射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識-2023

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識2023HFpEF的流行病學(xué)中國高血壓調(diào)查研究結(jié)果顯示，我國≥35歲人群心力衰竭患病率約為1.3%，估計心力衰竭患者890萬；HFpEF患者的病死率與HFrEF相當(dāng)。HFpEF患者的院內(nèi)、1年、5年病死率分別為2.4%~4.9%、20%~29%、53%~74%，心血管死亡是HFpEF患者死亡的主因，占60%~70%。

HFpEF的發(fā)病機制這是HFpEF發(fā)生的重要機制。超重/肥胖（特別是心外膜脂肪）、高血壓、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等多種因素均可誘發(fā)系統(tǒng)性炎性反應(yīng)系統(tǒng)性炎癥HFpEF也存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，與不良預(yù)后關(guān)系密切神經(jīng)內(nèi)分泌激活利鈉肽不足使心力衰竭的代償機制減弱而易發(fā)心力衰竭利鈉肽不足代謝紊亂也可以通過心外膜脂肪組織在舒張功能不全中發(fā)揮作用代謝異常HFrEF定義為LVEF≤40%的心力衰竭HFrEFHFmrEF定義為LVEF為41%~49%的心力衰竭HFmrEFHFpEF定義為LVEF≥50%的心力衰竭HFpEF相關(guān)專業(yè)術(shù)語的定義射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimpEF）定義為既往LVEF≤40%，但隨訪檢測LVEF>40%的心力衰竭HFimpEFHFpEF的病因分型分型命名定義HFpEF-1血管疾病相關(guān)HFpEF高血壓、冠狀動脈疾病和冠狀動脈微血管功能障礙相關(guān)HFpEFHFpEF-2心肌病相關(guān)HFpEF肥厚型心肌病、浸潤性心肌病如心臟淀粉樣變和法布雷病等導(dǎo)致的HFpEFHFpEF-3右心和肺動脈疾病相關(guān)HFpEF肺動脈高壓、伴或不伴右心室功能障礙導(dǎo)致的HFpEFHFpEF-4心臟瓣膜病和心律失常相關(guān)HFpEF心臟瓣膜病和心房顫動導(dǎo)致的HFpEFHFpEF-5心臟外疾病相關(guān)HFpEF心臟外疾病所導(dǎo)致的HFpEF，心臟外疾病包括：

（1）代謝性疾病，如糖尿病、肥胖或代謝綜合征

（2）經(jīng)常導(dǎo)致高輸出狀態(tài)的疾病，如貧血、肝病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、動靜脈痿等；

（3）其他疾病，如慢性腎臟病、腫瘤治療等H2FPEF評分證據(jù)體的證據(jù)質(zhì)量分級和推薦說明類別含義證據(jù)質(zhì)量分級

高（A）非常確信真實的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計值，并認(rèn)為進(jìn)一步的研究不太可能改變現(xiàn)有的結(jié)果中（B）對效應(yīng)估計值有中等程度的信心：真實值可能接近估計值，但認(rèn)為進(jìn)一步研究仍有可能改變現(xiàn)有的結(jié)果低（C）對效應(yīng)估計值的信心較低：認(rèn)為進(jìn)一步研究很可能得出真實值與現(xiàn)有大不相同的結(jié)果極低（D）對效應(yīng)估計值幾乎沒有信心推薦強度分級

強（1）明確利大于弊，所有人或幾乎所有人都會選擇某種干預(yù)措施條件*（2）利弊不確定，有些患者應(yīng)該接受推薦的干預(yù)，這取決于許多背景因素，例如可行性、可接受性、高成本等問題，表明參與共同決策制定過程非常重要GPS基于非直接證據(jù)、專家意見和經(jīng)驗形成的推薦本共識共形成16條推薦意見，包含HFpEF診斷與治療兩方面相關(guān)臨床問題，并給出了詳細(xì)的推薦強度與證據(jù)質(zhì)量。臨床問題與推薦意見陳述1：HFpEF診斷相關(guān)臨床問題患者當(dāng)前或既往有心力衰竭癥狀是HFpEF診斷的必要條件，非充分條件，HFpEF和HFrEF臨床表現(xiàn)相似。病史：推薦關(guān)注下列臨床情況：年齡>60歲、女性、心血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、房顫）、代謝性疾?。ǚ逝?、糖尿?。?、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、貧血。癥狀：當(dāng)前或既往至少有一種心力衰竭癥狀。推薦首先關(guān)注呼吸困難（包括勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸）、乏力、納差及雙下肢水腫。體征：可能有或沒有相應(yīng)體征。推薦關(guān)注頸靜脈充盈、肺部啰音、心臟聽診第三音、雙側(cè)踝部水腫。推薦強度：GPSHFpEF診斷相關(guān)臨床問題

陳述3：HFpEF的初始輔助檢查包括心電圖、X線胸片、經(jīng)胸超聲心動圖。超聲心動圖用于評估心臟結(jié)構(gòu)和功能、心力衰竭類型（HFrEF、HFmrEF、HFpEF及HFimpEF）。推薦強度：強證據(jù)質(zhì)量：C

在“陳述1”相關(guān)臨床情況、癥狀和體征的基礎(chǔ)上，疑似HFpEF患者的血清利鈉肽水平（BNP或NT-proBNP）有助于診斷HFpEF。HFpEF的診斷閾值為：竇性心律患者：BNP≥35pg/ml或NT-proBNP≥125pg/ml；房顫患者：BNP≥105pg/ml或NT-proBNP≥365pg/ml。但上述診斷閾值的靈敏度和特異度均有限，必須綜合其他臨床特征解讀。

推薦強度：強證據(jù)質(zhì)量：B陳述2：HFpEF診斷相關(guān)臨床問題陳述4：對臨床高度疑似但常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖和利鈉肽檢測未能確診HFpEF的患者，建議進(jìn)一步行負(fù)荷超聲心動圖檢查，仍不能確診者，有條件可行有創(chuàng)血液動力學(xué)檢查。推薦運動負(fù)荷超聲心動圖試驗：運動過程中超聲心動圖測得E/e'≥15可診斷HFpEF。有創(chuàng)血液動力學(xué)檢查，靜息狀態(tài)下肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥15mmHg或左心室舒張末期壓力（LVEDP）≥16mmHg，或負(fù)荷狀態(tài)下PCWP≥25mmHg可明確診斷HFpEF。推薦強度：條件證據(jù)質(zhì)量：B陳述5：HFpEF患者均需要評估潛在的病因、危險因素與合并癥，尤其需要排查特定病因，如未糾正的心肌缺血、嚴(yán)重心臟瓣膜病、心肌病、心臟淀粉樣變等。

推薦強度：GPS

陳述6：HFpEF的診斷流程圖。推薦強度：GPSHFpEF診斷相關(guān)臨床問題陳述5：推薦強度：GPSHFpEF的診斷流程圖HFpEF治療相關(guān)臨床問題

陳述7：HFpEF病因治療與合并癥管理的目標(biāo)是改善癥狀和預(yù)后。推薦在HFpEF病因分型基礎(chǔ)上，對病因與合并癥進(jìn)行針對性管理。

推薦強度：GPS推薦根據(jù)高血壓指南進(jìn)行最佳治療；合并高血壓的患者，需要積極控制，＜65歲患者的目標(biāo)診室血壓是120~129/70~79mmHg；≥65歲患者的目標(biāo)診室血壓是130~139/70~79mmHg；降壓藥物推薦首選ARNI，可選用ACEI/ARB、β受體阻滯劑冠心病患者及冠心病高危人群使用他汀類藥物可以預(yù)防和延緩HFpEF的發(fā)生，并減少心力衰竭住院；經(jīng)規(guī)范的藥物治療后仍有心絞痛癥狀或存在心肌缺血，應(yīng)考慮行冠狀動脈血運重建術(shù)；高血壓冠心病HFpEF-1（血管疾病相關(guān)HFpEF）管理建議HFpEF-21肥厚型心肌病非梗阻性肥厚型心肌?。航ㄗh使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑；梗阻性肥厚型心肌病：建議使用β受體阻滯劑并滴定至有效劑量或最大耐受劑量。如β受體阻滯劑無效或不耐受，建議使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米、地爾硫卓）替代；合并心房顫動患者，無需CHA2DS2-VASc評分，均建議抗凝治療，首選新型口服抗凝藥物；3法布雷病建議行酶替代治療，可以改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后輕鏈型心臟淀粉樣變：與血液科專家討論采用化療方案；ATTR：對于野生型或突變型ATTR，氯苯唑酸治療均可以延緩疾病進(jìn)展，改善預(yù)后；2心臟淀粉樣變HFpEF-2（心肌病相關(guān)HFpEF）管理建議HFpEF-3（右心和肺動脈疾病相關(guān)HFpEF）管理建議

肺部疾病建議呼吸科治療；

睡眠呼吸暫停綜合征對于伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，持續(xù)氣道正壓通氣可能有益；

肺動脈高壓建議根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行最佳治療和多學(xué)科管理；若心房顫動導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定，需要緊急電復(fù)律；如無需緊急恢復(fù)竇性心律，且心房顫動首次發(fā)作、持續(xù)時間<48h或經(jīng)食道超聲心動圖未見心房血栓證據(jù)，應(yīng)電復(fù)律或藥物復(fù)律。胺碘酮和多非利特可用于心力衰竭患者轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動和維持竇性心律，決奈達(dá)隆可用于維持HFpEF合并心房顫動患者的竇性心律。對于存在心力衰竭和（或）隨訪中左心室射血分?jǐn)?shù)下降的心房顫動患者，可選擇射頻導(dǎo)管消融術(shù)。對于節(jié)律控制失敗、心室率控制困難導(dǎo)致心力衰竭癥狀、體征持續(xù)的患者，可考慮行房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療（1）NYHA心功能分級Ⅰ~Ⅲ級的患者，首選口服β受體阻滯劑，不耐受患者可用非二氫吡啶類鈣拮抗劑；以上均不耐受者可以考慮胺碘酮，或在胺碘酮基礎(chǔ)上加用地高辛；（2）NYHA心功能分級Ⅳ級的患者，應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮或洋地黃類藥物心房顫動HFpEF-4（心臟瓣膜病和心律失常相關(guān)HFpEF）管理建議HFpEF治療相關(guān)臨床問題陳述8：推薦有液體潴留的患者使用利尿劑以減輕癥狀和體征。首選袢利尿劑，對袢利尿劑治療效果不佳的患者可加用噻嗪類利尿劑，合并低鈉血癥的患者推薦使用托伐普坦。

推薦強度：強證據(jù)質(zhì)量：A陳述9：推薦使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）降低心力衰竭住院或心血管死亡復(fù)合終點事件風(fēng)險。

推薦強度：強證據(jù)質(zhì)量：A陳述10：推薦使用沙庫巴曲纈沙坦，尤其是LVEF較低（LVEF≤57%）的HFpEF患者，以降低心力衰竭住院風(fēng)險。

推薦強度：強證據(jù)質(zhì)量：B陳述11：可考慮使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）以降低癥狀性HFpEF患者心力衰竭住院風(fēng)險。

推薦強度：條件證據(jù)質(zhì)量：BHFpEF治療相關(guān)臨床問題陳述12：合并高血壓的HFpEF患者可考慮使用ARNI/ACEI/ARB以降低心力衰竭住院風(fēng)險。

推薦強度：條件證據(jù)質(zhì)量：B陳述12：合并高血壓的HFpEF患者可考慮使用ARNI/ACEI/ARB以降低心力衰竭住院風(fēng)險。

推薦強度：條件證據(jù)質(zhì)量：B陳述13：不推薦使用β受體阻滯劑，除非患有β受體阻滯劑使用適應(yīng)證