床表現(xiàn)

患肩腫脹，前、內(nèi)側(cè)常出現(xiàn)瘀血斑。骨折有錯(cuò)位時(shí)，上臂較健側(cè)略短，可有外展或內(nèi)收畸形。大結(jié)節(jié)下部骨折處有明顯壓痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。若骨折端有嵌插，在保護(hù)下可活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。注意與肩關(guān)節(jié)脫位鑒別。如合并臂叢、腋動(dòng)靜脈及腋神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。

2.治療措施

(1)無(wú)移位骨折

線形或嵌插無(wú)移位的骨折，用三角巾懸吊患肢3周，早期進(jìn)行功能鍛煉。

(2)外展型骨折

輕度畸形或嵌入及年老體弱者，不需復(fù)位，腋下安放棉墊，患肢貼胸固定3周后，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)活動(dòng)。畸形大或移位明顯者，需手法復(fù)位、貼胸固定，4周后活動(dòng)肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)。

(3)內(nèi)收型骨折

治療原則同外展型，復(fù)位手法相反。貼胸固定時(shí)，上臂外側(cè)骨折平面應(yīng)放較多棉墊。(4)手術(shù)治療

骨折間有軟組織嵌入或骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位，手法復(fù)位或外固定失敗者；治療時(shí)間較晚已不能手法整復(fù)者，特別是青壯年患者，可行開(kāi)放復(fù)位，并根據(jù)情況適當(dāng)選用鋼板螺絲釘、拉力螺釘或克氏針等內(nèi)固定治療。3.術(shù)后

肱骨外科頸骨折的練功活動(dòng)復(fù)位固定后應(yīng)鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行適當(dāng)?shù)木毠顒?dòng)，對(duì)中老年患者尤為重要。初期先讓患者握拳，屈伸肘、腕關(guān)節(jié)及舒縮上肢肌肉等活動(dòng)。3周后逐漸練習(xí)肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)。4周解除外固定后，應(yīng)配合中藥熏洗和手法理筋，以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。(三)肱骨干骨折1.臨床表現(xiàn)

骨折局部腫脹，可有短縮、成角畸形，局部壓痛劇烈，有異?；顒?dòng)及骨擦音，上肢活動(dòng)受限。合并橈神經(jīng)損傷時(shí)，出現(xiàn)腕下垂等癥狀。2.診斷

明顯外傷史，患肢疼痛，活動(dòng)受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。

3.治療措施

(1)無(wú)移位骨折

包括無(wú)神經(jīng)損傷的閉合性橫形、短斜形、粉碎形或線形無(wú)移位骨折，不需麻醉，用輕柔手法糾正成角或旋轉(zhuǎn)畸形。小夾板固定；(2)有移位的骨折

在臂叢或局部血腫內(nèi)麻醉下，手法復(fù)位。小夾板或外固定架固定。有條件時(shí)，亦可在電視Х線機(jī)透視下，閉合復(fù)位、內(nèi)鎖髓內(nèi)釘固定。

(3)骨折合并橈神經(jīng)損傷

如骨折無(wú)移位，神經(jīng)多系挫傷，骨折外固定后，觀察1～3個(gè)月，若神經(jīng)無(wú)恢復(fù)，則手術(shù)探察。骨折有明顯移位者，橈神經(jīng)有可能嵌入骨折端之間，不可手法復(fù)位，以免造成神經(jīng)斷裂。應(yīng)手術(shù)探查神經(jīng)，同時(shí)做骨折開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定。

(4)開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定

適用于開(kāi)放骨折傷后8h內(nèi)、徹底清創(chuàng)后不易感染者；閉合骨折因骨折端間有軟組織嵌入，手法達(dá)不到功能復(fù)位要求或肱骨多段骨折者；同一肢體有多處骨和關(guān)節(jié)損傷者；骨折合并血管損傷或骨折明顯移位合并橈神經(jīng)損傷者；骨折不連接或嚴(yán)重畸形連接者。采用鋼板螺絲釘者，術(shù)后仍需可靠的外固定；加壓鋼板、內(nèi)鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定及外固定架固定者，可早期進(jìn)行功能鍛煉。(5)術(shù)后骨折固定后早期進(jìn)行上臂肌肉主動(dòng)舒縮活動(dòng)，并在傷后2—3周作肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)功能障礙。（四）肱骨髁上骨折1.治療措施

(1)青枝骨折

骨折端無(wú)移位，若前傾角消失，不需復(fù)位；前傾角增大，在臂叢麻醉或全麻下，輕柔手法復(fù)位，長(zhǎng)臂石膏固定于功能位3～4周。

(2)有移位的骨折

在臂叢或全麻下手法復(fù)位，長(zhǎng)臂石膏固定4～6周。(3)牽引治療

適用于骨折超過(guò)24～48h，軟組織嚴(yán)重腫脹，已有水泡形成，不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)定。

(4)開(kāi)放復(fù)位

適用于手法復(fù)位失敗者；開(kāi)放性骨折；骨折合并血管損傷者；骨不連；骨折畸形連接或肘內(nèi)、外翻畸形嚴(yán)重者，可行截骨術(shù)矯正。

(5)缺血性攣縮

關(guān)鍵是早期診斷和預(yù)防。對(duì)出現(xiàn)5“P”征者，首先復(fù)位骨折、解除壓迫因素。仍無(wú)改善者，即應(yīng)早期探查、修復(fù)血管，必要時(shí)行筋膜間室切開(kāi)減壓。2.術(shù)后肱骨髁上骨折的練功活動(dòng)骨折復(fù)位固定后，即可開(kāi)始進(jìn)行練功活動(dòng)，可作握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)等活動(dòng)。解除夾板固定后，應(yīng)積極主動(dòng)鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，嚴(yán)禁暴力被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，以免發(fā)生損傷性骨化，影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。(五)肱骨髁間骨折1.臨床表現(xiàn)傷后肘關(guān)節(jié)疼痛劇烈、壓痛廣泛、腫脹明顯可伴有畸形，并可觸及骨擦感。肘后三角關(guān)系改變，肘關(guān)節(jié)呈半屈曲狀，伸展、屈曲和旋轉(zhuǎn)受限，前臂多處于旋前位，應(yīng)注意檢查有無(wú)血管、神經(jīng)損傷。肘部正、側(cè)位X線片不但可明確診斷，而且對(duì)于骨折類型和移位程度的判斷也有重要意義。2.治療(1)肘部腫脹明顯不能閉合復(fù)位者，或整復(fù)后骨折不穩(wěn)定，可行尺骨牽引。在牽引固定中即可早期行功能鍛煉，6周去除牽引。(2)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)Ⅲ度和N度骨折為準(zhǔn)確復(fù)位和早期開(kāi)始功能鍛煉，均可采用手術(shù)治療。內(nèi)固定可選骨螺栓、“Y”形接骨板、交叉克氏針及螺釘?shù)?，手術(shù)后2周開(kāi)始肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)。(六)肱骨內(nèi)、外髁骨折1.概述肱骨外髁骨折為肘部多發(fā)骨折1肱骨內(nèi)髁骨折雖不多見(jiàn)，但其損傷范圍累及整個(gè)肱骨滑車(chē)，對(duì)肘關(guān)節(jié)的功能影響至關(guān)重要。2.診斷要點(diǎn)(1)依據(jù)外傷史、臨床癥狀及X線所見(jiàn)可明確診斷。(2)少數(shù)診斷困難者可拍雙側(cè)肘部X線片進(jìn)行對(duì)比，并觀察有無(wú)肘部其他伴發(fā)傷。3.治療肱骨內(nèi)、外髁骨折無(wú)移位者，屈肘90o，以上肢石膏或超肘關(guān)節(jié)夾板固定：有移位者可先試行手法復(fù)位，如復(fù)位失敗，可考慮手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定。(七)橈骨小頭骨折橈骨小頭骨折可見(jiàn)于兒童及成人，兒童表現(xiàn)為頸部或頭骺分離，成人為橈骨頭頸骨折。1.臨床表現(xiàn)及診斷傷后肘外側(cè)疼痛：前臂活動(dòng)受限，體檢可發(fā)現(xiàn)肘外側(cè)腫脹、壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛加劇，骨折嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。X線檢查可以明確診斷，根據(jù)X線表現(xiàn)可將橈骨小頭骨折分為以下類型：I型：裂紋骨折，骨折無(wú)移位或移位小于1mm。Ⅱ型：橈骨頭縱行骨折，骨折塊移位大于1mm。Ⅲ型：橈骨頭粉碎，但骨折無(wú)明顯移位，仍保留關(guān)節(jié)面外形者。IV型：橈骨頭粉碎，且有明顯移位。V型：橈骨頸部骨折或橈骨頭骨骺損傷，骨折線未通過(guò)關(guān)2.治療I型：用石膏托或石膏管形外固定2～3周。Ⅱ型：可選用閉合復(fù)位外固定3周治療，然后進(jìn)行功能鍛煉。如閉合復(fù)位失敗，在老年病人，行橈骨小頭切除，早期功能鍛煉。青年病人應(yīng)行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定治療。伴下尺橈關(guān)節(jié)分離病人，盡量保存橈骨小頭，首先復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)及分離的尺橈骨，然后根據(jù)情況處理橈骨小頭骨折。一般應(yīng)行硅膠橈骨小頭重建術(shù)，以保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Ⅲ型：石膏固定3周，然后開(kāi)始活動(dòng)。如前臂旋前明顯受限，老年人可行橈骨小頭切除。如伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位，可行橈骨小頭切除，做硅膠橈骨小頭置換，或先復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)脫位，固定3周以上后行橈骨小頭切除。1V型：早期行橈骨小頭切除術(shù)。V型：?jiǎn)渭儤锕穷^頸部骨折、斷端嵌插者，無(wú)須特殊處理，僅短期制動(dòng)即可。骨折近端橈骨頭關(guān)節(jié)面傾斜大于30°者，可試行閉合復(fù)位，或在透視下用克氏針經(jīng)皮撬拔復(fù)位。閉合復(fù)位不成功者行切開(kāi)復(fù)位，復(fù)位后骨折多較穩(wěn)定，一般不需內(nèi)固定，術(shù)后用石膏托保護(hù)3周。對(duì)于兒童病人，一般不做橈骨小頭切除。兒童有橈骨頭生長(zhǎng)過(guò)快、橈頸短縮、骺早閉合及缺血性壞死、繼發(fā)性下尺橈關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。（八）尺骨鷹嘴骨折尺骨鷹嘴骨折可由直接暴力(粉碎性骨折)或間接外力(撕脫骨折)引起。1．臨床表現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外傷后肘后腫脹、疼痛，伸肘無(wú)力，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。臨床檢查可見(jiàn)肘后腫脹、尺骨鷹嘴部壓痛。側(cè)位X線片可以明確診斷，按骨折線形狀及移位程度可分為三型：I型：無(wú)移位及移位程度<2mm。1I型：有移位，撕脫骨折、斜形骨折。Ⅲ型：有移位，骨折脫位，鷹嘴骨折肘關(guān)節(jié)前脫位。2．治療I型：無(wú)移位骨折，于肘關(guān)節(jié)功能位或半伸直位(120°～135°)固定，2～3周后積極進(jìn)行功能鍛煉。Ⅱ型：骨折采用切開(kāi)復(fù)位，張力帶鋼絲固定。Ⅲ型：骨折行切開(kāi)復(fù)位后張力帶內(nèi)固定。發(fā)生于老年人的嚴(yán)重粉碎性骨折，粉碎部分不超過(guò)半月切跡1／3者(小于80％鷹嘴)，可切除粉碎骨片后重建伸肘裝置。術(shù)后可能出現(xiàn)骨折不愈合、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。（九）尺橈骨干雙骨折尺橈骨干骨折是常見(jiàn)的創(chuàng)傷，直接暴力造成的骨折多在同一平面，可為橫形、粉碎的或多段骨折。間接暴力所致骨折常不在同一平面，常呈斜形。1．臨床表現(xiàn)前臂外傷后腫脹、畸形、疼痛，傷肢活動(dòng)障礙，檢查時(shí)見(jiàn)前臂壓痛有假關(guān)節(jié)活動(dòng)及骨擦音、骨擦感。X線片能確定診斷及骨折類型，投照范圍應(yīng)包括上、下尺橈關(guān)節(jié)，以判斷骨折移位的程度及是否存在上、下尺橈關(guān)節(jié)損傷。2．治療(1)閉合復(fù)位外固定：多數(shù)閉合性尺橈骨骨折均可采用閉合復(fù)位外固定治療。在充分麻醉狀態(tài)下，據(jù)橈骨近端的旋轉(zhuǎn)位置，將前臂遠(yuǎn)端置于相應(yīng)的旋轉(zhuǎn)位置，然后采用牽引、分骨及回旋等手法糾正重疊、側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)移位，使骨折端變?yōu)閱我坏恼?、背方向的移位。如為橫斷型骨折，可用折頂及提按等手法加以糾正。雙骨折不能同時(shí)復(fù)位，一般可先復(fù)位橈骨，再?gòu)?fù)位尺骨，也可先復(fù)位穩(wěn)定骨，再?gòu)?fù)位另一骨。兒童青枝骨折前臂有向掌側(cè)成角畸形時(shí)，常同時(shí)伴有旋后畸形。閉合復(fù)位時(shí)，不應(yīng)單純糾正成角應(yīng)力，需同時(shí)將骨折遠(yuǎn)端旋前才可達(dá)到良好效果。骨折復(fù)位后，常采用夾板或石膏外固定。應(yīng)用分骨墊時(shí)，要注意防止局部壓瘡。固定過(guò)程中，要注意調(diào)整固定的松緊及傷肢的血運(yùn)，以防止筋膜問(wèn)隔綜合征出現(xiàn)，給病人帶來(lái)巨大痛苦。外固定時(shí)間一般為6～10周，可根據(jù)X線及臨床表現(xiàn)，來(lái)確定去除外固定的時(shí)間。(2)開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定：以下情況可考慮行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定：①開(kāi)放性骨折。②多段骨折或不穩(wěn)定性骨折，不能滿意復(fù)位或不能維持復(fù)位時(shí)。③多發(fā)性骨折，尤其是同一肢體多發(fā)骨折，手術(shù)復(fù)位加簡(jiǎn)化外固定并可早期開(kāi)始功能鍛煉。④對(duì)位不良的陳舊性骨折或影響功能的畸形愈合者。⑤骨折斷端間軟組織嵌入，影響復(fù)位。骨折行開(kāi)放復(fù)位后，可采用鋼板螺絲釘或加壓鋼板螺釘內(nèi)固定，亦可采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定。術(shù)后適當(dāng)采用外固定。尺橈骨骨折后如處理不當(dāng)，可出現(xiàn)畸形愈合、不愈合、筋膜間隔綜合征、骨間膜攣縮、橈神經(jīng)深支損傷等并發(fā)癥。(十)尺骨上1／3骨折合并橈骨小頭脫位孟氏骨折1．臨床表現(xiàn)傷后前臂及肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，壓痛局限于尺骨上1／3或尺骨鷹嘴及橈骨頭，可觸到脫位的橈骨小頭。傷肢有畸形及假關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。10％的病人合并橈神經(jīng)深支損傷。前臂正、側(cè)位X線片可以確定診斷。有時(shí)在傷后的活動(dòng)及檢查過(guò)程中，橈骨小頭已自動(dòng)復(fù)位，X線片只表現(xiàn)有尺骨上1／3骨折，而無(wú)橈骨頭脫位。此時(shí)，應(yīng)結(jié)合外傷機(jī)制及橈骨頭處有無(wú)壓痛來(lái)判定是否為Monteggia骨折，否則按尺骨骨折處理后，可發(fā)生橈骨小頭再次脫位。該骨折分為四種類型：I型(伸直型，占60％)：橈骨小頭向前脫位。Ⅱ型(屈曲型，占15%)：橈骨小頭向后側(cè)或后外側(cè)脫位。Ⅲ型(內(nèi)收型，占20％)：多見(jiàn)于幼兒，橈骨小頭向外側(cè)或前外側(cè)脫位。Ⅳ型(占5％)：多見(jiàn)于成人，為尺橈骨雙骨折合并橈骨小頭向前脫位。2．治療I型：大多數(shù)骨折，可采用閉合復(fù)位外固定。方法：旋后位牽引，用拇指按壓橈骨頭，屈肘使橈骨頭復(fù)位后再?gòu)?fù)位尺骨，然后用小夾板或石膏固定4周。對(duì)不能復(fù)位或復(fù)位后骨折脫位不穩(wěn)定者，行尺骨骨折開(kāi)放復(fù)位固定，再?gòu)?fù)位橈骨小頭。如橈骨小頭仍復(fù)位困難，可行開(kāi)放復(fù)位加環(huán)狀韌帶重建術(shù)。Ⅱ型：可行閉合復(fù)位。在伸肘位牽引下，自后外向前內(nèi)側(cè)推按橈骨頭，并矯正尺骨背側(cè)成角，然后于伸肘、前臂旋前位固定。2～3周后換前臂小夾板固定，并開(kāi)始行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。Ⅲ型：伸肘位牽引。術(shù)者以雙手拇指抵住橈骨外側(cè)，施以肘外翻的應(yīng)力，糾正尺骨向橈側(cè)成角畸形，使橈骨頭復(fù)位。復(fù)位后以上臂石膏托固定在屈肘90°、前臂輕度旋后位，3～4周后去除外固定。Ⅳ型：閉合復(fù)位不易成功，多需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。陳舊性Monteggia骨折，需行手術(shù)治療，可行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。成人可行橈骨小頭切除，兒童行橈骨小頭復(fù)位，環(huán)狀韌帶重建。Monteggia骨折合并的橈神經(jīng)深支損傷多為神經(jīng)牽拉傷，多能自行恢復(fù)。(十一)橈骨下1／3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位Galeazzi骨折1.臨床表現(xiàn)及診斷傷后腕部及前臂下段腫脹、疼痛、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，檢查見(jiàn)橈骨下段及尺骨頭有壓痛，橈骨下段假關(guān)節(jié)活動(dòng)。X線檢查可明確診斷。2.治療(1)．閉合復(fù)位外固定：在牽引及分骨手法下使橈骨復(fù)位，使下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位。復(fù)位后應(yīng)用石膏或夾板固定傷肢于尺偏位。(2)．不穩(wěn)定型：橈骨骨折應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。(3)．陳舊性Galeazzi骨折：如橈骨骨折已愈合且畸形愈合后畸形明顯，需同時(shí)行截骨矯形及尺骨小頭切除。(十二)橈骨遠(yuǎn)端骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床上常見(jiàn)的損傷，據(jù)其損傷機(jī)制可分為伸直型損傷與屈曲型損傷。伸直型損傷：包括Colles骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離、橈骨遠(yuǎn)端背緣骨折合并腕關(guān)節(jié)脫位(Barton骨折背側(cè)型)等。屈曲型損傷：包括Smith骨折、橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折并腕關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位(Barton骨折掌側(cè)型)等。1.Colles骨折(1)臨床表現(xiàn)及診斷:多見(jiàn)于老年人跌倒時(shí)手掌著地引起。傷后局部腫痛、活動(dòng)障礙，出現(xiàn)典型的餐叉樣或“槍刺”樣畸形，橈骨遠(yuǎn)端明顯壓痛。X線檢查可顯示骨折的移位：①骨折多發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端2～3cm。②骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，掌傾角變小，同時(shí)有向橈側(cè)偏移及旋后移位。③骨折端間相互嵌插。④可合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，或尺骨莖突撕脫性骨折。(2)治療①無(wú)移位骨折，可用石膏夾板固定4周。②有移位的骨折可行閉合復(fù)位。腕部抽出骨折斷端血液后于血腫內(nèi)注入局麻藥，然后順原畸形牽引解除骨折端嵌插后，掌屈骨折遠(yuǎn)端、旋前尺偏，使骨折復(fù)位。經(jīng)拍片或透視證實(shí)骨折復(fù)位后，應(yīng)用石膏夾板或小夾板外固定，維持骨折遠(yuǎn)端于掌屈尺偏位4周，同時(shí)積極行傷肢功能鍛煉。④手法復(fù)位困難或復(fù)位后骨折不能維持復(fù)位后位置，可行切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定或行外固定穿針外固定。⑤對(duì)功能影響不大的畸形愈合，可不予治療。如影響前臂旋轉(zhuǎn)功能，可考慮行手術(shù)治療。單純的旋轉(zhuǎn)功能障礙，可行尺骨小頭切除術(shù)?；蚊黠@的病人，可行Campbell手術(shù)矯正畸形。根據(jù)不同情況，也可行尺骨頭全切除及橈骨截骨術(shù)，或保留尺骨頭，而截除部分尺骨。2.Smith骨折Smith骨折為橈骨遠(yuǎn)端屈曲型損傷。骨折部位與Coile。骨折相同，但其移位方向與Colles相反，據(jù)病史、臨床癥狀及X線片可做出診斷。(1)治療①無(wú)移位的骨折，可用石膏托或小夾板維護(hù)腕關(guān)節(jié)于背伸位4周。②有移位的骨折，可行閉合復(fù)位。復(fù)位手法與Coiles相反，牽引牽開(kāi)骨折嵌插后，將骨折遠(yuǎn)端推向背側(cè)及尺側(cè)，并旋后使骨折復(fù)位，然后用石膏托或小夾板將骨折固定，維持腕關(guān)節(jié)于輕度背伸尺偏位3～4周。③對(duì)不穩(wěn)定骨折，可行切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定或行鋼板螺釘固定或行外固定器固定骨折。3.Barton骨折Barton骨折系指橈骨遠(yuǎn)端斜形骨折。骨折線通過(guò)關(guān)節(jié)面，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。據(jù)其骨折的位置及移位的方向，分為掌側(cè)緣骨折及背側(cè)緣骨折兩類。(1)治療①無(wú)移位的骨折，可用石膏托制動(dòng)3周。②有移位的骨折，可行手法復(fù)位。復(fù)位后固定腕于中立位或輕度背伸位，然后用石膏夾板或小夾板固定，持續(xù)3～4周。③如骨折復(fù)位后不穩(wěn)定，可行切開(kāi)復(fù)位克氏針或鋼板螺釘固定。④骨折畸形愈合后因背側(cè)骨片不平整，拇長(zhǎng)伸肌腱在其表面摩擦發(fā)生斷裂，需手術(shù)修復(fù)。(十三)橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離橈骨下段骨骺分離在所有骺損傷豐發(fā)病率最高，幾乎全為Ⅱ型損傷。受傷機(jī)制和傷后畸形與Colles骨折相同，多發(fā)生在10~16歲骨骺尚未閉合的青少年中。1.臨床表現(xiàn)及診斷與Colles骨折的臨床表現(xiàn)相同，根據(jù)X線檢查一般可確定診斷。當(dāng)X線片無(wú)明顯異常，而臨床高度懷疑有骨骺損傷時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查。在X線片上如發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端干骺端背側(cè)有三角形骨折塊，則表明存在骨骺分離。2.治療(1)無(wú)移位的骨骺分離，行小夾板或石膏夾板外固定3周。(2)骨折有移位，可行手法復(fù)位后用小夾板固定。但在復(fù)位時(shí)手法要輕柔，防止骨骺板損傷，影響生長(zhǎng)發(fā)育。(3)對(duì)損傷超過(guò)10天以上的陳舊性病例，無(wú)論移位情況如何，均不宜再?gòu)?fù)位。如施以暴力強(qiáng)行復(fù)位，會(huì)傷及靜止細(xì)胞層，影響生長(zhǎng)。移位小的畸形愈合，一般在生長(zhǎng)過(guò)程中均能自行塑形矯正。嚴(yán)重的畸形愈合病例，影響功能者可在生長(zhǎng)停止后行手術(shù)矯正。(4)開(kāi)放性橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離的治療，按常規(guī)清創(chuàng)閉合傷口后，對(duì)骨骺分離仍以閉合復(fù)位外固定治療，而不宜采用內(nèi)固定。(十四)腕部骨折1.舟狀骨骨折舟狀骨骨折為腕部較常見(jiàn)的骨折，多發(fā)于年輕的男性病人，因其在腕部的特殊解剖位置及血液供應(yīng)特點(diǎn)，易產(chǎn)生骨折的不愈合及延遲愈合，影響腕關(guān)節(jié)的功能。(1)臨床表現(xiàn)及診斷跌倒時(shí)手呈支撐位，傷后腕橈側(cè)疼痛和不同程度的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。解剖“鼻煙窩”處腫脹及壓痛，沿第1、2掌骨縱向叩擊痛，腕關(guān)節(jié)45。斜位，X線片可清楚顯示骨折及移位情況。有時(shí)傷后X線片檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的骨折，但臨床表現(xiàn)高度懷疑舟骨骨折時(shí)，應(yīng)在傷后2周左右再次拍片檢查，多可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。據(jù)舟骨骨折的解剖部位可分為以下三種類型：①舟骨結(jié)節(jié)骨折：不論血管分布屬于哪一類，都不影響骨折端的血運(yùn)。②舟骨腰部骨折：大部分骨折病人經(jīng)適當(dāng)?shù)墓潭ê?2周左右愈合，少數(shù)病可出現(xiàn)延遲愈合及不愈合。③舟骨近端骨折：因近端骨折血運(yùn)受損，可發(fā)生骨折不愈合及骨缺血壞死。(2)治療①無(wú)移位的骨折或有移位、手法復(fù)位后位置滿意的骨折可行短臂石膏管型外固定，直至骨折愈合。一般舟骨結(jié)節(jié)固定6周左右，腰部及近端骨折需固定10周左右。如到達(dá)固定期限后骨折仍未愈合，出現(xiàn)骨折線增寬、斷端吸收及囊性變但無(wú)硬化及骨折塊壞死征象時(shí)，可繼續(xù)延長(zhǎng)固定時(shí)間。有些病例需延長(zhǎng)固定半年甚至1年以上，骨折始愈合。②若骨折明顯移位，手法難以復(fù)位時(shí)，可考慮早期切除近端骨折塊。③經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間固定骨折仍無(wú)愈合征象，且骨折斷端出現(xiàn)硬化，可去除外固定后積極功能鍛煉。若無(wú)癥狀，無(wú)須行其他處理。年輕患者，無(wú)明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可行切開(kāi)復(fù)位，鉆孔植骨術(shù)。④舟骨骨折不愈合，其近側(cè)骨折塊僅占舟骨的1／4或更小，舟骨近側(cè)1／4骨折或更小的骨片經(jīng)植骨術(shù)后失敗的病例以及舟狀骨近側(cè)1／4已硬化或粉碎性骨折或有明顯移位的病人，可行舟骨部分切除術(shù)，但應(yīng)注意切除僅為近端舟骨。舟骨全切后雖然近期滿意，但遠(yuǎn)期可發(fā)生腕關(guān)節(jié)紊亂。⑤舟骨骨折不愈合、舟骨缺血性壞死、明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及腕關(guān)節(jié)紊亂時(shí)，可于舟骨切除后，用硅橡膠或其他材料制成的人工舟骨假體置換。⑥晚期舟骨骨折不愈合、發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、癥狀嚴(yán)重、影響患者日常生活及工作時(shí)，可考慮行近側(cè)腕骨切除及橈腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。下肢骨折(一)股骨頸骨折1.臨床表現(xiàn)及診斷常見(jiàn)的分類法如下：(1)按骨折線的部位可分為：①頭下型。②經(jīng)頸型。③基底型。其中，頭下骨折因旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支受傷重，易致股骨頭血供受損，導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。(2)按X線表現(xiàn)可分為：①內(nèi)收型。②外展型。內(nèi)收型指兩髂嵴連線與骨折線所成角(Pauwels角)大于50°，而外展型則指此角小于50°。后者頸干角增大，骨端嵌插穩(wěn)定，屬穩(wěn)定型骨折，骨折愈合率高。股骨頸骨折患者有受傷病史，傷足呈45°～60°外旋畸形，患髖內(nèi)收、輕度屈曲、短縮。大粗隆上移并有叩痛，Bryant三角底邊縮短，股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上。嵌插型骨折和疲勞骨折的臨床癥狀不典型，有時(shí)患者尚可步行或騎車(chē)。2.治療(1)對(duì)外展型或無(wú)明顯移位的嵌插型骨折，可持續(xù)皮牽引6～8周。去牽引后可逐漸練習(xí)扶雙拐下地，患肢不負(fù)重，直至骨折愈合。在牽引及行走時(shí)，患髖忌做外旋活動(dòng)。(2)內(nèi)收型骨折或有移位的股骨頸骨折，在牽引患肢于外展內(nèi)旋位，進(jìn)行內(nèi)固定。內(nèi)固定的方法有：(3)閉合復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定：對(duì)年齡在60歲以下患者適用，但有出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死之疑。(4)人工股骨頭置換術(shù)：對(duì)年齡大于60歲、頭下型骨折不穩(wěn)定的患者，或骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的患者，如全身情況容許，可做人工股骨頭置換。(5)姑息療法：對(duì)年齡較大，體質(zhì)較差可使患肢于中立位皮牽引3個(gè)月。(6)陳舊性股骨頸骨折不愈合:①閉合復(fù)位內(nèi)固定：對(duì)年齡較大患者仍可采用閉合復(fù)位加壓螺釘固定。對(duì)年輕患者，可同時(shí)行帶血管蒂的骨瓣植骨。②人工股骨頭置換術(shù)。3.合并癥(1)骨折不愈合。(2)股骨頭缺血性壞死：是股骨頸骨折十分常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥，發(fā)生率為20％～45％。當(dāng)患者已恢復(fù)正常活動(dòng)后患髖又出現(xiàn)疼痛時(shí)應(yīng)復(fù)查，若X線片顯示股骨變白、囊性變或股骨頭塌陷，可認(rèn)為是股骨頭缺血性壞死的表現(xiàn)，但往往難以預(yù)測(cè)其發(fā)生趨勢(shì)。(二)股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折指股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折。該部位血供良好，因此很少有骨不連接或股骨頭缺血性壞死發(fā)生，但?？梢痼y內(nèi)翻畸形。1.診斷(1)癥狀：①外傷后引起髖部劇烈疼痛。②髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。③不能站立、行走。(2)體征：①患髖腫脹，局部皮下淤血。②下肢90。外旋、短縮畸形。③髖部前方壓痛。④大轉(zhuǎn)子有叩痛。⑤下肢傳導(dǎo)叩痛。(3)輔助檢查對(duì)疑有骨折的患者均應(yīng)拍髖部正側(cè)位X線片以明確診斷和分型。特別注意小轉(zhuǎn)子區(qū)骨折情況。通常按照骨折后穩(wěn)定程度分類：1型骨折：指骨折線自外上方向內(nèi)下方延伸。Ⅱ型骨折：指骨折線從外下方向內(nèi)上方延伸，屬不穩(wěn)定性骨折。2.治療原則恢復(fù)或保持正常頸干角及前傾角，防止髖內(nèi)翻畸形。(1)穩(wěn)定性骨折可行保守治療，多為骨牽引。(2)手術(shù)治療鋼板或髓內(nèi)固定等方法。術(shù)后宜不負(fù)重中早期活動(dòng)。(三)股骨干骨折股骨是人體中最長(zhǎng)的管狀骨。股骨干包括粗隆下5cm至股骨髁上2cm的骨干。股骨干為三組肌肉所包圍，其中伸肌群最大，由股神經(jīng)支配；屈肌群次之，由坐骨神經(jīng)支配；內(nèi)收肌群最小，由閉孔神經(jīng)支配。由于大腿的肌肉發(fā)達(dá)，骨折后多有錯(cuò)位及重疊。股骨下1/3骨折時(shí)，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折遠(yuǎn)斷端常向后成角，故易刺傷該處的腘動(dòng)、靜脈。成人股骨干骨折后，內(nèi)出血可達(dá)500～1000ml。

1.臨床表現(xiàn)與診斷：

明顯外傷史，患肢疼痛，活動(dòng)受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。

2.治療：

(1)懸吊皮牽引法

適用于3～4歲以下患兒，將患兒的兩下肢用皮膚牽引，兩腿同時(shí)垂直向上懸吊，其重量以患兒臀部稍稍離床為度。牽引3～4周后，根據(jù)X線片顯示骨愈合情況，去掉牽引。

(2)骨牽引

適用于各類型骨折的治療，對(duì)股骨上1/3及中1/3骨折，可選用脛骨結(jié)節(jié)牽引；下1/3骨折，可選脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上牽引。

對(duì)于斜行、螺旋、粉碎、蝶形骨折，于牽引中自行復(fù)位，橫行骨折的復(fù)位需待骨折重疊完全被牽開(kāi)后才能復(fù)位。

(3)切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定

適應(yīng)證：①股骨干上、中1/3橫行及短斜面，蝶形骨折或陳舊性粉碎骨折；②股骨多段骨折；③股骨中上、上1/3陳舊性骨折、延遲愈合或不愈合；④股骨上中1/3骨折，并發(fā)大腿神經(jīng)、血管損傷，需修復(fù)者；⑤多發(fā)性骨折(包括股骨骨折)或多發(fā)傷。

①加壓鋼板內(nèi)固定

適應(yīng)證：股骨上、中下1/3橫行骨折，短斜行骨折。AO方法自60年代起逐漸普及，可分為加壓器鋼板和自身加壓鋼板兩種。手術(shù)在側(cè)臥位進(jìn)行，大腿外側(cè)切口，在外側(cè)肌間隔前顯露股骨干外側(cè)面，推開(kāi)骨膜后，鋼板置于股骨干外側(cè)。

②帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定

交鎖髓內(nèi)針上有斜行或橫行孔道，于骨折遠(yuǎn)近端分別用1～2枚螺絲釘穿過(guò)孔道。應(yīng)力通過(guò)完整骨、螺絲釘、髓內(nèi)針、螺絲釘、完整骨的途徑傳導(dǎo)，骨折的壓應(yīng)力，彎曲、扭轉(zhuǎn)應(yīng)力得以控制，達(dá)到控制旋轉(zhuǎn)、重疊等移位。

③股骨干開(kāi)放性骨折的治療

開(kāi)放性骨折的處理原則前已論述。股骨開(kāi)放骨折清創(chuàng)閉合傷口后，對(duì)粉碎骨折可行牽引治療，如同閉合骨折處理。有內(nèi)固定適應(yīng)證者，除傷口污染輕、傷后時(shí)間<8h，清創(chuàng)徹底者可于清創(chuàng)術(shù)后即行內(nèi)固定外，一般宜于傷后10～14d間切口完全愈合后，行內(nèi)固定手術(shù)。

(四)髕骨骨折髕骨是人體中最大的籽骨，也是膝關(guān)節(jié)的一個(gè)組成部分。切除髕骨后，在伸膝活動(dòng)中可使股四頭肌力減少，因此，髕骨能起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)、增強(qiáng)肌四頭肌肌力、伸直膝關(guān)節(jié)滑車(chē)作用。在治療中應(yīng)盡量使髕骨后面是完整的關(guān)節(jié)面，其內(nèi)外側(cè)分別與股骨內(nèi)外髁前面形成關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，減少髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

1.臨床表現(xiàn)與診斷

骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血，髕前皮下瘀血、腫脹，嚴(yán)重者皮膚可發(fā)生水皰。有移位的骨折，可觸及骨折線間隙。髕骨正側(cè)位X線可確診。對(duì)可疑髕骨縱行或邊緣骨折，須拍軸位片證實(shí)。2.治療

對(duì)新鮮髕骨骨折的治療，應(yīng)最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑，給予較牢固內(nèi)固定，早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

(1)石膏托或管型固定

此法適用于無(wú)移位髕骨骨折，不需手法復(fù)位，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，包扎，用長(zhǎng)腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3～4周。在石膏固定期間練習(xí)股四頭肌收縮，去除石膏托后練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。

(2)切開(kāi)復(fù)位固定

髕骨骨折的內(nèi)固定方法多種，可分為兩類，一類行內(nèi)固定后仍需一定時(shí)間的外固定；另一類內(nèi)固定比較堅(jiān)強(qiáng)，不需外固定。

①改良張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)

適應(yīng)證a.髕骨橫行骨折；b.能復(fù)位的髕骨粉碎性骨折。

術(shù)后處理不用外固定，術(shù)后第二天練習(xí)股四頭肌收縮，多數(shù)骨折病例在術(shù)后2周能屈膝90°并下地行走。②應(yīng)用聚髕器手術(shù)。

(3)髕骨上極或下級(jí)切除，股四頭肌腱重新附麗術(shù)

①切除較小骨塊或骨折粉碎部分，將髕韌帶附麗于髕骨上段，或?qū)⒐伤念^肌附麗于髕骨下段骨折。

②術(shù)后處理用多量敷料包扎，長(zhǎng)腿石膏伸直位固定3周，去石膏后不負(fù)重練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)。6周后扶拐逐漸負(fù)重行走，并加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及股四頭肌肌力鍛煉。此法可保全髕骨作用，愈合快，股四頭功能得以恢復(fù)，無(wú)骨折愈合及關(guān)節(jié)面不平滑問(wèn)題。

(4)髕骨全切除

適用于不能復(fù)位，不能部分切除的嚴(yán)重粉碎性骨折。切除粉碎骨折塊時(shí)，應(yīng)盡量保護(hù)其骨膜及股四頭肌腱膜。切除后縫合撕裂的擴(kuò)張部及關(guān)節(jié)囊，使其恢復(fù)到正常松緊度。然后，將股四頭肌腱下拉與髕腱縫合。不能直接縫合者，可用股四頭肌腱翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)縫合。在股四頭肌腱上做“V”形切口，把切下的腱瓣下翻，修補(bǔ)切除髕骨后新形成的缺損。也可用股外側(cè)肌及股四頭肌腱的外側(cè)部的肌腱瓣向下翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)切除髕骨處的缺損。術(shù)后石膏托固定4周，練習(xí)膝伸屈活動(dòng)。3.術(shù)后：根據(jù)愈合情況，一般45天負(fù)重活動(dòng)。（五）脛骨平臺(tái)骨折脛骨平臺(tái)骨折又稱脛骨髁骨折。該部位主要由松質(zhì)骨組成，可因撞擊、膝內(nèi)外翻或旋轉(zhuǎn)致傷，造成腔骨裸劈裂或塌陷，骨折常累及關(guān)節(jié)面，可伴韌帶或半月板損傷。因?qū)訇P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求很高。1.臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)受直接暴力，如側(cè)面的撞擊或縱向的撞擊。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、畸形，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)也受限。2.診斷(1)癥狀：外傷后引起膝關(guān)節(jié)疼痛。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。不能站立、行走。(2)體征：髁部及側(cè)副韌帶壓痛。膝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)液穿刺檢查可抽得帶脂肪滴的血液。內(nèi)外翻畸形。關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。(3)輔助檢查：正確診斷與分類則需要進(jìn)行X線及CT檢查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。I型：?jiǎn)渭兠劰峭怊僚压钦?。Ⅱ型：脛骨外髁劈裂伴關(guān)節(jié)面塌陷骨折。Ⅲ型：?jiǎn)渭冎醒胄退莨钦邸V型：內(nèi)髁骨折，可單純劈裂，也可為粉碎或塌陷性骨折，常累及脛骨棘。Ⅴ型：雙髁骨折，脛骨內(nèi)、外髁同時(shí)劈裂，但其下部的干骺端與骨干仍保持連續(xù)性。VI型：脛骨髁骨折，同時(shí)伴干骺端與骨干分離。診斷時(shí)還必須明確是否伴有內(nèi)、外側(cè)副韌帶、前交叉韌帶或半月板損傷，因此有時(shí)還需依靠MRI或膝關(guān)節(jié)鏡檢查。3.治療原則脛骨裸骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)按關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求早期切開(kāi)復(fù)位、骨折內(nèi)固定，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)的力線和穩(wěn)定性，早期不負(fù)重關(guān)節(jié)功能鍛煉，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。注意韌帶或半月板損傷的治療：I型骨折單純的髁骨骨折若能手法整復(fù)，可用石膏固定，否則宜切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定。II型骨折若骨片塌陷超過(guò)8mm或不穩(wěn)定，應(yīng)做切開(kāi)復(fù)位，內(nèi)固定。骨折整復(fù)后如留有空隙，應(yīng)植骨。Ⅲ型骨折.如中央塌陷區(qū)下陷不超過(guò)10mm，外側(cè)皮質(zhì)仍完整，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可采用石膏、支具等固定。若下陷超過(guò)10mm，或有明顯外翻不穩(wěn)定，應(yīng)手術(shù)復(fù)位，骨折片下填塞植骨片，并用螺釘或接骨板固定。IV型骨折治療原則與前幾型相類似，往往是高能量損傷，常累及脛骨棘，伴有交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷，盡量在關(guān)節(jié)鏡輔助下一并修復(fù)。V型骨折往往是高能量損傷，軟組織損傷嚴(yán)重，骨折極不穩(wěn)定，應(yīng)切開(kāi)整復(fù)內(nèi)固定，并做植骨。內(nèi)髁亦應(yīng)固定，關(guān)節(jié)鏡下恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，注意保護(hù)軟組織。VI型骨折與V型骨折相似，常需手術(shù)整復(fù)，采用螺釘或接骨板固定。(六)脛腓骨雙骨折1.臨床表現(xiàn)與診斷(1)局部腫脹、疼痛，可致成角畸形、患肢短縮及異?；顒?dòng)，常伴有皮膚損傷。(2)X線可確定骨折的類型。此外，應(yīng)注意有無(wú)動(dòng)脈及腓總神經(jīng)損傷。2.治療(1)無(wú)移位骨折或青枝骨折：可用石膏托固定4～6周。(2)移位骨折：①穩(wěn)定性骨折：手法復(fù)位，石膏外固定。②不穩(wěn)定骨折：可行跟骨牽引、石膏外固定或加壓鋼板、髓內(nèi)針內(nèi)固定，也可采用外固定架。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)慎重，盡量減少軟組織剝離范圍。開(kāi)放性骨折應(yīng)盡早清創(chuàng)一期縫合創(chuàng)口，對(duì)于軟組織挫傷嚴(yán)重、傷口污染嚴(yán)重的患者，應(yīng)嚴(yán)格按開(kāi)放性骨折治療原則進(jìn)行處理。(七)踝部骨折1.臨床表現(xiàn)與診斷有外傷史，踝部腫脹、壓痛、功能障礙，X線片顯示骨折類型。2.治療(1)無(wú)移位骨折：小腿“U”形石膏固定3～4周。(2)閉合復(fù)位外固定：一般穩(wěn)定形骨折可行此法。復(fù)位時(shí)距骨要求完全復(fù)位，石膏前后托或“U”形石膏固定，一般持續(xù)固定牽引治療：對(duì)垂直壓縮骨折行趾骨牽引，維持3～4周。(3)手術(shù)治療：手術(shù)指征如下：①閉合復(fù)位不成功、不能達(dá)到功能復(fù)位要求。②骨折不穩(wěn)定，如損傷有距骨脫位，且前唇或后唇骨折塊大于1／4關(guān)節(jié)面者。③關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨片，應(yīng)取出小骨片。④開(kāi)放性骨折：清創(chuàng)后可同時(shí)做內(nèi)固定。⑤對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折而骨連接不良形成骨關(guān)節(jié)突出者，可行踝關(guān)節(jié)骨融合術(shù)。3.并發(fā)癥(1)骨折不愈合：造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，可手術(shù)治療。(2)畸形愈合：距骨有移位者，應(yīng)早行手術(shù)矯正骨折畸形。(3)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：可行保守治療，癥狀嚴(yán)重時(shí)，行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。(4)下肢腓骨骨性融合：一般功能影響不大，無(wú)須手術(shù)治療。(5)腓骨肌腱滑脫：行手術(shù)治療。(6)距骨不穩(wěn)：多由外踝韌帶損傷治療不當(dāng)引起，需重建外踝韌帶。(7)Sudeck骨萎縮：一般經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后癥狀緩解。(八)跟骨骨折1.診斷患者有足跟著地外傷史，足跟腫脹、壓痛，可通過(guò)X線正、側(cè)位片及軸位片來(lái)確定損傷類型。2.分類及治療(1)不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折①跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折：很少移位，一般不必處理。如骨折移位較大，可行跟骨結(jié)節(jié)牽引復(fù)位、石膏固定或手術(shù)復(fù)位苡克氏針固定，外用石膏固定4周。②跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折：亦稱“鳥(niǎo)嘴”形骨折。移位不多，可用小腿石膏固定。如骨折移位且有旋轉(zhuǎn)及嚴(yán)重傾斜應(yīng)手術(shù)復(fù)位。③跟骨前結(jié)節(jié)骨折：骨折移位少，短腿石膏固定4～6周即可。④載距突骨折：一般移位不多，用短石膏固定4～6周。⑤接近跟距關(guān)節(jié)的骨折：如骨折明顯移位，可行手法復(fù)位。如手法整復(fù)不滿意，可行牽引復(fù)位。(2)波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折①外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折：移位不明顯，可用石膏固定4～6周。如關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重，需切開(kāi)復(fù)位。②全部跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折：對(duì)年齡較大，骨折移位不多，可采用加壓包扎。對(duì)移位明顯者，．可行跟骨牽引，同時(shí)糾正跟骨側(cè)方移位。3.跟骨骨折的后遺癥(1)距下關(guān)節(jié)痛：可行跟距關(guān)節(jié)固定術(shù)或三關(guān)節(jié)融合術(shù)。(2)腓骨長(zhǎng)肌腱鞘炎：可行局部封閉，癥狀嚴(yán)重可切除骨刺。(3)跟骰關(guān)節(jié)炎：局部封閉，嚴(yán)重行三關(guān)節(jié)固定術(shù)。(4)神經(jīng)卡壓：應(yīng)手術(shù)松解。三、骨盆及髖臼骨折(一)骨盆骨折1.分類(1)穩(wěn)定型骨折①骨盆環(huán)前側(cè)恥骨支或坐骨支骨折。②撕脫骨折：髂前上棘、髂前下棘、坐骨結(jié)節(jié)處肌肉強(qiáng)力收縮，發(fā)生撕脫骨折。③髂骨翼裂隙骨折。(2)不穩(wěn)定型骨折①骶髂關(guān)節(jié)脫位。②骶髂關(guān)節(jié)韌帶損傷。③髂骨翼后部直線骨折。④骶孔直線骨折。(3)骶骨骨折有明確外傷史，局部腫脹、疼痛，可有皮下瘀斑，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性。骶髂關(guān)節(jié)脫位時(shí)，雙側(cè)髂后上棘不對(duì)稱。X線示骨盆骨折情況。此外，還需對(duì)骨折并發(fā)癥，如休克、直腸肛管損傷等做出診斷。2.治療骨盆骨折治療原則是首先救治危及生命的內(nèi)臟損傷及出血性休克等并發(fā)癥，其次才是骨盆骨折的治療。(1)骨盆骨折并發(fā)癥的治療①出血性休克：一般應(yīng)輸血治療，快速輸血一定數(shù)量后血壓仍不能維持者可先結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)繼續(xù)輸血。此時(shí)，仍不能穩(wěn)定血壓者，再找出血處止血。②膀胱破裂及尿道損傷：膀胱破裂應(yīng)手術(shù)治療。尿道部分撕裂可保留導(dǎo)尿管，然后定期擴(kuò)張尿道，可防止尿道狹窄。③神經(jīng)損傷：先保守治療，無(wú)效者可手術(shù)探查。④直腸肛管損傷：可給予徹底清創(chuàng)，縫合修補(bǔ)，局部引流，合理使用抗生素。⑤女性骨盆骨折合并生殖道損傷：應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)破裂陰道。(2)骨盆骨折本身的治療①對(duì)穩(wěn)定性骨折：一般不需整復(fù)，可臥床休息、止痛治療。②不穩(wěn)定骨折：可行手法復(fù)位或牽引復(fù)位，持續(xù)牽引外固定法。牽引重量要大，以占體重1／7～1／5為宜，牽引應(yīng)不少于8周。也可采用手術(shù)治療的方法。(二)髖臼骨折1.分類按骨折發(fā)生部位分類如下：(1)前柱骨折髂恥線中斷或錯(cuò)位，股骨頭中心脫位。(2)前壁骨折：髖臼前壁與前緣大塊骨折，包括關(guān)節(jié)軟骨向翮、同內(nèi)脫位。(3)后柱骨折：髂坐線中斷或錯(cuò)位，股骨頭中心脫位，可傷及坐骨神經(jīng)。(4)后壁骨折：臼后壁及后緣大塊骨折，有股骨頭脫位。(5)臼頂骨折：臼上頂部包括關(guān)節(jié)軟骨面在內(nèi)的大塊骨折。(6)臼內(nèi)壁橫骨折：系髖臼骨折中最多見(jiàn)的類型，為前后柱同時(shí)橫斷，股骨頭可發(fā)生中心脫位。(7)“T”形及“Y”形骨折。(8)粉碎性骨折：骨折塊至少3個(gè)以上，骨折塊突向盆腔骨頭中心脫位。脫位程度可分為三譬：I度為股骨頭向中心輕微脫位。Ⅱ度為股骨頭突入骨盆內(nèi)壁。。盤(pán)’度股骨頭大部或全部突入骨盆壁之內(nèi)。2.診斷明確外傷史，髖部腫脹疼痛，主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)受限。X線檢查可確定骨折類型，CT掃描更準(zhǔn)確。3.治療(1)無(wú)移位骨折及除臼頂骨折以外的I度脫位各型骨折可行牽引治療，一般牽引3個(gè)月。(2)Ⅱ度及Ⅲ度脫位的前柱、后柱及橫骨折，應(yīng)先盡早牽引，再根據(jù)X線顯示骨折類型不同，選擇手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)在傷后4-7天內(nèi)進(jìn)行。關(guān)節(jié)脫位肩鎖關(guān)節(jié)脫位肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍一般在10°?20°之間，主要參與肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。肩鎖關(guān)節(jié)脫位在肩部損傷中占4%?6%左右，復(fù)位后制動(dòng)較為困難。診斷(1)外傷史。(2)局部腫脹、壓痛，外展及上舉時(shí)均困難，肩關(guān)節(jié)處有松動(dòng)感。(3)X線片可明確移位情況。有時(shí)為明確診斷，需同時(shí)向下?tīng)恳齼缮现碾p肩片進(jìn)行對(duì)比。2.治療(1)非手術(shù)療法視患者具體情況用懸吊、墊圈包扎、8字繃帶、膠布或肩胸石膏等方式治療。(2)手術(shù)療法全脫位及有特殊要求者可試行開(kāi)放復(fù)位加關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)；對(duì)關(guān)節(jié)囊及韌帶無(wú)法修復(fù)者，或修復(fù)后不穩(wěn)定者，考慮開(kāi)放復(fù)位修補(bǔ)術(shù)及內(nèi)固定；對(duì)于關(guān)節(jié)面破損欠完整導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者，可行肩鎖關(guān)節(jié)成形術(shù)。二、肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位在全身大關(guān)節(jié)脫位中約占38%?40%，多發(fā)生在青壯年，男多于女。其中青年95%以上為前脫位，其次為后脫位，而上脫位及下脫位則十分罕見(jiàn)。1.診斷(1)由于肩部解剖結(jié)構(gòu)特殊，活動(dòng)量大，易致?lián)p傷，造成肩關(guān)節(jié)向前或向后脫位，其中大多數(shù)為前脫位。脫位后除肩部疼痛、腫脹、功能障礙外，還有以下體征：①患肢輕度外展，以健手托患側(cè)前臂，頭和軀干向患側(cè)傾斜。②肱骨頭脫離肩胛骨的關(guān)節(jié)盂，造成三角肌塌陷，肩峰突出呈方肩畸形?？稍阪i骨下、喙突下或腋窩部觸及脫位的肱骨頭。③杜加斯（Dugas)征陽(yáng)性，患肘緊貼胸壁時(shí)手掌不能搭到健側(cè)肩部，或手掌搭于健側(cè)肩部時(shí)，肘部不能貼近胸壁。(2)少數(shù)患者可出現(xiàn)并發(fā)癥癥狀，包括腋神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)減退，或可出現(xiàn)臂叢神經(jīng)、血管的壓迫癥狀。(3)肩關(guān)節(jié)前脫位診斷并不困難，除了典型的臨床表現(xiàn)外，肩關(guān)節(jié)正位或軸心位X線片，可證實(shí)脫位，并確定有無(wú)伴發(fā)骨折。2.治療(1)急性、新鮮的肩關(guān)節(jié)脫位可在血腫內(nèi)麻醉下復(fù)位。復(fù)位方法包括Hippocrates法、Kocher法或肱骨頭牽拉提托法等。不論何種方法，復(fù)位成功后，宜將肩關(guān)節(jié)固定于內(nèi)收、內(nèi)旋、屈肘90°位3周。(2)陳舊性脫位如脫位時(shí)間在1?2個(gè)月的年輕患者，實(shí)施復(fù)位前可充分地被動(dòng)鍛煉肩關(guān)節(jié)，或理療以利瘢痕組織的軟化，隨后在麻醉下，試行閉合復(fù)位。如閉合復(fù)位失敗，可切開(kāi)復(fù)位。如關(guān)節(jié)軟骨區(qū)已壞死或剝脫，可考慮施行肩關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)年齡較大的患者可考慮施行肱骨頭切除成形術(shù)。3.康復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位后康復(fù)治療，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后3周之內(nèi)，固定，以利關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的恢復(fù)。3周后應(yīng)做主、被動(dòng)活動(dòng)，逐步增大關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，還可進(jìn)行理療、體療，以幫助關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。三、肘關(guān)節(jié)脫位1.概述肘關(guān)節(jié)脫位常見(jiàn)，由于解剖結(jié)構(gòu)特殊，易發(fā)生后脫位，前脫位少見(jiàn)，可同時(shí)伴有向外側(cè)或內(nèi)側(cè)移位。2.診斷(1)肘關(guān)節(jié)脫位后局部疼痛、腫脹，功能障礙明顯。特殊性體征包括肘后三角關(guān)系失常、肘窩前方可觸及肱骨下端、肘后方空虛感、前臂彈性固定等，對(duì)肘關(guān)節(jié)脫位有特殊診斷價(jià)值。(2)需拍肘部正側(cè)位X線片，以了解是否合并骨折。3.治療(1)新鮮肘關(guān)節(jié)脫位可在血腫內(nèi)麻醉下閉合整復(fù)。后脫位應(yīng)在肘伸直位牽引下先糾正側(cè)方移位，然后在牽引過(guò)程中屈肘，即可獲得復(fù)位。功能位固定3周后做主動(dòng)鍛煉。(2)陳舊性肘脫位，手法復(fù)位很難獲得成功，后期切開(kāi)復(fù)位效果也差，因此，有人主張采用“假性復(fù)位”，即在麻醉下手法屈曲肘關(guān)節(jié)小于90°，隨后進(jìn)行理療與功能鍛煉。應(yīng)注意避免尺神經(jīng)牽拉傷。手法目的不在于關(guān)節(jié)復(fù)位，而是使