精神分裂癥DS診斷標(biāo)準(zhǔn)中論述

精神分裂癥在DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)中的論述內(nèi)容提要精神分裂癥的自然病程R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)1–23EmilKraepelin1896 ，德國EmilKraepelin以DementiaPreccox來描述一群發(fā)病于青春期，缺乏明顯器質(zhì)性病因，其精神逐漸頹廢敗壞，終至癡呆的精神病患。強調(diào)其年輕發(fā)病及癡呆狀態(tài)EugenBleuler1911 ，瑞士EugenBleuler較不強調(diào)癡呆的預(yù)后，而重視癥狀的形成，認(rèn)為主要特征是人格的分裂，開始使用Schizophrenia為名。并將schizophrenia癥狀區(qū)分為原發(fā)性癥狀（primarysymptoms）:4A；與繼發(fā)性癥狀（secondarysymptoms）:如hallucination,delusionCarlSchneider1942 ，波蘭CarlSchneider認(rèn)為某些癥狀在精神分裂癥的診斷上特別重要，稱之為firstranksymptoms精神分裂癥的來世今生精神分裂癥的來世今生Schneider（1935）首級癥狀群1、思維化聲（思維鳴響）；2、爭論或議論性幻聽；3、評論性幻聽；4、思維被擴散或被廣播；5.思維被奪；6.思維被插入；R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)1–237、被動體驗；8、被強加的情感；9、被強加的沖動；10、被強加的意志行為；11.妄想性知覺。目前對精神分裂癥的描述精神分裂癥的病因,癥狀和病程異質(zhì)性大。以陽性癥狀,陰性癥狀,認(rèn)知、情緒和運動癥狀為特征,而嚴(yán)重程度,病程長短不一。 陽性癥狀通常最早出現(xiàn)與青少年時期或者成年早期,但最早表現(xiàn)為不同程度的陰性癥狀和認(rèn)知癥狀 精神分裂癥常表現(xiàn)為慢性,反復(fù)發(fā)作的疾病,通常僅部分緩解,伴有不同程度的社會功能障礙,物質(zhì)濫用和壽命縮短。R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)1–23陽性癥狀 陽性癥狀是受損的現(xiàn)實體驗，包括妄想、幻覺和其他現(xiàn)實體驗異常；妄想:傳統(tǒng)類型:被控制妄想、思維插入、思維中斷和思維廣播最常見的類型:被害妄想和關(guān)系妄想幻覺聽幻覺最為常見評論性幻聽和命令性幻聽最常見R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)1–23陰性癥狀 陰性癥狀表現(xiàn)為情感或者認(rèn)知功能的鈍化或者喪失,包括情感體驗和表達(dá)損害,意志力喪失,言語貧乏、快感、主動性喪失 造成陰性癥狀的原因很多,但最重要的是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性陰性癥狀是精神分裂癥的基本、內(nèi)在表現(xiàn)繼發(fā)性陰性癥狀是與精神分裂癥相關(guān)的,但并非本質(zhì)的表現(xiàn)；例如環(huán)境剝奪、抑郁R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)1–23精神分裂癥的概念變遷受到可用的診斷工具和治療方法的影響,我們對精神分裂癥的認(rèn)識最早來源于Kraepelin定義的早老性癡呆,但是他并沒有提供一個診斷的標(biāo)準(zhǔn),僅僅提供了一個大的臨床概念,強調(diào)了疾病的病程長和結(jié)局。相反,BleulerandSchneider提供了特異性的橫斷面式的診斷標(biāo)準(zhǔn),但是他們的標(biāo)準(zhǔn)彼此異質(zhì)性很大,強調(diào)了疾病的不同的層面。目前精神分裂癥的定義包括(includingICD-10[WorldHealthOrganization,1992]andDSM-IV-TR[AmericanPsychiatricAssociation,2000]),包含Kraepelinian提出的慢性病程,Bleulerian提出的陰性癥狀和Schneiderian提出的陽性癥狀,綜合了精神病學(xué)領(lǐng)域不同的相關(guān)元素。精神分裂癥的概念變遷受到可用的診斷工具和治療方法的影響R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)1–23內(nèi)容提要DSM-5被《自然》雜志預(yù)測為

2013年度科學(xué)屆的重大事件診斷學(xué)爭議美國精神病學(xué)會將在2013年5月18日出版其第五版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-5）這是這一診斷標(biāo)準(zhǔn)指南在十九年來首次重大更新。Nature

493

11(03

January

2013)doi:10.1038/493011a1999年啟動，提出四點指導(dǎo)原則改進(jìn)臨床使用的效用（首要目標(biāo)）修改應(yīng)基于研究證據(jù)DSM-V應(yīng)盡可能與以前的診斷標(biāo)準(zhǔn)保持延續(xù)性修改建議的范疇不應(yīng)有事先的限制DSM-V領(lǐng)域內(nèi)研究，分為兩類研究大型學(xué)術(shù)機構(gòu):大樣本，測試不同人群中各類診斷的信度日常臨床實踐:提供不同使用者在臨床實踐中運用的表現(xiàn)公眾及專業(yè)人士評審自2010年起APA將DSM-V修訂草案放在，由公眾及專業(yè)人士評審，共收到13000多條在線反饋專家評審成立13個工作小組，成員來自相關(guān)領(lǐng)域的專家2012.12月，APA批準(zhǔn)通過了DSM-VDSM-V的發(fā)展歷程Diagnostic

And

Statistical

Manual

Of

Mental

Disorders,

Fifth

Edition,

American

Psychiatric

Association,

2013DSM-V引入譜系診斷:精神分裂癥譜系障礙分裂型（人格）障礙妄想性障礙短暫的精神病性障礙分裂樣障礙精神分裂癥情感性分裂障礙物質(zhì)/藥物引起精神障礙由于其他醫(yī)療條件所致的精神障礙DSM-5中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)以下2個或更多個癥狀，其中,一個必須是1至3中一個，癥狀在1個月內(nèi)的大部分時間出現(xiàn)1、妄想2、幻覺3、言語紊亂4、明顯的紊亂或緊張行為5.陰性癥狀發(fā)病后大部分時間里，一種或多種重要社會功能嚴(yán)重減退（包括：工作、人際關(guān)系或自理）DSM-5中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)過去6個月有持續(xù)的紊亂跡象，（包括符合標(biāo)準(zhǔn)A的1個月發(fā)作）可包括前驅(qū)或殘留期，在前驅(qū)或殘留期中，病情可表現(xiàn)為僅有陰性癥狀或有2個以上A標(biāo)準(zhǔn)中較弱的癥狀（例如:怪異觀念，異常知覺體驗等）排除情感性精神障礙和帶精神病性癥狀的抑郁或雙向障礙排除物質(zhì)或一般軀體情況若兒童期有自閉或交流性障礙史，癥狀必須為妄想或幻覺才能診斷為本病DSM-V的變化——精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)變化精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)相對于DSM-IV有兩個變化取消對怪異妄想和Schneider一級癥狀中幻聽的特殊關(guān)注。在DSM-IV中，只需要一條上述癥狀（而其它列舉的癥狀必須兩條以上），就符合標(biāo)準(zhǔn)Ａ的要求。取消對該兩類癥狀的特殊關(guān)注原因在于Schneider癥狀的非特異性以及在鑒別怪異與非怪異妄想上很難一致。所以在新標(biāo)準(zhǔn)診斷任何精神分裂癥都要求具備標(biāo)準(zhǔn)Ａ中的癥狀兩條以上。標(biāo)準(zhǔn)Ａ增加了一項要求，即個體必須具備以下三類癥狀之一:妄想，幻覺，與言語紊亂。至少具備一個核心的“陽性癥狀”對于可靠的診斷精神分裂癥是必要的。R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)1–23

取消DSM－IV中精神分裂癥亞型分類。

這些亞型診斷的穩(wěn)定性、信度、效度等都很差。

這些亞型也沒有顯示在治療反應(yīng)或長期病程中的顯著的不同。DSM-V的變化——取消精神分裂癥亞型分類DSM-IV中的精神分裂癥亞型分類病程在一年以上者縱向分型首次發(fā)作,當(dāng)前是急性發(fā)作首次發(fā)作,當(dāng)前是部分緩解首次發(fā)作,當(dāng)前是完全緩解多次發(fā)作,當(dāng)前是急性發(fā)作多次發(fā)作,當(dāng)前是部分緩解多次發(fā)作,當(dāng)前是完全緩解連續(xù)病程（最少持續(xù)時間與總病程相關(guān)）未定伴緊張癥DSM-V的變化——增加精神分裂癥分型與記錄當(dāng)前嚴(yán)重程度最近7天最嚴(yán)重的癥狀情況:0-4（不用嚴(yán)重程度也可以診斷）DSM-V的變化取消對怪異妄想和施耐德一級癥狀中幻聽的特殊關(guān)注取消的原因:施耐德癥狀的非特異性鑒別怪異與非怪異妄想上很難一致取消后的影響兩者診斷的不符合率＜2%而這部分患者在DSM-V中被診斷為了妄想障礙R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)1–23內(nèi)容提要SSD診斷思路SSD癥狀綜合征診斷symptomsyndromediagnosis癥狀（Symptom）到綜合征（Syndrome）再到診斷（Diagnosis）的思路——SSD診斷流程STEP

05提出各種假設(shè)診斷STEP

04排除假設(shè)診斷,作出結(jié)論診斷（Diagnosis）STEP

03STEP

02STEP

01確定癥狀（Symptom）根據(jù)癥狀組合確定綜合征（Syndrome）結(jié)合一般資料、病程、社會功能綜合分析按癥狀所涉及到的心理過程可分為:感知覺、思維、情感、意志行為癥狀等；按癥狀性質(zhì)分為:陽性/陰性癥狀；按癥狀關(guān)聯(lián)分為:原發(fā)/繼發(fā)癥狀；按癥狀的結(jié)構(gòu)分為:瓦解的/整合的癥狀；按癥狀的診斷意義分為:特異性/非特異性；精神病性癥狀；自知力；了解癥狀學(xué)分類及描述性術(shù)語心理過程可分為:感知覺、思維、情感、意志行為癥狀等癥狀性質(zhì)可分為:陽性/陰性癥狀癥狀關(guān)聯(lián)可分為:原發(fā)/繼發(fā)癥狀；癥狀的結(jié)構(gòu)可分為:瓦解的/整合的癥狀癥狀的診斷意義可分為:特異性/非特異性精神病性癥狀自知力陽性/陰性癥狀ElisO,etal.ClinPsycholRev.2013;33:914-28.陰性癥狀注意損害言語貧乏情感平淡意志減退快感/社交性缺失陽性癥狀幻覺妄想紊亂癥狀等陽性癥狀診斷價值更高功能脫抑制/刺激功能喪失4.原發(fā)癥狀指現(xiàn)象學(xué)上無法進(jìn)一步解釋的癥狀,否則為繼發(fā)癥狀；如原發(fā)性妄想和繼發(fā)于抑郁情緒的自罪妄想；繼發(fā)性自罪妄想可通過抑郁情緒來解釋,而原發(fā)性妄想無法進(jìn)一步解釋；5.病理發(fā)生因素（pathogenicfactors）引起的癥狀為原發(fā)性,病理塑形因素（pathoplasticfactors）引起的癥狀為繼發(fā)性；如病理發(fā)生因素所導(dǎo)致的不安全感和恐懼感總是被賦以與個人文化、經(jīng)歷相關(guān)的各種妄想體驗；智能水平較低或經(jīng)歷簡單的患者可能無法把這種原發(fā)的不安全感和恐懼感描述成成形的妄想；原發(fā)/繼發(fā)癥狀不同的理解先出現(xiàn)的癥狀為原發(fā),后出現(xiàn)的為繼發(fā)E.Bleuler認(rèn)為聯(lián)想障礙是精神分裂癥的原發(fā)癥狀,其余均為繼發(fā)癥狀4A癥狀（looseningofAssociation思維聯(lián)想松弛、Apathy情感淡漠、Ambivalence矛盾心理、Autism內(nèi)向性）是原發(fā),其余癥狀為繼發(fā)原發(fā)癥狀指現(xiàn)象學(xué)上無法進(jìn)一步解釋的癥狀,否則為繼發(fā)癥狀；5.病理發(fā)生因素（pathogenicfactors）引起的癥狀為原發(fā)性,病理塑形因素（pathoplasticfactors）引起的癥狀為繼發(fā)性原發(fā)癥狀具有更高的診斷價值MoskowitzA,etal.SchizophrBull.2011;37:471-9.妄想知覺:指突然對正常的知覺體驗賦以妄想性意義。如病人在火車上聽到售貨員的叫賣聲，突然感覺他是在給同伙發(fā)送特殊的指令；妄想氣氛:指患者感到熟悉的環(huán)境突然令他感到迷惑，且對他有特殊的意義或不詳征兆。如病人一下火車便覺得周圍的氣氛異常，與往常完全不同，但又說不出哪里不同。妄想心境:指病人突然產(chǎn)生一種危險迫近的恐懼心情，但說不出危險具體是什么，常與妄想氣氛共同存在。如病人在火車上突然感覺自己身處危險境地，感到恐懼、害怕，但又不知道危險來源于何處；異己體驗正常情況下，我們的思想、情感、內(nèi)心沖動和決定，都被體驗為“我的”，是自我意志所發(fā)動的；異己體驗是指病人體驗到有某種無形的力量（而非自己的意志）在發(fā)動或終止自己的思考。是一種不隨意體驗；在癲癇、腦炎或腦外傷時，觀念或內(nèi)心沖動的出現(xiàn)也可伴隨不隨意體驗，但病人知道這些觀念或內(nèi)心沖動是來源于自我的，只是無法控制而已；異己體驗的實質(zhì)是病人把自己的意志異化了。它是精神分裂癥的特征性癥狀；神秘體驗奇跡體驗:患者面對一般人感到毫無意義的事情時感到非常意外，覺得是一種奇跡；如患者在公交車站看到一只飛蟲圍著自己飛來飛去，他感到異常奇怪，覺得是個奇跡；預(yù)兆體驗:指患者出現(xiàn)不為外人理解的預(yù)兆感；患者外出歸來，把兜里的硬幣隨手丟在床上，隨后去食堂看到菜單，立刻體驗到預(yù)兆感，認(rèn)為“隨手扔硬幣”是“食堂出售溜魚片”的預(yù)兆；預(yù)定調(diào)和體驗:患者感到日常生活中同時或相繼發(fā)生的一些事情很奇怪，都是被事先安排好的；如患者感到先后進(jìn)入辦公室的甲乙丙丁四人各穿什么衣服、按什么次序進(jìn)入、各做什么事情等，都顯得有條不紊、配合的天衣無縫，一定是預(yù)先被安排好的。離心影響妄想:患者感到自己的思想可以影響客觀世界，但究竟什么影響、如何產(chǎn)生，患者并不明確。與物理影響妄想相反。常見的原發(fā)性病理體驗妄想知覺妄想氣氛妄想心境原發(fā)性妄想正常情況什么是異己體驗癲癇、腦外傷時異己體驗的實質(zhì)異己體驗常見于精神分裂癥和分裂人格者:主要包括:奇跡體驗；預(yù)兆體驗；預(yù)定調(diào)和體驗；離心影響體驗；被洞悉感/內(nèi)心被揭露體驗神秘體驗（alien

experiences）瓦解的/整合的癥狀用于描述整個精神狀態(tài),及其和人格結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。整合良好的表現(xiàn)相對穩(wěn)定的情緒對人對己先后一致的態(tài)度沒有尖銳沖突的心理活動行為的近期、遠(yuǎn)期目標(biāo)構(gòu)成有序可循的目標(biāo)系統(tǒng)生活目的和價值觀對精神活動起著組織和導(dǎo)向作用特異性/非特異性癥狀特異性癥狀某些癥狀具有較高的診斷價值,稱為特異性（或特征性）癥狀例如一級癥狀（first-ranksymptoms）K.Schneider提出認(rèn)為如果排除了器質(zhì)性精神病的可能,一級癥狀可作為精神分裂癥的診斷依據(jù)HeeringHD,etal.SchizophrRes.2013;147:269-74.HembramM,etal.PsychiatryJ.2014;2014:931014.Schneider一級癥狀HeeringHD,etal.SchizophrRes.2013;147:269-74.“精神病性”特征嚴(yán)重脫離現(xiàn)實,或現(xiàn)實檢驗?zāi)芰?yán)重受損；——如患者無法區(qū)分“幻聽”和客觀存在的聲音。社會功能嚴(yán)重受損；——患者的學(xué)習(xí)、工作、社交能力下降。缺乏癥狀自知力；——不能認(rèn)識到其癥狀是病態(tài)的。精神疾病與軀體疾病的一個重要區(qū)別是,患者對自身疾病的認(rèn)識和態(tài)度構(gòu)成疾病癥狀譜的一部分；自知力對于精神疾病的診斷具有很高價值；自知力不是簡單的“有或無”的問題；患者往往有多個癥狀,對這些癥狀的自知力可以各不相同；即使單一癥狀而言,自知力也分不同程度；有些癥狀本身就意味著自知力的缺乏,如妄想、思維紊亂；精神分裂癥患者的自知力豐富多彩、變化多端,在疾病初期多缺乏或至少不完整。自知力（insight）自知力對于精神疾病的