大腸癌護理常規(guī)

大腸癌護理常規(guī)【概念】大腸癌是起源于大腸粘膜上皮的\o"惡性腫瘤"惡性腫瘤，是最常見的\o"消化道"消化道惡性腫瘤之一。為\o"結(jié)腸癌"結(jié)腸癌(carcinomaofcolon)和\o"直腸癌"直腸癌(carcinomaofrectum)的總稱。早期多無特異性表現(xiàn)或癥狀，疾病進展過程中可出現(xiàn)排便習(xí)慣和糞便性狀改變、腹痛、腹部腫塊、腸梗阻等癥狀?！局委煼绞健?.化學(xué)藥物治療2.手術(shù)治療：結(jié)腸癌：右半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。直腸癌：局部切除、腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)、經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)、經(jīng)腹直腸癌切除近端造口遠端封閉術(shù)、后盆臟器清掃術(shù)、全盆腔清掃術(shù)?！咀o理措施】一.入院護理(一)評估：年齡、性別、生命體征、飲食生活習(xí)慣、大小便、伴隨疾病(糖尿病、冠心病、高血壓等)、家族史、過敏史等，評估自理能力、跌倒/墜床風(fēng)險、壓力性損傷風(fēng)險和臨床營養(yǎng)風(fēng)險評估與篩查。(二)病情觀察1.異常癥狀觀察：腹痛、腹瀉、排便習(xí)慣改變、大便性狀改變、膿血便、腹部壓痛、腹部包塊等情況。2.伴隨癥狀觀察：嘔吐、消瘦、貧血、尿頻、尿痛、骶尾部疼痛。3.查體：腹部聽診與觸診；直腸指診。4.護理措施：進行風(fēng)險評估，高風(fēng)險給予相應(yīng)護理措施；臨床營養(yǎng)風(fēng)險評估與篩查；協(xié)助完成輔助檢查；監(jiān)測生命體征。二.術(shù)前護理營養(yǎng)支持：術(shù)前補充高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化、營養(yǎng)豐富的少渣飲食，如魚、瘦肉、乳制品等;必要時，少量多次輸血、輸白蛋白等，以糾正貧血和低蛋白血癥。若病人出現(xiàn)明顯脫水及急性腸梗阻，及早糾正機體水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，以提高其對手術(shù)的耐受性。2.向患者介紹手術(shù)目的、方法，手術(shù)后注意事項等。3.腸道準(zhǔn)備(1)飲食準(zhǔn)備:術(shù)前3日進少渣半流質(zhì)飲食，如稀飯、蒸蛋;術(shù)前1～2日起進無渣流質(zhì)飲食。具體應(yīng)用時應(yīng)視病人有無長期便秘史及腸道梗阻等進行適當(dāng)調(diào)整。術(shù)前8小時禁食，術(shù)前4小時禁飲。(2)腸道清潔:一般于術(shù)前1日進行腸道清潔。用法：術(shù)前一日18:00左右口服瀉劑(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)①配制方法：將一盒內(nèi)A、B、C三包一并倒入1000ml溫開水中，攪拌至完全溶解，即可服用。②服用方法及用量：一般為2盒，首次服用600-1000ml，以后每隔10-15分鐘服用一次，每次250ml,直至服完。開始口服的速度宜快，有排便后可適當(dāng)減慢速度，多飲水總量達2000m以上，直至排出的糞便呈無渣、清水樣為止，全過程約需3～4小時。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)有惡心、飽脹感，少見有腹痛、嘔吐、肛門不適等一過性消化道反應(yīng)。若患者在服藥后未排便前腹脹嚴(yán)重或不適，可放慢服用速度或暫停服用，待癥狀消除后再繼續(xù)服用至排出水樣清便。年邁體弱、心腎等臟器功能障礙以及腸梗阻者不宜選用。4.呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備：戒煙，指導(dǎo)患者進行深呼吸訓(xùn)練(指導(dǎo)患者用鼻吸氣，口呼氣，呼氣時口唇縮攏似吹口哨或魚嘴狀，持續(xù)而緩慢的呼氣，同時收縮腹部。吸與呼時間之比1:2或1:3，盡量深吸慢呼，呼吸7~8次/min，10~15min一次。每天訓(xùn)練2次。)和有效咳嗽訓(xùn)練(先行5~6次深而慢的呼吸，于深吸氣末屏氣1~2s，身體前傾，然后用力咳嗽，將痰咳出；或在排痰前，應(yīng)先輕輕咳嗽幾次，使痰液松動，再深吸一口氣后，用力咳嗽，一般均可使痰液順利排出。)5.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日患者沐浴、清潔術(shù)區(qū)皮膚，術(shù)日剔除術(shù)區(qū)毛發(fā)(上至劍突，下至大腿上1/3前內(nèi)側(cè)及會陰部，兩側(cè)至腋后線，剔除陰毛。Miles手術(shù)包括臀部。)。腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前1日進行臍部清潔。6.指導(dǎo)患者練習(xí)踝泵運動,預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓。7.皮試、備血，術(shù)日晨根據(jù)醫(yī)囑留置胃管(必要時)、尿管，遵醫(yī)囑應(yīng)用術(shù)前抗生素。8.進入手術(shù)室前，取下活動性假牙、發(fā)卡、首飾，女性患者不要化妝、涂指甲油等。三.術(shù)后護理(一)評估：患者神志、生命體征、手術(shù)方式、輸血、用藥情況、尿量、切口、引流情況、風(fēng)險評估以及臨床營養(yǎng)風(fēng)險評估。給予吸氧、多功能監(jiān)測。(二)體位與活動：全麻未醒者,取平臥位,頭偏向一側(cè),使口腔分泌物及嘔吐物易于流出,避免誤吸。全麻清醒者,生命體征平穩(wěn)后給予半臥位。鼓勵病人盡早床上活動,逐漸離床活動，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓，促進胃腸功能恢復(fù)。(三)營養(yǎng)支持與飲食護理：(1)腸外營養(yǎng)：術(shù)后早期禁食、胃腸減壓，經(jīng)靜脈補充水、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)。禁食期間，給予腸外營養(yǎng)。輸注TNA時合理控制輸入速度，營養(yǎng)液輸注速度不宜快，開始速度宜慢，約100ml/h，2～3h后可調(diào)至150～200ml/h,不超過200ml/h，以免快速輸注時導(dǎo)致病人因臉部潮紅、出汗、高熱和心率加快等而感覺不舒適。監(jiān)測血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化。(2)飲食：術(shù)后48-72小時肛門排氣或腸造口開放后，若無腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，飲水無不適后可進流質(zhì)飲食，但忌進易引起脹氣的食物(牛奶、豆?jié){等);術(shù)后1周進少渣半流質(zhì)飲食，2周左右可進普食，注意補充高熱量、高蛋白、低脂、維生素豐富的食品，如豆制品、蛋、魚等。(四)病情觀察：術(shù)日及術(shù)后1-3日：1.病情觀察：密切觀察患者的生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛)、意識情況、胃腸功能恢復(fù)情況、活動情況，有無并發(fā)癥發(fā)生。2.引流管觀察：密切觀察引流管是否通暢，引流液顏色，性質(zhì)、量。術(shù)后3-7日：病情觀察：密切觀察患者胃腸功能恢復(fù)情況、進食后腹部情況、引流液顏色，性質(zhì)、量。術(shù)后8-15日：病情觀察：生命體征、患者活動、進食情況。(五)傷口護理：注意觀察傷口有無滲血、滲液，有無感染表現(xiàn)，如有滲出或污染，及時更換敷料。(六)疼痛護理：評估腹部疼痛情況，注意腹部體征，指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確使用自控鎮(zhèn)痛泵止痛(鎮(zhèn)痛泵的副作用，如惡心、嘔吐、頭暈等)，疼痛嚴(yán)重時，可遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑，觀察藥物止疼效果。(七)引流管護理：1)腹腔引流管護理：注意妥善固定腹腔引流管并標(biāo)識清楚，使用3M彈力膠帶規(guī)范固定(高橋式固定)于腹壁或大腿，將引流管懸掛于床旁，防止病人在變換體位時壓迫、折疊、扭曲或因牽拉引流管而脫出。平臥時，高度不超過腋中線；離床活動時，固定于衣服下角，不超過引流口處。保持引流管通暢，每班擠壓引流管，防止凝血塊、脫落的組織碎屑堵塞引流管。注意觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。如短時間內(nèi)出現(xiàn)大量血性引流液(如lh＞200ml)，且引流管手摸可感觸到溫?zé)?，提示有活動性出血；引流液中出現(xiàn)腸內(nèi)容物，提示腸瘺；引流液混濁伴膿栓常為感染。引流管保持無菌，每周更換引流袋2次。每日統(tǒng)計記錄引流量。2)尿管護理：妥善固定尿管并標(biāo)識清楚，使用3M彈力膠帶規(guī)范固定(高橋式固定)于大腿，引流袋的位置應(yīng)低于膀胱水平以，利于引流和防止尿液返流。保持尿管通暢。注意觀察并記錄尿液的顏色、量。保持尿管無菌，每周更換引流袋2次。尿道口護理2次/日，除去分泌物，預(yù)防尿路感染。(八)患者臥床期間按要求指導(dǎo)患者進行深呼吸、有效咳嗽、叩背協(xié)助咳痰，遵醫(yī)囑行霧化吸入，預(yù)防術(shù)后肺部感染。指導(dǎo)進行踝泵運動；遵醫(yī)囑進行氣壓治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓。(九)腸造口護理1.腸造口評估1)活力:正常腸造口顏色呈紅色，表面光滑濕潤。術(shù)后早期腸黏膜輕度水腫屬正?，F(xiàn)象，1周左右水腫會消退。2)高度:腸造口一般高出皮膚表面1～2cm，利于排泄物進入造口袋內(nèi)。3)形狀與大小:腸造口一般呈圓形或橢圓形，結(jié)腸造口比回腸造口直徑大。2.造口袋的使用1)佩戴造口袋:一般于手術(shù)當(dāng)日或術(shù)后2～3日開放結(jié)腸造口后即佩戴造口袋。造口袋有2種:①一件式造口袋:底盤與便袋合一，使用時只需將底盤直接粘貼于造口周圍皮膚上即可，用法簡單，但清潔不方便;②兩件式造口袋:底盤與便袋分離，使用時先將底盤粘貼于造口周圍皮膚上，再將便袋安裝在底盤上，便袋可隨時取下進行清洗。當(dāng)造口袋內(nèi)充滿1/3的排泄物時，應(yīng)及時傾倒，以防因重力牽拉而影響造口底盤的粘貼。2)更換造口袋:①取下造口袋:動作輕柔，以免損傷皮膚。②清潔造口:先用生理鹽水或溫水清潔造口及周圍皮膚，再用干的清潔柔軟的毛巾、紗布或紙巾抹干，觀察造口及周圍皮膚情況。③測量造口:用造口測量板測量造口的大小。④裁剪底盤開口:根據(jù)測量的結(jié)果，在底盤開口裁剪至合適大小，原則上底盤開口直徑大于造口直徑1-2cm。⑤粘貼底盤:揭除底盤的粘貼保護紙，底盤開口正對造口將底盤平整地粘貼在造口周圍皮膚上，用手均勻按壓底盤及周邊，使其與皮膚粘貼緊密;若為兩件式造口袋，先粘貼底盤，再將便袋安裝在底盤上。⑥扣好造口袋尾袋夾。3.飲食指導(dǎo):①宜進食高熱量、高蛋白、富含維生素的少渣食物;②食用過多膳食纖維食物，可能會引起糞便干結(jié)和排便困難，甚至出現(xiàn)腸梗阻，故只能適量進食:③洋蔥、大蒜、豆類、山芋等可產(chǎn)生刺激性氣味或脹氣，不宜過多食用;④少吃辛辣刺激食物，多飲水。(十)并發(fā)癥的預(yù)防及護理1.切口感染:監(jiān)測病人的生命體征情況，觀察切口有無充血、水腫、劇烈疼痛等，道醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素。有腸造口者，術(shù)后2～3日內(nèi)取腸造口側(cè)臥位，腹壁切口與腸造口間用塑料薄膜隔開，及時更換浸濕的輔料，避免從腸造口流出的排泄物污染腹壁切口;有會陰部切口，可于術(shù)后4-7日以1:5000高錳酸鉀溫水坐浴，2次/日。合理安排換藥順序，先腹部切口，后會陰部切口;若發(fā)生感染，選用抗菌類敷料或清創(chuàng)。2.吻合口瘺:①原因:術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分、病人營養(yǎng)狀況不良、術(shù)中誤傷、吻合口縫合過緊影響血供等都可導(dǎo)致吻合口瘺。②表現(xiàn):病人突發(fā)腹痛或腹痛加重，部分可有明顯腹膜炎體征，若留有引流管的可觀察到引流出混濁液體。③護理:為避免刺激吻合口影響愈合，術(shù)后7～10日內(nèi)切忌灌腸;嚴(yán)密觀察病人有無吻合口瘺的表現(xiàn):一日發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)禁食、胃腸減壓，行盆腔灌洗，同時予以腸外營養(yǎng)支持，必要時行急診手術(shù)。3.造口及周圍皮膚并發(fā)癥1)造口出血:多由于腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈出血或腸系膜小動脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落所致。出血量少時，可用棉球和紗布稍加壓迫;出血較多時，可用1％腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫或用云南白藥粉外敷;大量出血時，需縫扎止血。2)造口缺血壞死:多由于造口血運不良、張力過大引起。術(shù)后密切觀察腸造口的顏色并解除一切可能對造口產(chǎn)生壓迫的因素。若腸造口出現(xiàn)暗紅色或紫色，提示腸黏膜缺血;若局部或全部腸管變黑，提示腸管缺血壞死，均應(yīng)及時報告醫(yī)師予以處理。3)造口狹窄:由于造口周圍瘢痕攣縮，可引起造口狹窄。觀察病人是否出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、停止排氣、排便等腸梗阻癥狀，也可將示指緩慢插入造口進行探查。若造口狹窄應(yīng)在造口處拆線愈合后定期進行擴肛。4)造口回縮:可能是造口腸段系膜牽拉回縮、造口感染等因素所致。輕度回縮時，可用凸面底盤的造口袋;嚴(yán)重者需手術(shù)重建造口。5)造口脫垂:大多由于腸段保留過長或固定欠牢固、腹壁肌層開口過大、術(shù)后腹內(nèi)壓增高等因素引起。輕度脫垂時，無需特殊處理;中度可手法復(fù)位并用腹帶稍加壓包扎;重癥者需手術(shù)處理。6)皮膚黏膜分離:常因造口局部壞死、縫線脫落或縫合處感染等引起。分離較淺者，可先用水膠體敷料保護，再用防漏膏阻隔后粘貼造口袋;分離較深者，多用藻酸鹽類敷料填塞，再用防漏膏阻隔后粘貼造口袋。7)糞水性皮炎:多由于造口位置差難貼造口袋、底盤開口裁剪過大等導(dǎo)致糞便長時間刺激皮膚所致。針對病人情況，指導(dǎo)病人使用合適的造口護理用品并正確護理造口。8)造口旁疝:主要因造口位于腹直肌外或腹部肌肉力量薄弱及持續(xù)腹內(nèi)壓增高等所致。應(yīng)指導(dǎo)病人避免增加腹內(nèi)壓，如避免提舉重物、治療慢性咳嗽和排尿困難、預(yù)防便秘，可佩戴特制的疝氣帶;嚴(yán)重者需行手術(shù)修補。【健康指導(dǎo)】1.飲食與運動:根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)飲食，術(shù)后宜進食新鮮蔬菜、水果，多飲水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物;行腸造口者還需注意控制過多粗纖維及易致脹氣的食物等。鼓勵規(guī)律生活，適量參加體育鍛煉。2.工作與社交:保持心情舒暢，避免自我封閉，應(yīng)盡可能地融入正常的生活、工作和社交活動中。對于有腸造口的病人，可參加造口病人聯(lián)誼會，學(xué)習(xí)交流彼此的經(jīng)驗和體會，重拾自信。3.結(jié)腸灌洗指導(dǎo):永久性結(jié)腸造口病人進行結(jié)腸灌洗，可以