帶狀皰疹診療規(guī)范

帶狀皰疹診療規(guī)范一、概述帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）再激活引起的感染性皮膚病，以皮膚損害和神經病理性疼痛為主要表現(xiàn)。VZV再活化的危險因素包括：高齡、創(chuàng)傷、全身性疾病（如糖尿病、腎病、發(fā)熱、高血壓等）、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、惡性腫瘤等導致的免疫抑制等。臨床表現(xiàn)（一）典型臨床表現(xiàn)1.前驅癥狀：可有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或神經痛，觸之有明顯的痛覺敏感，也可無前驅癥狀。2.皮損特點：典型皮損表現(xiàn)為沿皮節(jié)單側分布的成簇性水皰伴疼痛，研究顯示好發(fā)部位為肋間神經（53%）、頸神經（20%）、三叉神經（15%）及腰骶部神經（11%）相應的皮節(jié)。皮損沿某一周圍神經區(qū)域呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側，一般不超過正中線。病程一般2-3周，老年人為3-4周。水皰干涸、結痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。3.自覺癥狀：疼痛為帶狀皰疹的主要癥狀，又稱為皰疹相關性疼痛（ZAP）。部分患者會出現(xiàn)帶狀皰疹后神經痛（PHN）：即出現(xiàn)皮疹后持續(xù)超過90d的疼痛。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。除疼痛外，部分患者還會出現(xiàn)瘙癢。重度瘙癢會因患者不斷搔抓繼發(fā)皮膚苔蘚樣變。（二）特殊臨床類型1.眼帶狀皰疹：多見于老年人，表現(xiàn)為單側眼瞼腫脹，也可表現(xiàn)為雙側；結膜充血，疼痛常較為劇烈，常伴同側頭部疼痛，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎。2.耳帶狀皰疹：系病毒侵犯面神經及聽神經所致，表現(xiàn)為外耳道皰疹及外耳道疼痛。3.頓挫型帶狀皰疹：僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰。4.無疹型帶狀皰疹：僅有皮區(qū)疼痛而無皮疹。5.復發(fā)型帶狀皰疹：指非首次發(fā)生的帶狀皰疹，其在免疫正常人群中較為罕見，在免疫受抑者中復發(fā)率更高。6.中樞神經系統(tǒng)帶狀皰疹：侵犯大腦實質和腦膜時，發(fā)生病毒性腦炎和腦膜炎。7.內臟帶狀皰疹：侵犯內臟神經纖維時，引起急性胃腸炎、膀胱炎，表現(xiàn)為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等。8.泛發(fā)型帶狀皰疹：指同時累及2個及以上神經節(jié)，對側或同側多個皮節(jié)產生皮損。9.播散型帶狀皰疹：惡性腫瘤或免疫功能極度低下者，病毒經血液播散，導致除受累皮節(jié)外全身皮膚出現(xiàn)廣泛性水痘樣疹，常伴高熱等全身中毒癥狀。三、輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血生化、感染四項、心電圖、胸片或肺部CT或核磁、彩超，必要時完善腫瘤標記物等檢查進一步排查腫瘤。必要時查肌鈣蛋白、腦鈉肽等與心臟疾患鑒別。出現(xiàn)并發(fā)癥后可能需要進一步相關檢查，如神經系統(tǒng)檢查、血培養(yǎng)、眼科檢查、血糖監(jiān)測等。四、診斷及鑒別診斷（一）診斷根據帶狀皰疹的典型臨床表現(xiàn)即可診斷。（二）鑒別診斷發(fā)生在頭面部的帶狀皰疹需要鑒別如偏頭痛、青光眼、中風等疾??；發(fā)生在胸部的帶狀皰疹容易誤診為心絞痛、肋間神經痛、胸膜炎等；發(fā)生在腹部的帶狀皰疹容易誤診為膽結石、膽囊炎、闌尾炎、胃穿孔等。鑒別有困難者可進行必要的影像學檢查，如B超、CT、核磁共振成像等以排除其他可能的疾病。五、治療帶狀皰疹的治療目標包括促進皮損消退，緩解疼痛，改善患者生活質量。及時進行針對性抗病毒治療有助于皮損及時愈合，且可能縮短ZAP持續(xù)時間。（一）系統(tǒng)藥物治療1.抗病毒藥物：是臨床治療帶狀皰疹的常用藥物。目前批準使用的系統(tǒng)抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。（1）阿昔洛韋：口服阿昔洛韋主要用于免疫功能正?；颊?；靜脈注射主要用于有并發(fā)癥風險或病情較復雜的患者。對本藥過敏者禁用，腎功能不全及高齡患者需慎用，必要時減量或延長給藥時間，孕婦用藥需權衡利弊。（2）伐昔洛韋：為阿昔洛韋的前體藥物，口服吸收快，生物利用度是阿昔洛韋的3-5倍。本藥主要用于免疫功能正?；颊?，免疫缺陷者輕癥病例也可應用。對本藥和阿昔洛韋過敏者、2歲以下兒童禁用；腎功能不全者、妊娠<20周的孕婦和哺乳期婦女慎用。（3）泛昔洛韋：本品主要用于免疫功能正?；颊撸瑢Ρ酒芳皣娢袈屙f過敏者和哺乳期患者禁用，孕婦、腎功能不全者應慎用。（4）溴夫定：溴夫定的抗病毒作用具有高度的選擇性。本品主要用于免疫功能正常的成年急性帶狀皰疹患者的早期治療。對本品過敏者、免疫功能缺陷患者、孕婦及哺乳期婦女禁用；肝病活動期慎用。本藥禁與氟尿嘧啶類藥物同服。（5）膦甲酸鈉：靜脈滴注膦甲酸鈉僅被推薦用于對阿昔洛韋耐藥的免疫功能損害患者，當有肝腎功能不全時應適當調整劑量。2.營養(yǎng)神經治療：維生素B1、腺苷鈷胺、甲鈷胺。3.鎮(zhèn)痛治療：疼痛常貫穿帶狀皰疹疾病的全過程，建議對不同程度的疼痛選用不同的鎮(zhèn)痛藥物。輕中度疼痛可選用對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多；中重度疼痛可使用治療神經病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林，三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林。4.糖皮質激素療法：目前關于是否系統(tǒng)應用糖皮質激素治療帶狀皰疹及PHN仍存在爭議。既往觀點認為在帶狀皰疹急性發(fā)作3d內系統(tǒng)應用糖皮質激素可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續(xù)時間和皮損愈合時間，但目前最新的歐洲及德國指南均未推薦系統(tǒng)應用糖皮質激素治療。5.特殊人群的治療：（1）腎功能不全：腎功能不全或持續(xù)下降者，初始給藥前應檢測血肌酐水平并根據肌酐值調整劑量及給藥間隔，使用溴夫定則無需檢測血肌酐水平。（2）VZV所致的腦膜炎/腦炎：美國感染病學會指南推薦阿昔洛韋治療本病，輕中度病例靜脈滴注10mg/kg，8h/次，連續(xù)治療10-14d，而嚴重病例應持續(xù)治療14-21d。（3）免疫功能低下患者：主要包括HIV/AIDS、惡性腫瘤、器官移植、干細胞移植患者和長期接受免疫抑制劑治療患者等，無論是局限型還是播散型帶狀皰疹，均推薦靜脈滴注阿昔洛韋8-10mg/kg，8h/次，療程7-10d，根據病情需要可延長至10-14d。（4）兒童：帶狀皰疹發(fā)病率較成年人低，且病情較成人輕，可口服阿昔洛韋20mg/kg每日4次；或慎重給予泛昔洛韋口服，體重＜40kg者12.5mg/kg每8h/次，體重≥40kg者250~500mg每8h/次。重癥患者可靜脈滴注阿昔洛韋≤500mg/m2或≤15mg/kg每8h/次。（5）妊娠、哺乳期：妊娠晚期患者可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋，嚴重者靜脈滴注阿昔洛韋，但妊娠20周前應慎用。哺乳期口服阿昔洛韋未見乳兒異常，但口服泛昔洛韋需停止哺乳