急性心肌梗死的急診識別課件

急性心肌梗死的急診識別急性心肌梗死的急診識別急性心肌梗死的急診識別急性冠脈綜合征（ACS）非ST段抬高的ACS（NSTACS）STEACSUANSTEMI心電圖壞死標(biāo)志物STEMI急性心肌梗死的急診識別急性心肌梗死分類1型：因斑塊破裂、糜爛，或開裂、夾層等原發(fā)性冠脈事件引起的缺血所導(dǎo)致的自發(fā)性心肌梗死2型：由冠脈痙攣、貧血和低血壓所致氧供需不平衡引起的缺血所導(dǎo)致的心肌梗死3型：心臟性猝死伴缺血癥狀，伴新發(fā)ST抬高或LBBB，或血管造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)血栓，死亡之前已獲取血樣標(biāo)本4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死4b型：支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的心肌梗死5型：CABG相關(guān)的心肌梗死急性心肌梗死的急診識別1型和2型急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少檢測到1次心臟標(biāo)志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過正常范圍上限的第99百分位數(shù)，并至少伴有以下1條缺血表現(xiàn)：心肌缺血癥狀心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB）心電圖出現(xiàn)病理性Q波影像學(xué)證實新出現(xiàn)的心肌活動能力消失或新發(fā)的局部是比活動異常急性心肌梗死的急診識別心肌梗死后心臟標(biāo)志物的出現(xiàn)時間曲線急性心肌梗死的急診識別PCI相關(guān)的心肌梗死（4型）心臟標(biāo)志物升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的3倍CABG相關(guān)的心肌梗死（5型）心臟標(biāo)志物的升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的5倍急性心肌梗死的急診識別病例一個具有典型ACS癥狀的病人到急診，疼痛持續(xù)不緩解完成常規(guī)體格檢查否認(rèn)高血壓、糖尿病、心衰或其他病史急性心肌梗死的急診識別初始處理鼻導(dǎo)管吸氧2-4L/分，維持SaO2≥94%2-4L/分急性心肌梗死的急診識別吸氧功效提高心肌氧供提高向心外阻滯氧輸送注意?。?！COPD患者吸入高濃度氧可能會一起呼吸抑制完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，盡快交給主管醫(yī)生急性心肌梗死的急診識別止痛使用硝酸甘油緩解進(jìn)行性缺血和止痛舌下含化（片劑）外用（貼膜）靜脈滴注（針劑）急性心肌梗死的急診識別硝酸酯類功效擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流降低心肌氧耗擴(kuò)張冠狀動脈注意低血壓（收縮壓＜90mmHg）同時使用萬艾可、西力士和艾力達(dá)為使用禁忌急性心肌梗死的急診識別其他止痛方法嗎啡3-5mgIM/IV/IH止痛的二線藥物通常對低血壓患者的血壓影響不明顯尤其適用于疼痛所致的焦慮患者急性心肌梗死的急診識別嗎啡功效阿片類止痛藥抗焦慮擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流注意低血壓可能有呼吸抑制急性心肌梗死的急診識別阿司匹林非腸溶阿司匹林300mg，盡快嚼服阿司匹林過敏患者避免使用12小時之內(nèi)服用足夠劑量的阿司匹林的患者不必服用急性心肌梗死的急診識別阿司匹林功效環(huán)氧化酶的抑制劑，降低前列腺素的活性減少血小板聚集注意活動性消化性潰瘍阿司匹林過敏急性心肌梗死的急診識別嗎啡（M）氧氣（O）硝酸甘油（N）阿司匹林（A）MNOA急性心肌梗死的急診識別ACS的初始治療急性心肌梗死的急診識別β阻滯劑美托洛爾5mgIVQ5min×3次使用禁忌：藥物過敏急性失代償性心力衰竭HR＜60SBP＜90急性心肌梗死的急診識別β阻滯劑功效減少心肌的工作負(fù)荷和氧需控制心率注意急性失代償性心力衰竭HR＜60SBP＜90急性心肌梗死的急診識別輔助抗凝——肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素作為溶栓和PCI的輔助治療預(yù)防DVT注意出血肝素誘導(dǎo)的血小板減少急性心肌梗死的急診識別輔助抗凝——氯比格雷商品名波利維，為血小板聚集的抑制劑，主要治療ACS負(fù)荷量300mg，然后75mg/d注意副作用與阿司匹林相似，與阿司匹林合用會輕度增加出血風(fēng)險不宜用于外科手術(shù)治療之前急性心肌梗死的急診識別輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑包括阿昔單抗、替羅非班和埃替非巴肽抑制血小板聚集，對PCI治療有獲益根據(jù)體重調(diào)整劑量急性心肌梗死的急診識別輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑注意出血＜6W2年內(nèi)發(fā)生腦出血BP＞200/100mmHg6周內(nèi)外科手術(shù)血小板＜100,000急性心肌梗死的急診識別再灌注治療——溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶癥狀出現(xiàn)在12小時之內(nèi)，EKG有AMI的表現(xiàn)高齡患者溶栓的風(fēng)險增加目標(biāo)：D2N30分鐘如果在90分鐘內(nèi)能實施PCI，則考慮PCI治療適應(yīng)癥和禁忌癥急性心肌梗死的急診識別急性心肌梗死的急診識別再灌注治療——PCI與溶栓相比，提高存活率并減少出血的風(fēng)險適合于某些溶栓禁忌的患者目標(biāo)：D2B90分鐘有經(jīng)驗的介入團(tuán)隊能更好的改善結(jié)局急性心肌梗死的急診識別急診室AMI的治療目標(biāo)STEMI：達(dá)到快速而又完全梗死血管再灌注，減少M(fèi)I復(fù)發(fā)的風(fēng)險降低晚期并發(fā)癥的風(fēng)險（如心衰）Non-STEMI：緩解缺血性疼痛預(yù)防缺血復(fù)發(fā)和MI降低晚期并發(fā)癥的風(fēng)險（如心衰）急性心肌梗死的急診識別急診心肌梗死的心電圖特點(diǎn)急性心肌梗死的急診識別Q波在急診，典型的病理性Q波對AMI的診斷和早期決策意義有限R波或r波消失可形成QS波Q波的深度與心肌梗死的程度無關(guān)左室肥厚、肺氣腫、左束支阻滯和B型預(yù)激綜合征時，在右胸導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)QS波急性心肌梗死的急診識別微小q波V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何微小q波，應(yīng)懷疑心肌壞死胸廓畸形有時也可能出現(xiàn)急性心肌梗死的急診識別V1、V2出現(xiàn)微小q波急性心肌梗死的急診識別V2胚胎r和微小q波急性心肌梗死的急診識別2024/9/2733q波消失V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死除外預(yù)激綜合征和LBBB急性心肌梗死的急診識別R波變化——胚胎型rr波纖細(xì)、無寬度常出現(xiàn)V1、V2和/或V3導(dǎo)聯(lián)對心肌壞死的診斷具有高度特異性急性心肌梗死的急診識別5月18日7:56am胚胎rr波很高、但纖細(xì)無寬度急性心肌梗死的急診識別5月18日8:30am急性心肌梗死的急診識別老年男性，有COPD病史，近一周發(fā)生胸悶憋氣，由外院轉(zhuǎn)入，示V3胚胎r識別心肌梗死V3出現(xiàn)胚胎r急性心肌梗死的急診識別2024/9/2738R波改變——振幅增高V1－V3R波振幅的異常升高急性心肌梗死的急診識別男性，30歲，有高脂血癥史，入院時有典型胸痛發(fā)作V1、V2R波異常變高急性心肌梗死的急診識別2024/9/2740R波遞增不良/逆向遞增R波遞增不良/逆向遞增指正常的R波振幅隨胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V4）依次增加的特點(diǎn)消失，包括R波振幅遞增不足和即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3其他可見情況：心室肥厚、束支阻滯、明顯正常的個體以及導(dǎo)聯(lián)位置的誤放急性心肌梗死的急診識別其他V1導(dǎo)聯(lián)的r波在短時間內(nèi)進(jìn)行性升高R波短時間內(nèi)進(jìn)行性降低急性心肌梗死的急診識別2024/9/2742心肌梗死罪犯血管的判定急性心肌梗死的急診識別2024/9/2743冠狀動脈的解剖急性心肌梗死的急診識別“罪犯”血管的判定解剖部位阻塞動脈導(dǎo)聯(lián)鏡像導(dǎo)聯(lián)前壁LADV2,V3,V4Ⅱ,Ⅲ,aVF側(cè)壁LCXⅠ,aVL,V5,V6V1,V2下壁RCA(90%)LCXⅡ,Ⅲ,aVF不定后壁LCXV8,V9V1,V2右室RCAV1,V4R不定急性心肌梗死的急診識別2024/9/2745正常冠脈造影圖像急性心肌梗死的急診識別病例1：女性，56歲，因“惡心、腹脹伴無尿8小時”入院急性心肌梗死的急診識別病例2：張云清，男，75歲，因“胸痛3小時”入院急性心肌梗死的急診識別比較急性心肌梗死的急診識別2024/9/2749下壁心梗：右冠閉塞ST段抬高幅度STⅢ＞

STⅡⅠ導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)ST壓低≥1mm急性心肌梗死的急診識別右冠：遠(yuǎn)端or近端V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高（或V4RST抬高≥1mm），提示右冠近端閉塞伴右室梗死

V1、V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST壓低（或V4RST在等電位線），提示右冠遠(yuǎn)端病變急性心肌梗死的急診識別2024/9/2751右室梗死常為近端右冠狀動脈閉塞最敏感指征：

STV4R↑＞1mm，T波直立，但大多數(shù)在12小時內(nèi)消失另一指征：

STⅢ↑＞STⅡ↑＋STV1↑急性心肌梗死的急診識別9∶30am發(fā)生胸痛，V4R的ST改變在胸痛發(fā)作7.5小時后消失急性心肌梗死的急診識別下壁梗死急性心肌梗死的急診識別急性心肌梗死的急診識別2024/9/2755下壁梗死：回旋支閉塞回旋支病變：

ST段抬高的幅度STⅢ不大于STⅡⅠ（和aVL）導(dǎo)聯(lián)的ST段為電位線或抬高STV1,V2↓和STⅡ，Ⅲ，aVF↑提示左回旋支，亦可能遠(yuǎn)端右冠狀動脈急性心肌梗死的急診識別下壁梗死的延展左室后壁受累：胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低左室側(cè)壁：Ⅰ、aVL、V5及V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高急性心肌梗死的急診識別急性心肌梗死的急診識別2024/9/2758下壁心梗病變血管判定STⅢ↑>STⅡ↑＋Ⅰ，aVLST段↓右冠狀動脈

V1或/和V4RST段↑右冠近端閉塞伴右室梗死

Ⅰ，aVL，V5,V6ST段↑，和V1,V2,V3ST段↓(后壁受累時)左回旋支是否V1ST段或/和V4R等電位線右冠遠(yuǎn)端閉塞

急性心肌梗死的急診識別討論患者，孫民，男性，45歲因突“發(fā)性胸痛1.5小時”，于2010.5.240∶45分入院既往史：糖尿病史5年，吸煙史查體：BP78/46mmHgHR49bpm，未聞及心臟雜音急性心肌梗死的急診識別急性心肌梗死的急診識別結(jié)果下壁心肌梗死（Ⅱ，Ⅲ，aVF）Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST抬高＞Ⅱ?qū)?lián)，I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示右冠受累V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示病變位于右冠近端側(cè)壁心肌梗死/延展？（V5，V6）V5，V6受累提示前降支病變？急性心肌梗死的急診識別術(shù)前造影：左冠正常，右冠近端閉塞急性心肌梗死的急診識別支架植入后造影：顯示巨大右冠急性心肌梗死的急診識別討論冠脈血管變異時，右冠也可累及到側(cè)壁急性心肌梗死的急診識別前降支病變的心電圖特點(diǎn)急性心肌梗死的急診識別2024/9/2766前壁心梗1左前降支閉塞：

STV1，V2，V3↑左前降近端支閉塞：

STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓（>1mm）急性心肌梗死的急診識別2024/9/2767STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓急性心肌梗死的急診識別左前降支近端閉塞STV1，V2，V3↑STaVL↑STaVF↓急性心肌梗死的急診識別左前降支中段閉塞左前降支中段閉塞

STV1，V2，V3↑，aVF導(dǎo)聯(lián)無明顯ST段的抬高和壓低， 有III導(dǎo)聯(lián)或aVL導(dǎo)聯(lián)ST段的偏移急性心肌梗死的急診識別左前降支中段閉塞急性心肌梗死的急診識別劉**女55歲，因“胸骨后劇烈疼痛1hr入院”，

既往體健。07.2.28∶40急性心肌梗死的急診識別左前降支遠(yuǎn)段閉塞急性心肌梗死的急診識別左前降支遠(yuǎn)段閉塞STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑分布于左室心尖下部急性心肌梗死的急診識別RBBB＋V1導(dǎo)R波前有Q波

左前降支近端（室間隔前部梗塞）急性心肌梗死的急診識別2024/9/2775左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞急性心肌梗死的急診識別急性心肌梗死的急診識別左主干閉塞aVR導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低V2左側(cè)的胸前導(dǎo)聯(lián)壓低急性心肌梗死的急診識別宋XX，女，84y，胸悶2小時。BP180/80mmHg。入院時心電圖較該圖改善，心梗三項均陰性。家屬不同意繼續(xù)復(fù)查心電圖和心梗三項或PCI。后自行出院。2009-2-126:04pm救護(hù)車圖左主干（左前降支近段）A急性心肌梗死的急診識別LBBB和AMILBBB與AMI兩者并存的機(jī)會約為8％，LBBB可以部分或完全掩蓋AMI的心電圖表現(xiàn)傳導(dǎo)系統(tǒng)對缺血的耐受力強(qiáng)，一些為雙重血供，其傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生常為組織水腫壓迫所致，具有暫時性和易變的特點(diǎn)急性心肌梗死的急診識別LBBB診斷心梗的Sagarbossa原則特征性改變主波向上導(dǎo)聯(lián)時，ST段抬高的幅度≥1mmV1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)ST段的壓低≥1mm懷疑診斷QRS波群主波向下導(dǎo)聯(lián)時，其抬高≥5mm，中度到高度提示心梗急性心肌梗死的急診識別LBBB合并AMI急性心肌梗死的急診識別病例分析李桂芬，女性，55歲，因“反復(fù)胸悶、心悸2天”，于2010.4.2由門診收住院1996-8-7：前降支90%×10mm狹窄，置入一枚支架。間斷服用倍他樂克、波立維、拜阿司匹林心電圖竇性心律，ST-T改變心梗三項均在正常范圍急性心肌梗死的急診識別入院心電圖急性心肌梗死的急診識別2010-04-07冠脈造影：前降支原支架內(nèi)及支架