醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療風險管理工作方案(完整版)

二、醫(yī)療風險管理組織體系 二、醫(yī)療風險管理制度 四、醫(yī)療風險管理內(nèi)容 2、高風險監(jiān)測內(nèi)容 3、醫(yī)療風險信息收集內(nèi)容 五、醫(yī)療風險管理過程 3、醫(yī)療風險分析評估 4、醫(yī)療風險干預(yù)處理 5、醫(yī)療風險發(fā)生處理流程 醫(yī)療風險指醫(yī)療過程中的不確定性因素存在造成損害的可能性，或者是已經(jīng)直接或者間接造成了損害。醫(yī)療風險后勤保障人員等各類人員）針對醫(yī)療風險進行指揮、控制的協(xié)調(diào)活動。為最大限度規(guī)避和控制醫(yī)療損害，有效做好醫(yī)療風險管理，根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療風險管理標準、規(guī)范，特醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，患者同意后方可實施。二、醫(yī)療風險管理組織體系與安全管理委員會和科室質(zhì)量與安全管理小組進行管理。各質(zhì)量與安全管理委員會每半年進行醫(yī)療風險管理的全面討論，科室質(zhì)控小組至少每季度組織一次醫(yī)療風險管理自查和召開一次聯(lián)席會議,討論、分析各運行環(huán)節(jié)中的醫(yī)療風險信息，制定控制措施，并負責監(jiān)督管理。二、醫(yī)療風險管理制度（一）院長是全院醫(yī)療風險管理工作的第一責任者，分管院長承擔分管部門的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。（二）醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。（三）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科級質(zhì)量與安全管理小組負責醫(yī)療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風險現(xiàn)狀按照調(diào)查、選題、設(shè)立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續(xù)改進措施八大步驟開（四）院科兩級各質(zhì)量與安全管理組織認真開展醫(yī)療風醫(yī)院或科室的醫(yī)療風險隱患案例、發(fā)生的醫(yī)療不良事件，同時對潛在的風險及風險因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果方面進行討論、分析，并記錄在案。（五）科級質(zhì)量與安全管理小組每月進行現(xiàn)有的診療指南、操作規(guī)范、工作制度的學(xué)習，加強科室培訓(xùn)，避免可預(yù)（六）科級質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風險因素，應(yīng)即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報質(zhì)量管理部或相關(guān)職能部門。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施進行通報或上報行政管理部門。（七）院長每半年對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，質(zhì)控部會同醫(yī)務(wù)處及其它各職能科室每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動記錄進行檢查，采取查看材料與現(xiàn)實際性及便捷性并進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進行醫(yī)療風險管理工作，及時將有關(guān)情況上報醫(yī)院。上報分管院長，召開醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療風險管理重點并制定年度工作方案。四、醫(yī)療風險管理內(nèi)容醫(yī)療風險管理基本內(nèi)容包括：基于患者安全目標的風險管理、患者就醫(yī)流程風險管理、醫(yī)療資質(zhì)風險管理、醫(yī)療技術(shù)風險管理、感染控制風險管理、藥物應(yīng)用風險管理、手術(shù)和侵入性操作風險管理、麻醉和鎮(zhèn)靜風險管理、疼痛風險管理、血液和血液成分風險管理、約束隔離風險管理、不良事醫(yī)療裝備風險管理、醫(yī)療信息風險管理、后勤保障風險管理2、高風險監(jiān)測內(nèi)容（1）住院和急診留觀患者高風險監(jiān)測內(nèi)容對于所有住院和急診留觀患者應(yīng)進行患者醫(yī)療風險評估、標記和干預(yù)措施，評估內(nèi)容包括患者的重名風險、過敏風險、傳染風險、供血風險、疼痛風險、血栓風險、跌倒墜床風險、發(fā)生褥瘡風險、交流障礙風險和營養(yǎng)不良風險。（2）手術(shù)患者高風險監(jiān)測內(nèi)容所有需要進行手術(shù)或者比照手術(shù)管理的高風險操作的患者在手術(shù)之前應(yīng)當進行手術(shù)風險評估和干預(yù)措施，評估內(nèi)病或感染性疾病等醫(yī)療管理風險評估，患者為社會問題人群、患者為家庭經(jīng)濟唯一支柱、醫(yī)療過程中患方已經(jīng)出現(xiàn)不滿情緒等社會心理風險評估和高血糖、預(yù)計手術(shù)時間>3小時、手術(shù)有異物植入等手術(shù)部位感染風險評估等。3、醫(yī)療風險信息收集內(nèi)容（1）不良事件數(shù)據(jù)收集各職能科室定期（原則上每月要求一次）匯總本部門收集到的不良事件，進行統(tǒng)計分析，并實行質(zhì)量管理科歸口管理，建立不良事件數(shù)據(jù)庫。（2）投訴糾紛數(shù)據(jù)收集投訴數(shù)據(jù)來源包括來電、來信、來訪及上級轉(zhuǎn)辦等，統(tǒng)一由投訴管理科進行受理登記，各職能科室負責承辦本業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的投訴、糾紛，并建立登記。（3）風險管理數(shù)據(jù)收集管路滑脫、非計劃再次手術(shù)、住院超30天、手術(shù)并發(fā)癥、新技術(shù)新項目，職能科室收攏、匯總相關(guān)信息數(shù)據(jù)。五、醫(yī)療風險管理過程醫(yī)療風險預(yù)警是指對醫(yī)療活動中可能出現(xiàn)的各種不安全事件或者醫(yī)療風險進行監(jiān)測、匯總、分析、預(yù)報，并提出相應(yīng)的防范措施。預(yù)警應(yīng)建立明確的預(yù)警報告內(nèi)容和流程，并盡快將醫(yī)療風險信息向全院或重點科室、重點部門通告，醫(yī)療風險識別是發(fā)現(xiàn)、認可并記錄醫(yī)療風險的過程，主要根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全信息，結(jié)合醫(yī)院臨床和管理工作流程，分析、識別醫(yī)療服務(wù)過程中的風險事件。醫(yī)療風險信息來源包括：上報的醫(yī)療（安全）不良事件；科室醫(yī)療糾紛預(yù)警；各部門常規(guī)醫(yī)療質(zhì)量檢查；各級各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映；衛(wèi)生行政部門和上級領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)監(jiān)督檢查或通報；3、醫(yī)療風險分析評估對已經(jīng)識別的醫(yī)療風險，應(yīng)進行分析評估，考慮導(dǎo)致醫(yī)療風險的原因和醫(yī)療風險源、醫(yī)療風險后果及其發(fā)生的可能性，確認風險的性質(zhì)，并獲得有關(guān)數(shù)據(jù)，為選擇處理方法，進行正確的風險管理決策提供依據(jù)。分析評估應(yīng)包括醫(yī)院醫(yī)療管理、醫(yī)務(wù)人員能力和素養(yǎng)、患者病情變化、醫(yī)患溝通、環(huán)境影響因素等。4、醫(yī)療風險干預(yù)處理醫(yī)療風險干預(yù)處理是針對經(jīng)過醫(yī)療風險識別、風險評估之后的風險問題采取的措施。風險干預(yù)處理是風險管理的核心內(nèi)容，主要包括:（1）風險預(yù)防即采取積極預(yù)防措施預(yù)防風險事件的發(fā)（2）風險承擔是指將風險損失的承擔責任保留在醫(yī)院內(nèi)部，由醫(yī)院自身承擔風險。主要指那些風險預(yù)計額在醫(yī)院支付能力內(nèi)，且無法用回避風險、減少風險、轉(zhuǎn)移風險等策略應(yīng)對時，才采用這種對策。（3）風險轉(zhuǎn)移將風險責任轉(zhuǎn)給保險公司等其他機構(gòu)，是最常見的風險處理方式。（4）風險回避，即停止提供可能產(chǎn)生某種風險的醫(yī)療（5）風險取消。有些醫(yī)療服務(wù)項目，如果風險發(fā)生率太高，或是購買保險的費用過高，對醫(yī)院影響大，可考慮取（6）風險處理中的法律事項準備。對臨床高風險診療項目相關(guān)醫(yī)療文書的書寫進行監(jiān)控，尤其是知情同意告知等（7）風險教育。通過開展針對醫(yī)療安全事件、醫(yī)患溝通、醫(yī)療糾紛、法律法規(guī)等的教育學(xué)習，增強職工的風險意5、醫(yī)療風險發(fā)生處理流程（1）根據(jù)醫(yī)療風險信息來源不同，主管職能部門采取相應(yīng)的形式調(diào)查確認發(fā)生的事實，并指導(dǎo)風險發(fā)生