《外科學》教案：顱內和椎管內血管性疾病

《外科學》教案：顱內和椎管內血管性疾病自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床上分外傷性和自發(fā)性兩大類，前者為顱腦外傷引起，后者由某種疾病繼發(fā)。它并非一種疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn)。病因①顱內動脈瘤和動靜脈畸形破裂，約70％。②高血壓，動脈硬化引起動脈破裂。③血液病，如白血病、血友病、惡性貧血。④顱內腫瘤。⑤血管性過敏反應。⑥其他：腦膜炎、抗凝治療并發(fā)癥、腦血管閉塞疾病、妊娠、脊髓病變等。［重點與難點］●臨床表現(xiàn)①出血癥狀突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐。②半數(shù)以上有不同程度意識障礙。③腦膜刺激征頸項強直，克(Kernig's)氏征陽性。④神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)癲癇發(fā)作，一側動眼神經(jīng)麻痹，偏癱，失語，偏盲等。●診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)典型者診斷并不困難，不典型者可行腰穿腦脊液檢查證實。檢查首選CT，病因不明或腦血管病變應常規(guī)作腦血管造影或ＤＳＡ，磁共振血管造影（ＭＲＡ）可為腦血管病變診斷的篩選手段。治療①一般治療：臥床休息、止血、止痛、鎮(zhèn)靜等。②病因治療：顱內動脈瘤夾閉、腦動脈畸形切除等。顱內動脈瘤病因不清，有動脈壁先天缺陷和后天退變兩種學說。

病理和分類瘤頂部出血占98%。按位置分：①頸內動脈系統(tǒng)動脈瘤，占90%；②椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤。按直徑大小分：小于0.5cm屬小型，0.6~1.5cm為一般型，1.6~2.5cm屬大型，大于2.5cm為巨大型。［重點與難點］●臨床表現(xiàn)出血癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)，劇烈頭痛，頸項強直，克氏征陽性等。局灶癥狀于動脈瘤的位置、大小有關。動眼神經(jīng)麻痹常見于頸內動脈－后交通動脈瘤?！馠unt五級分類法用于動脈瘤出血后病情判斷、治療方法選擇和療效評價。診斷腦血管造影是確診顱內動脈瘤必須的檢查方法。治療手術治療。顱內和椎管內動靜脈畸形一、顱內動靜脈畸形臨床表現(xiàn)①出血的癥狀頭痛、嘔吐、意識障礙等。②癲癇；③頭痛史；④神經(jīng)功能缺損。

診斷頭部ＣＴ；頭部ＭＲＩ；確診手段是腦血管造影。治療手術切除；ｒ－刀治療；血管介入治療。二、脊髓血管畸形少見，有脊髓受壓和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)，病情發(fā)展緩慢。ＭＲＩ檢查有一定價值，確診需脊髓血管造影。治療以手術為主，亦可介入治療。腦底異常血管網(wǎng)癥又稱煙霧病(moyamoyadisease)病因病理腦底動脈環(huán)主干狹窄和閉塞，代償形成豐富的顱底側支循環(huán)呈現(xiàn)異常網(wǎng)狀血管。臨床表現(xiàn)①腦缺血：②腦出血：診斷腦血管造影可確診，特點是顱底頸內動脈段狹窄和閉塞，基底節(jié)部異常血管網(wǎng)，呈煙霧狀。治療對缺血用擴血管藥；對出血形成血腫手術清除。頸動脈海綿竇瘺病因有外傷、硬腦膜動靜脈畸形和或海綿竇動脈瘤［重點與難點］●臨床表現(xiàn)具有特征性臨床表現(xiàn)：①顱內血管雜音；②突眼，結膜充血水腫；③眼球搏動；④眼球運動障礙（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)麻痹）；⑤眼底視乳頭水腫?！裨\斷腦血管造影可確診，應注意與眶內、鞍旁腫瘤及海綿竇動脈瘤鑒別。治療目的：保護視力；消除顱內雜音；防止腦梗死和鼻出血。方法：①介入神經(jīng)放射治療；②頸內動脈栓塞術（放風箏法）。腦卒中的外科治療一、缺血性腦卒中的外科治療腦的供應動脈狹窄或閉塞引起缺血性卒中。［重點與難點］●臨床表現(xiàn)分三種類型：①短暫性腦缺血發(fā)作，可自行緩解，不留后遺癥；②可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙，留有小梗死灶，大部分可逆；③完全性卒中，明顯梗死灶，神經(jīng)障礙長期不能恢復。診斷ＣＴ、ＭＲＩ、腦血管造影外科治療①頸動脈內膜切除術；②顱內外動脈吻合術。二、出血性腦卒中的外科治療多發(fā)于50歲以上有高血壓動脈硬化癥的老年人中。出血主要是由于粟粒狀微動脈瘤破裂引起。血腫可穿破腦組織而進入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室，引起繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。［重點與難點］●診斷有高血壓史，突然意識障礙和偏癱，ＣＴ可明確診斷。常見部位①外側型，位于內囊的外側。②內側型，位于內囊的內側。③小腦型。●臨床分三級：I級：輕型，病人意識尚清或只有淺昏迷，有輕偏癱；II級：中型，病人昏迷，有完全性偏癱，但兩瞳尚等或僅有輕度不等；III級：重型，病人深昏迷，有完全性偏癱及去腦強直，雙側瞳孔散大，有明顯的生命體征紊亂?！裢饪浦委熓中g適應證：①對于外側型及小腦型血腫經(jīng)短時間非手術治療及密切現(xiàn)察，如病情繼續(xù)加重時應作手術治療。②臨床分級II級者適合手術。③對于重度的III級病例及內側型血腫，不宜作為手術的對象。④年齡過大，有系統(tǒng)性疾病，如心、肺、肝、腎等嚴重疾病時．亦不宜作手術治療。[選擇題]1.顱內血管性疾病，目前最佳診斷方法是A.MRIB.DSAC.CTD.PETE.腦磁圖2.引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的疾病，下列哪項例外A.脊髓血管畸形B.高血壓腦出血C.顱內動靜脈畸形D.顱內動脈瘤E.腦梗死3.蛛網(wǎng)膜下腔出血最多的出血來源是A.腦動脈硬化B.腦血管畸形C.顱內動脈瘤D.煙霧病E.腫瘤卒中4.蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，下列哪項處置是錯誤的A.絕對臥床休息B.給鎮(zhèn)靜藥物C.給予止血藥物D.給予抗菌素預防感染E.便秘者給予肥皂水灌腸5.動脈瘤好發(fā)的年齡段為A.小于10歲B.10～30歲C.20～40歲D.30～50歲E.40～60歲6.診斷顱內動脈瘤，主要依靠A自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血史BCT增強掃描C全腦血管造影D克氏征（＋），腰穿血性腦脊液E單側動眼神經(jīng)麻痹7.有一名未破裂的顱內動脈瘤病人，哪項措施是錯誤的A手術夾閉動脈瘤B手術加固動脈瘤C介入氣囊栓塞動脈瘤D介入彈簧圈栓塞動脈瘤E不需要治療8.腦血管畸形中最常見的是A.海綿狀血管瘤B.毛細血管擴張C.靜脈畸形D.動靜脈畸形E.靜脈曲張9.確定AVM大小、部位及治療方法，最有用方法是A.腦磁圖B.CTC.MRID.DSAE.腦血流圖10.診斷頸動脈海綿竇漏，最有用特征為A.突眼伴顱內雜音B.突眼伴眼結膜充血水腫C.突眼伴視力障礙D.實服伴眼球運動障礙E.突眼伴鼻出血11.高血壓腦出血最好發(fā)的部位是A.腦葉皮層下出血B.丘腦出血C.橋腦出血D.殼核出血E.小腦出血[名詞解釋]1.Moay-Moay氏病2.TIA3.頸動脈海綿竇瘺4.AVM5.蛛網(wǎng)膜下腔出血[簡答題]1.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因有哪些？2.簡述自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下