檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系手冊(cè)

檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系手冊(cè)目錄

編號(hào)名稱頁(yè)面

GLSC_06-l檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度3-4

GLSC_06-2差錯(cuò)事故和投訴處理制度5-5

GLSC_06-3室內(nèi)質(zhì)量控制失控處置6-6

GLSC_06-4室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格處置7-7

文件審批者:發(fā)布日期:

操作者從事本項(xiàng)工作前，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握本手冊(cè)的內(nèi)容，嚴(yán)

格按照操作規(guī)程操作！

學(xué)習(xí)者：

休訂書冊(cè)與增補(bǔ)程序內(nèi)容與日期:

學(xué)習(xí)者:

休訂書冊(cè)與增補(bǔ)程序內(nèi)容與日期:

學(xué)習(xí)者：

GLSC.06-1檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度

要素構(gòu)件包括人員素質(zhì)，儀器設(shè)備和管理制度。包括了以下多個(gè)

方面的內(nèi)容:質(zhì)量責(zé)任人、人員結(jié)構(gòu)、質(zhì)量手冊(cè)、操作規(guī)程、儀器狀況、

試劑質(zhì)量、場(chǎng)地設(shè)計(jì)、監(jiān)督制度等。

i.科室質(zhì)量總責(zé)任人為學(xué)科帶頭人。

2.人員素質(zhì)

2.1必須獲得上崗資格證書后方可從事檢驗(yàn)工作（檢驗(yàn)士、檢驗(yàn)師）。

2.2特殊專業(yè)組必須經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)：

愛(ài)滋病初篩實(shí)驗(yàn)室工作人員，微生物室工作人員等。

2.3科室必須經(jīng)常進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)（一周至少一次）。

2.4科室工作人員工作五年后需到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，

3儀器設(shè)備

儀器設(shè)備是硬件，包括多方面的內(nèi)容：

3.1應(yīng)具備與醫(yī)院等級(jí)相適應(yīng)的儀器設(shè)備，以便開(kāi)展相應(yīng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

3.2所有的儀器，特別是貴重儀器需建檔建卡，內(nèi)容包括購(gòu)買申請(qǐng)書、

論證報(bào)告、效益分析、儀器附帶各種文件（說(shuō)明書、電路圖、維修

手冊(cè)等）、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、操作規(guī)程、保養(yǎng)規(guī)程、維修記錄、校驗(yàn)記錄,

負(fù)責(zé)人等。如是計(jì)量?jī)x器，需要經(jīng)計(jì)量部門定期檢查校準(zhǔn)合格。

3.3大型儀器設(shè)備專人管理，專人使用，應(yīng)充分利用儀器設(shè)備，發(fā)揮其

最大效益。儀器使用必須有每日的使用記錄。

3.4儀器配套使用的試劑需標(biāo)準(zhǔn)化。

4.管理制度

4.1科室成立質(zhì)量管理小組，制定各種具體的管理制度，包括儀器管

理制度等。

4.2統(tǒng)一操作規(guī)程：保i正操作時(shí)技術(shù)規(guī)范統(tǒng)一，并統(tǒng)一參考物標(biāo)準(zhǔn)。

4.3常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控：

4.3.1各專業(yè)組必須常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，每日檢測(cè)標(biāo)本前必須做

好室內(nèi)質(zhì)量控制，如有失控必須分析原因，重新質(zhì)控，直至符

合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，方可檢測(cè)患者標(biāo)本。

4.3.2每季度召開(kāi)一次質(zhì)量控制會(huì)議，對(duì)科室室內(nèi)質(zhì)控等質(zhì)量控制工

作進(jìn)行分析總結(jié)。

4.4參加室間質(zhì)評(píng)：

4.4.1實(shí)事求是地參加室間質(zhì)評(píng)，了解科室檢測(cè)水平在同行中所處的

地位，改進(jìn)科室的檢驗(yàn)工作。

4.4.2對(duì)每次的室間質(zhì)評(píng)反饋情況進(jìn)行分析，制定整改措施，利于下

次的室間質(zhì)評(píng)。

5.開(kāi)展項(xiàng)目：根據(jù)臨床的需要，不斷開(kāi)展新項(xiàng)目，淘汰舊的項(xiàng)目。

6.員工知曉本科室的總體質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)措施。

7.員工知曉所在專業(yè)部門的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。

8.科室將質(zhì)量與安全的指標(biāo)納入考核要素。

9.至少每三個(gè)月召開(kāi)一次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，并有

記錄。

10.至少每六個(gè)月召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，有記錄。

GLSC_06-2差錯(cuò)事故和投訴處理制度

1.發(fā)生差錯(cuò)事故或投訴時(shí)，應(yīng)立即給予糾正，并及時(shí)上報(bào)科室負(fù)責(zé)人,

及時(shí)給予處理，防止差錯(cuò)進(jìn)一步擴(kuò)大，將可能造成的損害減少到最

低程度。

2.發(fā)生差錯(cuò)或事故后，若留有殘存的標(biāo)本和試劑應(yīng)予以保留，以便分

析原因，并立即采取挽救措施，積極做好善后工作。要根據(jù)情況輕

重，向上級(jí)主管報(bào)告。

3.設(shè)立差錯(cuò)事故登記本，樣細(xì)記錄差錯(cuò)事故的發(fā)生原因、經(jīng)過(guò)、初步

分折、調(diào)查結(jié)果、處理、涉及人員情況等。

4.對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)事故或投訴進(jìn)行討論，重大事故應(yīng)立即討論，總結(jié)經(jīng)

驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改及防范措施，給予當(dāng)事人批評(píng)教育或必要的處理,

給投訴人以答復(fù)。

5.發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)的當(dāng)事人，如不按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)或有意隱瞞不報(bào)

者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處分和經(jīng)濟(jì)處罰。

6.所有差錯(cuò)或事故的討論結(jié)果及處理意見(jiàn)均要有記錄。

［相關(guān)記錄］

《檢驗(yàn)科醫(yī)療差錯(cuò)事故記錄表》

GLSC_06-3室內(nèi)質(zhì)量控制失控處置

1.各專業(yè)組在檢測(cè)患者標(biāo)本前，必須做好每日的室內(nèi)質(zhì)量控制。室內(nèi)

質(zhì)量控制合格方能進(jìn)行下一步分析。

2,室內(nèi)質(zhì)量控制失控，必須查找失控的原因，如儀器故障、精度改變;

試劑效價(jià)降低、失效；質(zhì)控品變質(zhì)；人為的加樣不準(zhǔn)；環(huán)境溫度、

濕度改變等等。

3.查找原因后必須重新進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，如在控，進(jìn)入檢測(cè)患者標(biāo)

本程序。若仍然失控，不能排除原因，報(bào)告給專業(yè)主管或科主任。

4.以上失控?cái)?shù)據(jù)、失控原因分析、失控原因排除必須做好記錄。登記

在《室內(nèi)質(zhì)量控制記錄本》。

GLSC_06-4室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格處置

1.科室有開(kāi)展的項(xiàng)目須參加省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活

動(dòng)，應(yīng)明白本科室該項(xiàng)檢測(cè)在全省所處的水平。

2.按照要求定期做好室間質(zhì)量控制標(biāo)本的測(cè)試，如