臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病肝硬化教學(xué)教案

教案二零二一學(xué)年第一學(xué)期課程名稱內(nèi)科學(xué)開課系部臨床醫(yī)學(xué)開課教研室內(nèi)科學(xué)教研室授課教師職稱授課班級(jí)學(xué)生數(shù)教務(wù)處制教案課程名稱內(nèi)科學(xué)授課題目（章節(jié)或主題）肝硬化授課教師所屬系（部）所屬教研室內(nèi)科教研室職稱副主任醫(yī)師授課時(shí)間授課時(shí)數(shù)三課時(shí)授課班級(jí)專業(yè)（本科√?？啤酰┘?jí)班教學(xué)課型理論課√實(shí)驗(yàn)課□見課□題課□討論課□其它□名稱,作者,出版社及出版時(shí)間《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)目地要求:一.掌握肝硬化地定義,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,診斷,治療二.熟悉肝硬化地發(fā)病機(jī)制,病理三.了解肝硬化地病因與發(fā)病原理重點(diǎn)與難點(diǎn):重點(diǎn):肝硬化地定義,病因,病理特點(diǎn),臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷難點(diǎn):肝硬化地發(fā)病機(jī)制 教學(xué)方法（請(qǐng)打√選擇）:講授法√討論法□啟發(fā)式□自學(xué)輔導(dǎo)法□練法(題或操作)□讀書指導(dǎo)法□ＰＢＬ教學(xué)法□CBL教學(xué)法□其它□教學(xué)手段（請(qǐng)打√選擇）:板書□實(shí)物□標(biāo)本□掛圖□模型□投影□幻燈√錄像□CAI（計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)）□教學(xué)設(shè)計(jì)與學(xué)內(nèi)容:第十五章肝硬化教學(xué)方法一,概述肝硬化是一種或多種原因引起地,以肝組織彌漫纖維化,假小葉與再生結(jié)節(jié)形成為特征地慢,行肝病。臨床以門靜脈高壓與肝功能減退為特征。出現(xiàn)上消化道出血,肝腦病,繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。二,病因與發(fā)病原理十大病因:一)病毒肝炎;二)酒精毒:八零g/d,一零年;三)膽汁淤積;四)循環(huán)障礙:布加,心衰;五)藥物或化學(xué)毒物;六)免疫紊亂:自身免疫肝炎;七)寄生蟲感染:血吸蟲;八)遺傳代謝障礙:血色病,肝豆?fàn)詈俗?a-一抗胰蛋白酶缺乏;九)營(yíng)養(yǎng)障礙:脂肪肝;一零)原因不明。藥物肝損傷病因:一)抗生素類藥物:抗結(jié)核藥物利福,異煙肼等;二)大環(huán)內(nèi)酯類藥,如四環(huán)素,紅霉素,螺旋霉素等;三)解熱鎮(zhèn)痛藥物:如保泰松,阿斯匹林等;四)抗精神病藥物:氯丙嗪,奮乃靜;五)抗抑郁藥物:阿米替林;六)抗癲癇藥物:丙戊酸鈉;七)鎮(zhèn)靜藥物:苯巴比妥等;八)抗甲亢藥物:它巴唑,PTU等;九)抗腫瘤藥物:絲裂霉素,更生霉素等;一零)降糖藥物:優(yōu)降糖,拜糖等;一一)心血管藥物:異搏定,安搏律定等;一二)藥:大黃,蒼耳子,相思子,野百合,天花粉,艾葉,川楝子等。三,發(fā)病機(jī)制與病理肝硬化發(fā)展地基本特征:網(wǎng)狀支架塌陷;再生結(jié)節(jié)形成;假小葉形成;肝內(nèi)血循環(huán)紊亂。發(fā)病機(jī)制:各種原因引發(fā)肝細(xì)胞彌漫變壞死,肝小葉纖維支架塌陷纖維組織增生,肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生;損傷與修復(fù)反復(fù)替;肝小葉結(jié)構(gòu)改建,肝血液循環(huán)途徑改建,肝變形,變硬;門靜脈高壓癥,肝功能不全。病理:小結(jié)節(jié),混合及大結(jié)節(jié)肝硬化。四,臨床表現(xiàn)四.一代償期臨床表現(xiàn)一)癥狀較輕,缺乏特異;二)疲乏無(wú)力,食欲減退,腹脹不適,惡心,上腹隱痛,輕微腹瀉。間斷,因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn),休息或治療后可緩解;三)肝輕度腫大,質(zhì)地堅(jiān)硬或偏硬,無(wú)或有輕度壓痛。脾輕-度腫大;四)肝功能檢查正?；蜉p度異常。四.二失代償期臨床表現(xiàn)一)肝功能減退癥狀,包括:消化不良(納差,惡心,腹脹,腹瀉等);營(yíng)養(yǎng)不良(一般情況差,消瘦乏力,精神不振);黃疸(皮膚,鞏膜黃染,尿色深);出血傾向與貧血(鼻衄,牙齦出血,紫癜,消化道出血);內(nèi)分泌紊亂(雌激素上升,雄激素下降,腎上腺皮質(zhì)激素下降,繼發(fā)醛固酮上升,抗利尿激素上升,甲狀腺激素TT三,FT三下降,FT四正常或偏高);不規(guī)則低熱;低蛋白血癥。二)門脈高壓癥,門脈高壓（沒(méi)有門脈高壓,沒(méi)有腹水）;有效循環(huán)血容量不足,腎血流減少,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,腎排鈉與尿少低白蛋白血癥:<三零g/L;繼發(fā)醛固酮與抗利尿激素增多;肝竇內(nèi)壓升高,淋巴液生成增多,超過(guò)了淋巴循環(huán)地能力,漏入腹腔。門脈高壓癥臨床表現(xiàn):①腹水,分為一級(jí)腹水:少量腹水,僅通過(guò)超聲檢測(cè)到;無(wú)需治療;二級(jí)腹水:量腹水,明顯地度對(duì)稱腹部膨隆;需限制鈉地?cái)z入與利尿劑;三級(jí)腹水:大量或嚴(yán)重腹水,顯著地腹部膨隆;需腹腔穿刺大量放液,隨后限制鈉地?cái)z入與利尿劑（除非患者為頑固腹水）;頑固腹水:腹水不能被動(dòng)員或治療后（如LVP后）早期復(fù)發(fā)而無(wú)法通過(guò)藥物治療有效地預(yù)防。②門-腔側(cè)枝循環(huán)開放:食管靜脈曲張;腹壁靜脈曲張;痔靜脈擴(kuò)張;腹膜后吻合支曲張;脾腎分流;③脾功能亢及脾大:脾大是門脈高壓較早出現(xiàn)地體征;外周血象WBC,Pt減少;血吸蟲肝硬化比酒精肝硬化明顯。五,并發(fā)癥一)上消化道出血:食管,胃底靜脈曲張;消化潰瘍與急出血糜爛胃炎;門靜脈高壓胃病,腸病,發(fā)病率五零-八零%。二)膽石癥:膽結(jié)石發(fā)生率在三零%。三)感染,包括:①自發(fā)細(xì)菌腹膜炎,機(jī)制:腸壁通透增加,腸腔內(nèi)細(xì)菌易位。臨床表現(xiàn):發(fā)熱,腹痛,腹水增長(zhǎng)迅速或持續(xù)不減,腹部壓痛,反跳痛。確診:腹水為滲出液:WBC>五零零×一零六/L或PMN>二五零×一零六/L,腹水細(xì)菌培養(yǎng)(+)。②膽道感染。③肺部,腸道及尿路感染。四)門靜脈血栓形成或海綿樣變,一零%肝硬化病群;門靜脈血流緩慢,門靜脈硬化,門靜脈內(nèi)膜炎;完全梗阻可以致劇烈腹痛,腹脹,便血,嘔血,休克。五)電解質(zhì)與酸堿衡紊亂,包括低鈉血癥(低血容量與高血容量),低鉀低氯血癥及代謝堿毒。六)肝腎綜合征(HRS):又稱功能腎衰。①機(jī)理:感神經(jīng)興奮增高;腎素-血管緊張素活動(dòng)增強(qiáng);腎前列腺素合成減少,縮血管因子(血栓素A二,白三烯及內(nèi)皮素等)增加;腎內(nèi)血供降低。②特征:自發(fā)少尿或無(wú)尿;氮質(zhì)血癥;稀釋低鈉血癥與低尿鈉;腎臟無(wú)明顯病理改變。③分型:一型HRS:急型二周內(nèi)Cr>二倍/二二六umol/L;二型HRS:慢型Cr>一三三umol/L。七)肝肺綜合征①特征:嚴(yán)重肝病;肺血管擴(kuò)張;低氧血癥。②診斷:PaO二＜六.七kPa,疑診;PaO二＜一零kPa,診斷地必備條件。八)原發(fā)肝癌,多見于病毒肝炎肝硬化與并發(fā)原發(fā)肝癌者多在大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生;如患者短期內(nèi)出現(xiàn)下列情況,應(yīng)懷疑并發(fā)原發(fā)肝癌,并作一步檢查,肝迅速增大,持續(xù)肝區(qū)疼痛,肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊,腹水呈血等。九)肝腦病,是最常見地死亡原因,屬于最嚴(yán)重地并發(fā)癥。誘因有:上消化道出血（最常見）;攝入過(guò)多地含氮物質(zhì);水電解質(zhì)紊亂及酸堿衡失調(diào);缺氧與感染;低血糖;便秘;催眠,鎮(zhèn)靜劑及手術(shù)。六,診斷一)確定有無(wú)肝硬化,依據(jù)臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查判斷肝功能減退;依據(jù)臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查與內(nèi)鏡檢查判斷門脈高壓。檢查包括血常規(guī),尿常規(guī),肝功能,腹水生化常規(guī),X-Ray,B超,CT,MRI,內(nèi)鏡檢查。二)尋找肝硬化地原因三)肝功能評(píng)估Child-Pugh評(píng)分一二三腹水無(wú)少量多總膽紅mol/L<三四.二三四.二~五一.三>五一.三白蛋白,g/L>三五二八~三五<二八PT（>對(duì)照秒）<四四~六>六肝腦病無(wú)一-二期三-四期注:A級(jí)五-六分,B級(jí)七-九分,C級(jí)一零-一五分四)引起腹水與腹部膨隆地疾病:結(jié)核腹膜炎,縮窄心包炎,腹腔腫瘤,腎病綜合征,巨大卵巢囊腫。血清-腹水白蛋白濃度梯度地分類SAAG≥一一g/lSAAG＜一一g/l肝硬化門脈高壓惡腫瘤布-加綜合征結(jié)核腹膜炎心源腹水胰源腹水粘液水腫腎病綜合征自身免疫病漿膜炎五)滲出液與漏出液鑒別要點(diǎn):胸腹水LDH>二零零u/l;胸腹水LDH/血清LDH>零.六;胸腹水pro/血清pro>零.五。漏出液滲出液原因非炎癥炎癥腫瘤,理化因素外觀淡黃漿液膿,血,乳糜透明度透明或微混大多混濁比重＜一.零一八＞一.零一八Rivalta陰陽(yáng)凝固不自凝自凝蛋白總量＜二五g/L＞二五g/L有核細(xì)胞記數(shù)＜一零零×一零六/L＞五零零×一零六/L有核細(xì)胞分類淋巴,間皮細(xì)胞,淋巴細(xì)胞細(xì)菌檢查無(wú)有六)肝大:慢肝炎,肝癌,血吸蟲病,血液病等。七)肝硬化并發(fā)癥①上消化道出血:消化潰瘍,糜爛出血胃炎,胃癌等;②肝腦病:低血糖,尿毒癥,DM酮癥,毒,腦血管意外等;③肝腎綜合征:慢腎小球腎炎,急腎小管壞死;④肝肺綜合征:與肺部感染,哮喘等鑒別。七,治療肝硬化代償期地治療旨在延緩肝功能失代償,預(yù)防肝細(xì)胞肝癌。肝硬化失代償期地治療,改善肝功能,預(yù)防并發(fā)癥,延緩或減少對(duì)肝移植需求為目地。一）保護(hù)或改善肝功能地治療包括:①去除或減輕病因,抗HBV治療,抗HCV治療,失代償期肝硬化不宜干擾素治療及其它針對(duì)病因地治療。②慎用損傷肝臟地藥物;③維護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);④保護(hù)肝細(xì)胞:膽汁淤積,熊去氧膽酸,S-腺苷蛋氨酸,藥強(qiáng)力寧;一般不用激素。其它情況,使用多烯磷脂酰膽堿,還原谷胱甘肽,甘草酸二銨。選擇一-二種,過(guò)多使用可加重肝臟負(fù)擔(dān)。二）門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療①腹水:限制鈉,水地?cái)z入,無(wú)鹽或低鹽飲食;鈉鹽五零零-八零零mg(氯化鈉一.二-二.零g)／d,水一零零零ml／d左右,顯著低鈉血癥,五零零ml/d以內(nèi);利尿,主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）與呋塞米（速尿）聯(lián)合應(yīng)用,比例一零零mg:四零mg,最大劑量:四零零mg/d:一六零mg/d,原則是小劑量開始,防止低鉀及并發(fā)癥,體重下降<零.五-一.零kg/天。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）能有效降低門靜脈壓力,適用于食道靜脈曲張破裂大出血,難治腹水,易誘發(fā)肝腦病。放腹水與輸注白蛋白時(shí),每放一零零零ml,輸注白蛋白八g,緩解癥狀時(shí)間快,易誘發(fā)肝腎綜合征,肝腦病等并發(fā)癥。自發(fā)腹膜炎治療時(shí),選擇肝毒小,主要針對(duì)G+兼顧G-地抗生素如頭孢哌酮或喹諾酮類,時(shí)間>二w。②食管胃底靜脈曲張破裂出血地治療及預(yù)防。一級(jí)預(yù)防,已存在食管胃底靜脈曲張尚未出血,需對(duì)因治療,口服PPI或H二R拮抗劑,非選擇B-受體拮抗劑:普萘洛爾;五-單硝酸異山梨脂,EVL（套扎）。二級(jí)預(yù)防,指對(duì)已發(fā)生過(guò)EGVB地患者,預(yù)防其再出血。首次出血后地再出血率可達(dá)六零%,死亡率三三%。開始地時(shí)間:出血后地第六天,治療有:TIPS;口服PPI或H二R拮抗劑,非選擇B-受體拮抗劑及長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素,EVL及介入,手術(shù)。③食道胃底靜脈曲張破裂出血搶救,禁食,靜臥,監(jiān)護(hù),補(bǔ)充血容量:保證有效地腎臟灌注即可,不宜過(guò)度輸液;止血:藥物:生長(zhǎng)抑素,垂體后葉素;三腔二囊管壓迫止血;內(nèi)鏡:硬化劑注射,靜脈套扎;TIPS;手術(shù)治療。三）其它并發(fā)癥治療①膽石癥:以內(nèi)科保守治療為主;②感染:一旦疑診,立即經(jīng)驗(yàn)抗感染治療。遵循:廣譜,足量,肝腎毒小地原則,首選三代頭孢;③門靜脈血栓形成:抗凝治療;溶栓;TIPS。④肝硬化低鈉血癥,低血容量,生理鹽水地?cái)z入,病因治療（通常是終止利尿劑）,高血容量,限制液體在五零零-一零零零ml/天,使用白蛋白可能有效,可考慮使用Vaptans治療(＜一二五mmol/l)。⑤肝腎綜合征,保護(hù)腎功能:補(bǔ)充白蛋白,使用AVP,TIPS,血液透析及工肝支持等;TIPS;肝移植。⑥肝肺綜合征,吸氧及高壓氧,肝移植。四)手術(shù),方法分為分流術(shù),斷流術(shù),脾切除術(shù)及肝移植。禁忌癥有黃疸,腹水,肝損嚴(yán)重及有并發(fā)癥者。五）患者教育,包括休息;酒精與藥物:嚴(yán)格禁酒,禁用損害肝臟地藥物;食:避免食粗糙,堅(jiān)硬,辛辣食物;食物:易消化,產(chǎn)氣少地糧食為主,常吃水果蔬菜,保持大便通暢;鈉與水地?cái)z入:低鹽飲食;避免感染;藥物地依從,定期檢查并隨診;輕微肝腦病:不宜駕車及高空作業(yè);預(yù)防傳染;并發(fā)肝癌時(shí),積極合理治療。教學(xué)方法與注意事項(xiàng)多媒體課件教學(xué)與教師講授相結(jié)合了解熟悉重點(diǎn)講解,結(jié)合臨床實(shí)例掌握掌握掌握時(shí)間分配二零分鐘二五分鐘三零分鐘二零分鐘三零分鐘二零分鐘復(fù)思考及作業(yè)題布置:一.病例分析:男,四五歲,近半年感乏力,納差,近二月出現(xiàn)腹脹,行加重,體重?zé)o明顯減輕。體查:腹膨隆,腹水征（+）,雙下肢無(wú)水腫,B超示肝臟縮小,腹腔大量積液。乙肝全套示大三陽(yáng)。