《外科學(xué)》教案：急性化膿性腹膜炎

《外科學(xué)》教案：急性化膿性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎。［重點(diǎn)與難點(diǎn)］病因１．繼發(fā)性腹膜炎是最常見的腹膜炎。腹腔內(nèi)器官穿孔，損傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂，是急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎最常見的原因。引起腹膜炎的細(xì)菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，以大腸桿菌最為多見；其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般都是混合性感染，故毒性劇烈。２．原發(fā)性腹膜炎又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶。病原菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑一般為：①血行播散；②上行性感染；③直接擴(kuò)散；④透壁性感染。病理生理臨床表現(xiàn)１．腹痛是最主要的臨床表現(xiàn)。疼痛一般都很劇烈，呈持續(xù)性，深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動身體時(shí)疼痛加劇。２．惡心、嘔吐３．體溫、脈搏開始正常，以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。年老體弱的病人體溫可不升高。脈搏多加快；如脈搏快體溫反而下降，這是病情惡化的征象之一。４．感染中毒癥狀病人可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。病情進(jìn)一步發(fā)展，則可出現(xiàn)重度缺水、代謝性酸中毒及休克征象。５．腹部體征明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標(biāo)志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹部叩診時(shí)胃腸脹氣呈鼓音。胃十二指腸穿孔時(shí)肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液較多時(shí)可叩出移動性濁音。聽診時(shí)腸鳴音減弱，腸麻痹時(shí)腸鳴音消失。輔助檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平面的腸麻痹征象。胃腸穿孔時(shí)多數(shù)可見膈下游離氣體。Ｂ超指導(dǎo)下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，可幫助診斷。ＣＴ檢查對腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變的診斷幫助較大，對評估腹腔內(nèi)滲液量也有一定幫助。如直腸指檢發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿，觸痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。診斷根據(jù)病史及典型體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，腹部Ｘ線檢查、Ｂ超檢查和CT檢查等，腹膜炎的診斷一般比較容易。治療分為非手術(shù)和手術(shù)治療兩種方法。非手術(shù)治療體位：一般取半臥位。休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約200的體位。禁食、胃腸減壓：胃腸道穿孔的病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓。糾正水電解質(zhì)紊亂。應(yīng)用抗生素。補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持：在輸入葡萄糖供給一部分熱量同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充清蛋白、氨基酸、支鏈氨基酸、脂肪乳劑等。長期不能進(jìn)食的病人應(yīng)及早考慮用腸外高營養(yǎng)；手術(shù)時(shí)已作空腸造口的病人，可用腸內(nèi)高營養(yǎng)法。鎮(zhèn)定、止痛、吸氧：診斷不清或要進(jìn)行觀察時(shí)，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。２．手術(shù)治療繼發(fā)性腹膜炎絕大多數(shù)需要手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)上述非手術(shù)治療６～８小時(shí)后（一般不超過１２小時(shí)），腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者；②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道或膽囊壞死穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎；③腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；④腹膜炎病因不明，無局限趨勢。手術(shù)治療的原則是：積極處理原發(fā)病，去除腹膜炎的病因；徹底清理腹腔，吸凈腹腔內(nèi)的膿液及液體，清除食物殘?jiān)?、糞便、異物等；建立通暢的引流，將腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，以防止發(fā)生腹腔膿腫。腹腔膿腫腹腔膿腫可分為膈下膿腫、盆腔膿腫、腸間隙膿腫，一般均繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術(shù)。膈下膿腫［重點(diǎn)與難點(diǎn)］臨床表現(xiàn)①全身癥狀：發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。②局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)性鈍痛，深呼吸時(shí)加重。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水、咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高。診斷急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應(yīng)想到本病，并作進(jìn)一步檢查。Ｘ線透視可見患側(cè)膈肌升高，呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊、積液。Ｂ超檢查或ＣＴ檢查時(shí)膈下膿腫的診斷及鑒別診斷幫助較大。治療１．經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)適應(yīng)證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。２．切開引流術(shù)應(yīng)根據(jù)膿腫所在的位置來選擇適當(dāng)?shù)那锌?。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行Ｂ超或ＣＴ檢查來確定膿腫的位置。膈下膿腫的常用手術(shù)途徑有二種。（１）經(jīng)前腹壁肋緣下切口適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。（２）經(jīng)后腰部切口適用于肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。盆腔膿腫［重點(diǎn)與難點(diǎn)］臨床表現(xiàn)急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫下降后又升高、典型的直腸或膀胱刺激癥狀，如里急后重、大便頻而量少、有粘液便、尿頻、排尿困難等，應(yīng)考慮到本病的可能。腹部檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，在直腸前壁觸及直腸腔內(nèi)膨出，有觸痛，有時(shí)有波動感。已婚婦女作后穹隆穿刺抽出膿液有助于診斷。腹部Ｂ超及ＣＴ檢查可以診斷有無膿腫及大小、位置等。治療盆腔膿腫較小或未形成時(shí)，可應(yīng)用抗生素，輔以熱水坐浴，溫?zé)崴嗄c及物理透熱等療法。膿腫較大者，需行膿腫切開引流。腸間膿腫腸間膿腫是指膿液被包圍在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫。如膿腫周圍廣泛粘連，可以發(fā)生不同程度的粘連性腸梗阻。病人出現(xiàn)化膿性感染的癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊。Ｘ線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腸壁間距增寬及局部腸袢積氣。Ｂ超、ＣＴ檢查可探到較大的膿腫。應(yīng)用抗生素、物理透熱及全身支持治療。如非手術(shù)治療無效或發(fā)生腸梗阻時(shí)，考慮剖腹探查并行引流術(shù)。［習(xí)題］多選題引起麻痹性腸梗阻的常見原因是：Ａ．蛔蟲團(tuán)Ｂ．粘連帶Ｃ．彌漫性腹膜炎Ｄ．腸套疊Ｅ．早期嵌頓疝患者女性，３６歲，胃穿孔術(shù)后６天，高燒，呈弛張熱，下腹墜脹，大便次數(shù)增多，尿頻。查體：下腹軟，深壓痛，未及包塊，最可能的考慮是：Ａ．急性菌痢Ｂ．盆腔膿腫Ｃ．腸間隙膿腫Ｄ．急性膀胱炎Ｅ．急性附件炎臨床上最常見的腹腔膿腫為：Ａ．右膈下膿腫Ｂ．左膈下膿腫Ｃ．盆腔膿腫Ｄ．闌尾周圍膿腫Ｅ．腸間隙膿腫腹腔穿刺抽出凝固的血液提示：Ａ．腹膜后血腫Ｂ．出血性胰腺炎Ｃ．肝、脾破裂Ｄ．腹腔內(nèi)積血Ｅ．抽出為血管內(nèi)血液急性腹膜炎伴有休克患者宜采用的體位是：Ａ．頭低腳高位Ｂ．頭抬高２０～３０0，腳抬高１５～２０0Ｃ．半臥位Ｄ．平臥位Ｅ．側(cè)臥位下列哪種情況應(yīng)立即采取手術(shù)治療？ Ａ．盆腔感染所致腹膜炎Ｂ．膿毒癥所致腹膜炎Ｃ．急性膽囊炎致局限性腹膜炎Ｄ．闌尾穿孔所致闌尾周圍膿腫形成Ｅ．急性腹膜炎無局限趨勢而病因不明者有關(guān)急性化膿性腹膜炎，哪一項(xiàng)正確？Ａ．最常見的病原菌是金黃色葡萄球菌Ｂ．原發(fā)性腹膜炎多見Ｃ．繼發(fā)性腹膜炎以肝脾破裂多見Ｄ．闌尾穿孔所致的腹膜炎多是局限性的Ｅ．診斷空腔臟器穿孔引起的腹膜炎，膈下游離氣體是不可缺少的依據(jù)有關(guān)原發(fā)性腹膜炎，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？Ａ．腹腔內(nèi)找不到原發(fā)病灶Ｂ．致病菌多為溶血性鏈球菌Ｃ．膿汁稀黃無臭味Ｄ．可以發(fā)生任何年齡Ｅ．一般均需手術(shù)治療判斷胃腸道破裂最有價(jià)值的發(fā)現(xiàn)是：Ａ．腹膜刺激癥Ｂ．心率增快Ｃ．嘔血Ｄ．有氣腹Ｅ．腹脹急性腹膜炎發(fā)生嚴(yán)重休克的主要因素是：Ａ．水和電解質(zhì)紊亂Ｂ．急性呼吸衰竭Ｃ．血容量減少和吸收大量毒素Ｄ．中毒性心肌炎Ｅ．血漿蛋白降低和貧血對膈下膿腫的定位與診斷，宜首先采用下列何種檢查方法？Ａ．Ｂ超Ｂ．Ｘ線透視Ｃ．腹部Ｘ線攝片Ｄ．ＣＴＥ．同位素掃描急性化膿性腹膜炎最常見的原因是：Ａ．胃十二指腸潰瘍穿孔Ｂ．急性膽囊炎穿孔Ｃ．絞窄性腸梗阻Ｄ．肝、脾破裂Ｅ．化膿性膽管炎急性化膿性腹膜炎最主要的癥狀是：Ａ．腹痛Ｂ．腹脹Ｃ．惡心、嘔吐Ｄ．發(fā)熱Ｅ．壓痛和反跳痛急性化膿性腹膜炎首選的檢查為：Ａ．腹腔穿刺Ｂ．腹部Ｘ線透視或攝片Ｃ．Ｂ超Ｄ．腹腔灌洗術(shù)Ｅ．ＣＴ腹膜刺激征是指：Ａ．腹痛、腹脹、發(fā)熱Ｂ．腹痛、壓痛、腹肌緊張Ｃ．惡心、嘔吐、腹瀉Ｄ．壓痛、反跳痛、腹肌緊張Ｅ．腹脹、壓痛、反跳痛判斷急性化膿性腹膜炎病情發(fā)展的一項(xiàng)重要標(biāo)志是：Ａ．腹式呼吸減弱或消失Ｂ．腹肌緊張程度加劇Ｃ．肝濁音界縮小或消失Ｄ．腹脹加重Ｅ．白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高膈下膿腫手術(shù)引流最常用的途徑為：Ａ．經(jīng)前肋緣下部Ｂ．經(jīng)后腰部Ｃ．經(jīng)側(cè)胸部Ｄ．經(jīng)前胸部Ｅ．經(jīng)上腹部腹膜炎的治療最重要的是：Ａ．禁食、胃腸減壓Ｂ．抗生素的應(yīng)用Ｃ．清理腹腔、吸盡腹腔膿液Ｄ．有效的腹腔引流Ｅ．腹膜炎的病灶處理腹膜炎的主要體征是：Ａ．腹式呼吸受限Ｂ．腹脹Ｃ．壓痛和反跳痛Ｄ．肌緊張Ｅ．腸鳴音減弱原發(fā)性腹膜炎指：Ａ．腹內(nèi)臟器炎癥所致的腹膜炎Ｂ．由腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷引起的炎癥Ｃ．腹腔內(nèi)無明顯的原發(fā)病灶的腹膜炎Ｄ．腹腔手術(shù)污染引起的腹膜炎Ｅ．腹腔內(nèi)出血所致的腹膜炎診斷盆腔膿腫最可靠的依據(jù)是：Ａ．直腸刺激征Ｂ．直腸前壁穿刺有膿Ｃ．膀胱刺激征Ｄ．全身中毒癥狀