老年病人的麻醉

PAGE4-老年病人的麻醉隨著社會經濟的進步和現代醫(yī)學的發(fā)展，人類的期望壽命大大增加，老年人口比率迅速增長。我國的很多城市已進入老齡社會，我國很多大的城市老年麻醉已占麻醉總數的15%—20%。因此深入探討衰老的病理生理和藥理學變化，了解圍術期的主要危險因素和防治措施，提高麻醉管理技術是做好老年麻醉、保證圍術期安全的重要措施，是麻醉工作者的重任。一、衰老的生理變化對麻醉的影響由于機體受內外環(huán)境各種因素的影響，衰老與年齡并不完全同步。同一病人各臟器的衰老程度也不完全相同，個體差異大，一定要具體病人具體評估。（一）循環(huán)系統(tǒng)衰老引起的心血管生理變化對麻醉的影響最大。心肌間質纖維的增生使心臟順應性降低，加之維持心臟收縮的酶和ATP逐年減少，致心肌收縮力減弱。據報道心輸出量從30歲以后每年減少1ml，80歲時為20歲人的1/2。臨床發(fā)現，即使是無重度心血管并存疾病的老人，其心輸出量和射血分數仍維持在正常范圍內，但由于其貯備力不足，遇運動、貧血、發(fā)熱、術中應激反應等時即可出現心輸出量下降，心肌供血不足的癥狀。隨著年齡的增加，副交感神經張力增高和心臟起博細胞的減少，導致老年心率較年輕人慢，對變率性藥物的反應也較差，而心率的減慢又直接影響心輸出量。缺氧和高碳酸血癥時老年人的心率減慢更顯著，常是導致術中心博驟停的原因。高位硬膜外阻滯時應高度警惕。老年人衰老過程中，大血管和小動脈彈性逐漸減少或消失，外周血管阻力增加，是導致血壓升高和左心肥厚的主要因素。左室壓力/容量曲線變陡，需更大的充盈壓力才能保證每博量和心輸出量，圍術期輸液稍逾量或速度過快易發(fā)生急性左心衰、肺水腫。血壓過高易致腦溢血；血壓過低，尤其是舒張壓過低（＜8.0kpa或60mmg）可致冠脈灌注低下，引起心肌缺血，心絞痛等。（二）呼吸系統(tǒng)隨著年齡的增加，肺纖維組織增生，肋間肌萎縮，椎間隙變窄，導致肺的順應性下降。從20歲以后時間肺活量每年下降20-30ml，殘氣量每歲增加10-20ml，殘氣/肺總量之比可由20歲的25%增至70歲時的40%。功能殘氣量明顯增加，解剖死腔增大，隨大、中支氣管粘膜的萎縮而增大。而終末支氣管則隨肺泡彈性回縮力的降低而易早閉。通氣/血流不均，PaO2下降。肺活量在老年前期即明顯降低。有報告認為男性VC每年約減少17.5ml/m2，80歲老人VC只占年輕人的40%。老年殘氣量（RV）和功能殘氣量（FRV

）隨年齡上升，肺——胸廓順應性減弱，氣道阻力增加及小氣道功能下降等原因使老年人的通氣功能顯著下降。最大通氣量（MVV）、用力肺活量（FVC）、一秒率（FEV1.0%）以及反映小氣道功能的呼氣中段流量（MMEF），最大呼氣容積——流量曲線（MEFV）都隨年齡明顯下降。肺的氣體交換面積減少，肺泡壁毛細血管床總表面積縮小，功能殘氣量增加。小氣道變窄、肺泡萎陷等使老年人換氣效率與彌散功能隨年齡明顯降低。PaO2每年降低0.31mmHg，PA-aDO2在70歲時比20歲時增加8-10mmHg。老年人對短時間缺氧或高CO2血癥的通氣代償反應比較遲鈍，且隨年齡減退。70歲以上老人對缺氧的通氣反應下降40%，對高CO2血癥的通氣反應下降40%。老年人對缺氣和二氧化碳蓄積的耐受性明顯減退。老年病人在使用靜脈麻醉藥如巴比妥、丙泊酚等誘導時容易出現呼吸抑制且時間較長。也可能與對化學感受器剌激的反應性下降有關。因此圍手術期呼吸管理尤為重要，稍有不當即可導致重度低氧和高碳酸血癥。（三）神經系統(tǒng)神經系統(tǒng)包括中樞神經系統(tǒng)和外周神經系統(tǒng)，其老化過程是機體衰老的重要組成部分。大腦皮層隨年齡呈進行性萎縮，腦重量逐年減輕，灰質由20歲時占腦重量的4.5%降至80歲時的3.5%，神經元的數量在65歲時比20歲時減少10%-35%，90歲時只剩下1/3。中樞內受體及神經遞質也相對應減少，致老年人記憶力減退，反應遲鈍。對中樞神經抑制藥物的敏感性增加，如吸入麻醉藥的MAC從40歲起每10年下降4%；靜脈麻醉藥的誘導量隨年齡增加而減少，如丙泊酚的誘導量僅為青年人的一半（1mg/kg）。隨著年齡增加，自主神經興奮性降低，機體對兒茶酚胺及抑制β—腎上腺素能興奮的能力減弱。導致心血管對應激反應的調控能力降低，術中血壓、心率易于波動。（四）消化系統(tǒng)與肝臟隨著年齡的增加，消化系統(tǒng)功能逐漸減弱，但與圍手術期和麻醉關系最密切的是肝臟的變化。老年人的胃腸動力減弱及各種消化酶分泌的減少，致消化和吸收功能減弱。胃排空減弱表現為液體排空減慢，而固體食物的排空與青年人相差不大。老年人胃酸、內因子等分泌減少，影響了鐵的吸收和維生素B12的吸收，導致老年人缺鐵性貧血。老年人肝細胞呈退行性變，肝細胞功能及肝血流量亦逐年下降。與麻醉密切相關的是肝微粒體酶系統(tǒng)功能下降，解毒功能降低。經肝生物轉化的麻醉藥降解減慢，半衰期延長。缺氧、低血壓、輸血等均可致肝功能損害，故麻醉管理不但要注意藥物的選擇，更要注意預防缺氧和維護血流動力學的穩(wěn)定，保證肝細胞的灌注和供氧。（五）泌尿系統(tǒng)老年腎臟解剖及功能變化主要包括：腎臟重量減少，皮質減少，血流量減少。皮質血流量減少，對血管擴紅劑反應性下降，腎小球濾過濾下降。腎小管功能如排鈉、濃縮及稀釋和尿酸化功能受損等。80歲時，有功能的腎小球已減少30%，由于心輸出量的減少和腎血管的硬化，65歲時腎血流量減少40%-50%；腎小球濾過率從30歲起每歲減少1%-2%，90歲時為20歲年輕人的46%；血漿腎素濃度和活性至70歲時已下降30%-50%，且常伴有醛固酮的不足，故老人易發(fā)生高鉀血癥。衰老使腎小管再吸收功能低下，80歲老人尿的濃縮功能較年輕人下降30%。根據腎功能的改變，在麻醉管理上應注意：1、必須加強水電解質平衡的監(jiān)測。手術時間長或失血過多易致脫水，輸液過多又加重心臟負擔。不當利尿又易致電解質紊亂。2、經腎排出的藥物半衰期延長，須根據每例病人的腎功能情況選擇麻醉藥，避免術后藥物殘余的潛在危險。二、老年人的藥效及藥代動力學大量研究表明，老年人對麻醉藥物的攝取和起效時間與青年人有差異，但無實際臨床意義。而藥物效應增加及半衰期延長則與麻醉密切相關。（一）藥物效應增加老年人中樞神經和外周受體減少，各靶器官受體部位藥物濃度相應增高，使藥效增強。另由于老年人血漿白蛋白質和量的變化，使血漿內游離型藥物增多，迅速分布到靶器官而使藥效增強。臨床實踐發(fā)現使老人意識消失所需的硫噴妥鈉量比年輕人減少25%，地西泮入睡量減少1/2-1/3。麻醉藥的呼吸循環(huán)抑制作用亦比青年人強，吸入麻醉藥的MAC也隨增齡而逐漸降低（如表一）。表一不同年齡吸入麻醉藥的MAC（%濃度）藥名20-40歲60歲＞80歲氟烷氨氟烷異氟烷七氟烷地氟烷0.841.681.282.27.250.71.551.181.86.00.641.40.971.484.35(二)消除半衰期（t1/2β）延長消除半衰期由該藥在體內的穩(wěn)態(tài)分布容積（Vd）和血漿清除率（CI）來計算。Vd增加和減少，均使t1/2β延長。Vd與脂肪組織有關，CI與肝腎功能相關。65歲以后脂肪組織在體內的比重由年輕時20%增1）誘導方法：誘導力求平穩(wěn)，減少氣管插管時的應激反應。對于估計無插管困難者，可采用快速誘導插管。而對于估計插管困難者、肺功能差、肥胖等病人，可采用慢誘導插管。2）麻醉維持原則上應選時效短、臟器毒性輕，麻醉深淺可調性強、術后蘇醒快的藥物。如靜脈全麻藥物中的乙托咪酯對循環(huán)影響小，吸入麻醉藥中的異氟烷對心血管抑制小，是老年人麻醉時首選的吸入麻醉藥。3）全身麻醉的管理要點：eq\o\ac(○,1)老年人面部凹凸不平，口角常塌陷，面罩常不易扣緊，誘導時要注意墊紗布塞。eq\o\ac(○,2)老年人牙齒常松動、殘缺不全或缺如，插管時要保護好牙齒和牙齦，以免牙齒脫落誤入食道或氣管。eq\o\ac(○,3)老年人麻醉誘導及維持的藥量均應減少1/3-2/3，以免藥物過量致循環(huán)意外。eq\o\ac(○,4)由于90%以上老年人可能存在不同程度的冠狀動脈狹窄，誘導前血壓過高者可用硝酸甘油控制血壓，改善冠脈供血。eq\o\ac(○,5)老年人心動過緩屬正常生理變化，若心率＜50次/min，靜注阿托品反應不佳者，應考慮并存病竇綜合征；若術前心電圖示雙束支阻滯合并Ⅱ度Ⅱ型傳導阻滯或Ⅲ度房室傳導阻滯者，應先放置臨時起搏器。eq\o\ac(○,6)保證呼吸道通暢，防止缺氧和二氧化碳蓄積。麻醉中吸入氧深度不應低于50%，SPO2≥98%，EtCO2維持于30-40mmHg。氣道峰壓＞25cmH2O可使回心血量下降，應排除機械因素，及時用支氣管擴張藥。eq\o\ac(○,7)麻醉操作要注意無菌操作，減少肺部感染。eq\o\ac(○,8)麻醉中注意保暖。老年人體溫調節(jié)能力減弱，麻醉中，尤其是輸入冷藏庫血后易出現低體溫。致術后蘇醒延遲，術中心律失常等。應作好保暖措施。eq\o\ac(○,9)必要的監(jiān)測比選擇麻醉藥物更為重要，它是判斷麻醉深淺，早期發(fā)現器官功能異常，指導治療的客觀依據。基本監(jiān)測包括心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、尿量、氣道壓和潮氣量或通氣量、呼末二氧化碳。對心功能Ⅲ~Ⅳ級，實施較大手術的老年病人，最好放置漂浮導管，監(jiān)測CVP、PCWP和CO，以便于了解左右心功能，指導輸液和血管活性藥物使用。參考文獻1、趙俊主編·新編麻醉學第1版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：843-8522、王國林，李文碩主編·老年麻醉學第1版，天津：天津科學技術出版社，2003：8-483、盛卓人主編·實用臨床麻醉學第3版，沈陽：遼寧科技出版社，1996：620-6244、劉俊杰，趙俊主編·現代麻醉學第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：852-8615、郭政主編·老年麻醉學與療能治序學第1版，濟南：山東科技出版社，2002：27-826、劉俊杰，趙俊·現代麻醉學第1版，北京：人民衛(wèi)生出版社，19957、MilldRD·Anesthesia.2Ed,NewYork:ChurchillLivingstoneInc,1986:Vol3:1801-18168、TaschMD·Theautonomicnervoussystemandgeriatricanesthesia,InterAnesthclinic,1988,264(2):1439、R