膀胱損傷護理常規(guī)

膀胱損傷護理常規(guī)【概念】膀胱損傷是指膀胱壁在受到外力的作用時發(fā)生膀胱漿膜層、肌層、粘膜層的破裂，引起膀胱腔完整性破壞、血尿外滲?！局委煼绞健?.非手術(shù)治療：急救處理、保守治療。2.手術(shù)治療：膀胱破裂修補術(shù)、盆腔血管栓塞術(shù)?！咀o理措施】一、入院護理（一）評估：患者神志、生命體征、自理能力、高風(fēng)險評估、過敏史等。（二）病情觀察1.異常癥狀觀察：腹痛部位及程度、血尿、排尿困難、膀胱刺激癥狀、休克、尿漏、消瘦、貧血等癥狀。2.查體：閉合性損傷，皮膚腫脹、血腫及瘀斑；腹膜內(nèi)型膀胱破裂，叩診可出有移動性濁音；腹膜外型膀胱破裂，直腸指診直腸前壁飽滿并有觸痛。3.護理措施：給予患者風(fēng)險評估，給予防跌倒墜床護理措施，指導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境，完成輔助檢查，監(jiān)測生命體征變化。二、術(shù)前護理1.向患者介紹手術(shù)目的、方法，手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后功能及生存質(zhì)量。2.消化系統(tǒng)準(zhǔn)備：術(shù)前12小時開始禁食，術(shù)前4小時開始禁水，術(shù)前一日晚口服泄劑。用法：術(shù)前一日18:00左右口服瀉劑（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）①配制方法：將一盒內(nèi)A、B、C三包一并倒入1000ml溫開水中，攪拌至完全溶解，即可服用。②服用方法及用量：一般為一盒，首次服用600-1000ml，以后每個10-15分鐘服用一次，每次250ml，直至服完。開始口服的速度宜快，有排便后可適當(dāng)減慢速度，多飲水總量達到2000ml以上，直至排出的糞便呈無渣、清水樣為止，全過程約需3-4小時。急癥手術(shù)患者只需禁食水即可。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)有惡心、飽脹感，少見有腹痛、嘔吐、肛門不適等一過性消化道反應(yīng)。若患者在服藥后未排便前腹脹嚴(yán)重或不適，可放慢服用速度或暫停服用，待癥狀消除后再繼續(xù)服用至排出水樣清便。年邁體弱、心腎等臟器功能障礙以及腸梗阻者不宜選用。3.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日患者應(yīng)沐浴、做好個人衛(wèi)生，不能沐浴的患者盡量給予擦浴，按醫(yī)囑術(shù)日備皮。4.皮試、備血，術(shù)日晨根據(jù)醫(yī)囑留置胃管、攜帶必要的用物。5.進入手術(shù)室前，取下活動性假牙、發(fā)卡、首飾等。三、術(shù)后護理（一）評估：患者神志、生命體征、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血、用藥情況、各種導(dǎo)管、存在高風(fēng)險等。（二）體位與活動：根據(jù)麻醉類型及手術(shù)方式安置患者體位，全麻未清醒者，取平臥位，頭偏向一側(cè)，使口腔分泌物或嘔吐物易于流出，避免誤吸。硬脊膜外阻滯麻醉患者平臥6小時后及全麻清醒者，遵醫(yī)囑給予舒適體位，患者病情允許，應(yīng)盡早在床上進行四肢的功能鍛煉，上肢的握拳伸縮運動，下肢的踝泵運動，頻率以患者耐受為準(zhǔn)。膀胱破裂修補術(shù)，可遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者床上活動及下床活動，患者合并骨盆骨折時，應(yīng)臥床8周。（三）飲食護理：術(shù)后禁飲食，待腸道蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，可根據(jù)醫(yī)囑試進水，如無腹脹可進流食或半流食，不可進食過飽，少食多餐，根據(jù)患者情況逐漸恢復(fù)到普食。病情允許，可囑患者多飲水，每日飲水量在2500ml左右,保持大便通暢。（四）病情觀察術(shù)日及術(shù)后1-3天1.一般觀察：密切觀察患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛）、意識情況、胃腸功能情況、活動情況、情緒狀態(tài)。2.引流管的觀察：密切觀察引流管是否通暢，若尿管引流量減少，盆腔引流量增多且引流液清亮，切口部位有尿液滲出，考慮有尿瘺發(fā)生。術(shù)后3-7天密切觀察患者飲食及活動情況。（五）切口護理：注意觀察切口有無滲血、滲液、感染表現(xiàn)，應(yīng)保持局部敷料固定清潔，如有滲出或污染，及時通知醫(yī)生更換。（六）引流管護理1.尿管的護理：妥善固定，做好標(biāo)識，定時擠壓管道，保持通暢，避免折疊、扭曲、壓迫尿管，觀察引流液顏色，血尿嚴(yán)重時，及時報告醫(yī)生，每日2次尿道口護理，每周更換引流袋，引流袋應(yīng)低于膀胱水平，尿管拔除后，注意觀察患者自行排尿情況。2.膀胱間隙引流管的護理：妥善固定，做好標(biāo)識，定時擠壓管道，保持通暢，避免折疊、扭曲、壓迫引流管，觀察并記錄引流液性質(zhì)和量，引流量每日一般不超過200ml，逐日遞減，警惕術(shù)后出血和漏尿的發(fā)生，每周更換引流袋。3.膀胱造瘺管的護理：妥善固定，做好標(biāo)識，定時擠壓管道，保持通暢，避免折疊、扭曲、壓迫引流管，觀察并記錄引流液性質(zhì)和量，每周更換引流袋。拔管前先夾閉此管，待病人排尿情況良好后再行拔管，拔管后用紗布堵塞并覆蓋造瘺管。（七）并發(fā)癥觀察與護理1.出血：密切觀察患者引流液及沖洗液顏色，如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血壓下降，脈搏加快，引流管內(nèi)引出鮮血，每小時超過100ml以上且易凝固，提示有活動性出血，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。2.感染：監(jiān)測體溫變化，保持傷口的清潔干燥，敷料滲濕時應(yīng)及時更換，保持引流管固定良好，引流通暢，更換引流袋嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。若病人體溫升高、傷口處疼痛、引流有膿性分泌物或有惡臭，并伴有血細(xì)胞計數(shù)升高、尿常規(guī)提示有白細(xì)胞時，應(yīng)及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。【健康指導(dǎo)】1.飲食指導(dǎo)：飲食宜清淡、高營養(yǎng)；三餐規(guī)律，勿暴飲暴食，戒煙酒；多飲水，達到?jīng)_洗尿路預(yù)防感染的目的。2