口腔科常見疾病診療常規(guī)

第二十二篇口腔科常見疾病診療常規(guī)第一章冠周炎【概述】

冠周炎是在牙齒萌出過程中，牙冠周圍組織感染發(fā)生的急性炎癥，以下頜第三磨牙最常見?！静∫颉?/p>

常見的病原菌為金黃色葡萄球菌。多發(fā)生于青年人，因牙位不正，萌出困難，在全身抵抗力降低時，由牙齡袋內(nèi)的細(xì)菌感染所致。【臨床表現(xiàn)】

（一）多發(fā)于18-30歲年輕人。

（二）多發(fā)于下頜第三磨牙。

（三）多于過度疲勞、月經(jīng)來潮等全身抵抗力下降時發(fā)作。

（四）全身可有不同程度的畏寒，發(fā)熱，頭痛，食欲減退，脈速，大便秘結(jié)。

（五）磨牙后區(qū)脹痛不適，進食、咀嚼、吞咽、開口時疼痛加重。局部可有自發(fā)性跳痛或沿耳顳神經(jīng)分布區(qū)產(chǎn)生放射痛。

（六）不同程度的開口受限，智齒萌出不全，智齒周圍的軟組織及牙齦紅腫、壓痛，齦瓣糜爛，齦袋內(nèi)可溢出膿液。舌腭弓及咽側(cè)壁可受累紅腫。

（七）面部相應(yīng)部位軟組織水腫，患側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。

【并發(fā)癥】（一）炎癥擴散形成骨膜下膿腫，可穿破皮膚或粘膜破潰成瘺。

（二）炎癥順筋膜間隙擴展可導(dǎo)致咬肌間隙、翼下頜間隙、頰間隙、下頜下間隙、口底間隙、咽旁間隙感染及扁桃體周圍炎。

冠周炎未得到適當(dāng)?shù)闹委熆梢鸾兰?、下頜及咽旁等間隙感染，亦可引起下頜骨骨髓炎?！据o助檢查】（一）血象：白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例上升。

（二）X線攝片：顯示智齒不全萌出或阻生。【診斷】

（一）臨床檢查或X線攝片示智齒不全萌出或阻生。

（二）磨牙后區(qū)脹痛，開口受限。

（三）智齒冠周紅腫糜爛，齦袋溢膿。

（四）有或無全身癥狀。

（一）第三磨牙萌出不全，牙冠周圍軟組織紅、腫、疼痛，齦袋和盲袋內(nèi)有膿性分泌物溢出。

（二）具有不同程度的開口障礙。

（三）血白細(xì)胞計數(shù)增多，頜下淋巴結(jié)腫大并有壓痛。重者可有發(fā)熱，面頰部腫脹，全身不適?！局委煛?/p>

（一）全身治療：

口服或靜脈注射抗生素。炎癥較輕患者可口服克林霉素0.3g每日3次。較重患者可靜注青霉素G800萬U/d，或先鋒霉素V2g每日2次。合并應(yīng)用甲硝唑0.5g每日2-次。

（二）局部治療：

1.l%雙氧水及生理鹽水沖洗齦袋，擦干局部后用探針在齦袋內(nèi)點入碘甘油，每日1次；

2.齦瓣附近形成膿腫應(yīng)切開引流；

3.急性炎癥消退后切除齦瓣或拔除阻生牙。

治療應(yīng)給抗炎鎮(zhèn)痛藥物，局部清洗后涂碘甘油，給含漱劑經(jīng)常漱口。有膿腫形成時作切開引流。待急性期過后，必須拔除患牙，如牙位正?？尚旋l瓣切除術(shù)，以免復(fù)發(fā)。有全身癥狀應(yīng)予適當(dāng)?shù)目股丶爸С织煼ā！警熜гu定】

（一）治愈：局部紅腫、疼痛及全身癥狀消失，開口度和咀嚼食物恢復(fù)正常。

（二）好轉(zhuǎn)：全身癥狀消失，局部紅腫、疼痛減輕。療效評定

（一）治愈：局部紅腫、疼痛及全身癥狀消失，開口度和咀嚼食物恢復(fù)正常。

（二）好轉(zhuǎn)：全身癥狀消失，局部紅腫、疼痛減輕。第二章三叉神經(jīng)痛【概述】

三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的疼痛，包括原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。若無特別說明，通常是指前者。

三叉神經(jīng)痛指的是三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作性、短暫性的劇痛。疼痛每次可持續(xù)數(shù)秒，每日發(fā)作數(shù)十次至數(shù)百次，痛如電擊樣、刀割樣、燒灼樣或針刺樣。三叉神經(jīng)痛以第二支和經(jīng)三支分布區(qū)的疼痛較為多見，大多為單側(cè)性的，雙側(cè)性的較少，不足發(fā)病人群的5%。本病多發(fā)于成年和老年人，40歲以上的患者可達(dá)70%-80%，女性略多于男性?！静∫颉咳嫔窠?jīng)痛可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛指的是有明確原因造成的三叉神經(jīng)痛，它可以因橋腦小腦角腫瘤、三叉神經(jīng)根或半月神經(jīng)節(jié)部的腫瘤、血管畸形、動脈瘤、蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性硬化等病引起。而原發(fā)性三叉神經(jīng)痛指的是病因不明的三叉神經(jīng)痛。但是，隨著近年來顯微血管減壓術(shù)的大量開展，這類三叉神經(jīng)痛的病因也基本弄清。其主要原因是鄰近血管，如小腦上動脈、小腦前下動脈等壓迫三叉神經(jīng)根所致?！九R床表現(xiàn)】

（一）癥狀：

三叉神經(jīng)分布區(qū)域突然出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛。疼痛發(fā)作前常無先兆，突然發(fā)作，突然停止。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘至1-2分鐘。間歇期常無任何疼痛，一切如常。發(fā)病早期，發(fā)作次數(shù)較少，間歇期較長，可以數(shù)日發(fā)作1次。大多數(shù)病人病情會逐漸加重，疼痛發(fā)作次數(shù)會逐漸頻繁，以致于數(shù)分鐘1次，甚至終日不止。疼痛可以呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，緩解期可由數(shù)天至數(shù)年不等，很少有自愈者。部分病人發(fā)作似與氣候有關(guān)，冬、春季較易發(fā)病。疼痛可以呈針刺樣、刀割樣、撕裂樣、燒灼樣的劇烈跳痛。發(fā)作時病人表情痛苦，常以手掌或毛巾緊按病側(cè)面部或用力擦面部，以期能減輕疼痛。有的病人還可以出現(xiàn)痛性抽搐?；颊叩奶弁闯Ｏ绕鹗加谌嫔窠?jīng)的一個分支，逐漸擴散到其他兩支。觸碰三叉神經(jīng)分布區(qū)的某些敏感點，即可誘發(fā)三叉神經(jīng)痛，該處即為三叉神經(jīng)痛的"觸發(fā)點"，亦稱"板機點"，因此，咀嚼、刷牙、洗臉、打呵欠、說話、飲水、剃須及冷、熱刺激皮膚、轉(zhuǎn)頭等均可誘發(fā)三叉神經(jīng)痛。三叉神經(jīng)痛多為一側(cè)性的少數(shù)雙側(cè)疼痛者，也往往先在一側(cè)出現(xiàn)疼痛，或一側(cè)疼痛較對側(cè)嚴(yán)重，經(jīng)治療一側(cè)疼痛消失后，對側(cè)發(fā)作隨之加重。疼痛受累以第3支最為多見，第2支次之。兩支同時發(fā)作者，以第2、3支合并疼痛者最為常見，少數(shù)可3支同時疼痛。

（二）體征：

神經(jīng)系統(tǒng)常無異常改變。有時因局部皮膚粗糙，局部痛，觸覺可有輕度減退，作過封閉治療者也可有面部感覺減退?！据o助檢查】

一般的理化檢查均在正常范圍，無特殊改變?！驹\斷】

(一)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：

1．好發(fā)于中年以后(70%以上)，女性略多。

2．多為單側(cè)，可長期固定于某一分支，尤以第二、三支常見，三支同時受累者少見。

3．短暫性反復(fù)發(fā)作性劇痛，歷時在10余秒內(nèi)(一般2分鐘)，發(fā)作間歇期完全正常，但每日可發(fā)作數(shù)十次。

4．有些部位如口角、鼻翼、頰部和舌特別敏感，輕觸即可誘發(fā)疼痛，稱觸發(fā)點或扳機點。

5．疼痛發(fā)作時可伴有肌痙攣、眼結(jié)膜充血、流涎等癥狀，稱"痛性抽搐"。

6．間歇期檢查無神經(jīng)系統(tǒng)體征，輔助檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。

(二)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：

1．雖然疼痛位于三叉神經(jīng)分布區(qū)，但疼痛為漸起漸止，每次發(fā)作持續(xù)時間長，無明顯間歇期，一般無觸發(fā)點，青壯年居多。

2．有面部感覺障礙及咀嚼肌無力等三叉神經(jīng)受損體征，甚至伴有其他腦神經(jīng)受損表現(xiàn)。

3．病因為腦干及三叉神經(jīng)外周路徑附近的腫瘤、炎癥、血管疾病、外傷等。以鼻咽癌多見。

典型的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可以根據(jù)疼痛發(fā)作部位、性質(zhì)、觸發(fā)點的存在及檢查時極少有陽性體征等情況予以確診。【鑒別診斷】

（一）牙痛（二）舌咽神經(jīng)痛（三）偏頭痛（四）三叉神經(jīng)炎（五）繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛?！局委煛?/p>

繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛因病因不同而處理不同。原發(fā)性三叉神經(jīng)因病因不明而以止痛為目的，先用藥物，無效時再予特殊處理。

（一）藥物治療：

1.卡馬西平。2.苯妥英鈉。3.氯硝安定。4.維生素B12。

（二）外科治療：

經(jīng)過藥物反復(fù)治療無效，而且，疼痛難以忍受者，可以考慮運用外科的方法進行治療。

1.封閉治療：將甘油、酒精、熱水、酚等注射于三叉神經(jīng)的各個分支或半月節(jié)上，使之破壞，阻斷其傳導(dǎo)作用，從而使面部感覺喪失，達(dá)到止痛的目的。

2.半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)。

3.手術(shù)治療：除了上述方法外，臨床上還可以根據(jù)不同情況，適當(dāng)選用三叉神經(jīng)后根切斷術(shù)，延髓三叉神經(jīng)感覺束切斷術(shù)或三叉神經(jīng)后根顯微血管減壓術(shù)等方法治療。

（一）藥物治療：

1．卡馬西平：

為目前最有效的藥物。自小劑量開始(0.1g，bid-tid)，根據(jù)止痛效果再漸增加劑量，但若每日達(dá)1-2g(許多人不能耐受此劑量)仍不能止痛時，再增加劑量也難達(dá)到目的。

2．苯妥英鈉：

每日0.3-0.4g，可使20%-50%的病人減輕疼痛，而當(dāng)用量達(dá)0.6g/d時，則小腦性共濟失調(diào)等中毒反應(yīng)發(fā)生率高。

3．氯硝安定：

單獨應(yīng)用有40%-50%的病人有效，小劑量開始，最多可用6-8mg/d。

4．氯苯氨丁酸(Baclofen)：

據(jù)報道60%-70%的病人有效。開始劑量為30mg/d，可漸增至60-80mg/d，分次服用。因藥代動力學(xué)關(guān)系，不主張卡馬西平與苯妥英鈉(均為肝酶誘導(dǎo)劑)合用，但兩者分別與氯硝安定或氯苯氨丁酸合用時，可增加療效。

（二）局部封閉治療：

1．周圍支封閉：

分別封閉三叉神經(jīng)的各分支；

2．三叉神經(jīng)半月節(jié)封閉：

將藥物直接注射到半月節(jié)處，破壞節(jié)內(nèi)感覺神經(jīng)細(xì)胞，常用藥物為無水酒精。

（三）半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)：

經(jīng)皮半月節(jié)后射頻電凝療法，選擇性地破壞半月節(jié)后無髓鞘的痛、溫覺傳導(dǎo)纖維。

以射頻熱凝方法破壞神經(jīng)細(xì)胞，使其傳導(dǎo)功能受阻而止痛，據(jù)報道有效率達(dá)98%，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率僅20%。

（四）手術(shù)療法：

1．周圍支切除及抽除術(shù)。

2．三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)。

3．三叉神經(jīng)脊束切斷術(shù)。

4．三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)(大多為小腦上動脈)?！绢A(yù)防】

保持心情愉快，心胸開闊，避免精神緊張。勞逸適度，飲食起居有節(jié)，加強體育鍛煉，增強適應(yīng)氣候變化的能力。堅持適當(dāng)服用中西醫(yī)藥物，以減少本病的發(fā)作。第三章周圍性面癱【概述】周圍性面癱是以口眼向一側(cè)歪斜為主要癥狀的一種疾病，最常見病因為莖乳孔內(nèi)非化膿性面神經(jīng)炎，又稱周圍性面神經(jīng)麻痹。本病可發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病無差別，無明顯季節(jié)性?！九R床表現(xiàn)】1

癥狀：急性起病，病前多有受涼史，首發(fā)癥狀為病側(cè)耳后，乳突區(qū)疼痛，1～2天后病側(cè)面部表情肌癱瘓，漸加重，出現(xiàn)全癱，患者病側(cè)不能抬眉、皺眉、眼瞼閉合無力或不全，淚液外溢，口角歪向鍵側(cè)，哭笑時明顯，不能鼓腮和吹口哨。部分患者可伴有外耳道及鼓膜帶狀皰疹。日久恢復(fù)不完全，可出現(xiàn)病側(cè)癱瘓肌的痙攣或連帶運動。

2

體征：患側(cè)額紋變淺或消失，眼瞼閉合力弱，鼻唇溝變淺，口角歪向鍵側(cè)，鼓腮實驗陽性，傷寒

【輔助檢查】肌電圖檢查：發(fā)病2周左右進行檢查，對判斷預(yù)后及可能恢復(fù)的能力有幫助。肌電圖常見有失神經(jīng)反應(yīng)、正銳波電位、多相波電位、單純相電位，神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常等。【

診斷標(biāo)準(zhǔn)

】（1）起病突然。

（2）患側(cè)眼裂大，眼瞼不能閉合，流淚，額紋消失，不能皺眉。（3）患側(cè)鼻唇溝變淺或平坦，口角低并向健側(cè)牽引。（4）根據(jù)損害部位不同又分：莖乳孔以上影響鼓索時，應(yīng)有舌前2/3味覺障礙。損害在鐙骨神經(jīng)處，可有聽覺障礙。損害在膝狀神經(jīng)處，可有乳突部疼痛，外耳道與耳廓部的感覺障礙或出現(xiàn)皰疹。損害在膝狀神經(jīng)以上，可有淚液、唾液減少?！捐b別診斷】

（1）

中樞性面癱：癥狀僅限面下部表情肌癱瘓，常伴有對側(cè)偏癱，多由于大腦半球腫瘤及腦血管病引起，肌電圖檢查，神經(jīng)傳導(dǎo)速度無異常。

（2）急性炎性多發(fā)性脫髓鞘性神經(jīng)根神經(jīng)病：面神經(jīng)麻痹可為雙側(cè)性,伴有對稱性四肢遲緩型癱瘓或套式感覺障礙,病因多有明確的感染史.腦脊液檢查多有蛋白細(xì)胞分離.

（3）橋腦小腦角顱底病變：癥狀除面癱外,常伴有復(fù)視、耳鳴、眩暈、眼球震顫、共濟失調(diào)等表現(xiàn)。多為聽神經(jīng)瘤，橋腦小腦角膜瘤，蛛網(wǎng)膜炎，顱底腦膜炎，鼻咽癌等。【治療】

（一）中醫(yī)治療1、針灸治療

2、電針治療3、穴位注射

4、拔罐療法

（二）西醫(yī)治療1、急性期（1）腎上腺皮質(zhì)激素：強的松30～60mg／日，晨起服，連用5～7天，減量，維持1～2周停藥。（2）抗病毒藥：無環(huán)鳥苷50～100g／日，分三次服，連用10天。1E;N,q9\3W)～1K

輔助用藥：維生素B族，煙酸等。2、

恢復(fù)期及后遺癥期神經(jīng)營養(yǎng)藥物：維生素B族、C族，煙酸等。第四章化膿性腮腺炎【概述】化膿性腮腺炎是因化膿性細(xì)菌的感染而引起的腮腺腺體和導(dǎo)管的炎性疾病。臨床上可分為急性與慢性兩類。以慢性化膿性腮腺炎為多見?！静∫颉考毙曰撔匀傺壮０l(fā)生在患有嚴(yán)重全身性疾病，代謝紊亂或腹部大手術(shù)后的病人。化膿性腮腺炎多發(fā)生于成年人和年老抵抗力差的患者。【診斷】（一）臨床上以慢性炎癥為多見。要了解過去發(fā)作次數(shù)、病程，用過何種藥物。（二）腮腺區(qū)疼痛、腫脹和進食有無關(guān)系。是否伴有全身癥狀，如發(fā)熱、畏寒等。（三）檢查病變?nèi)倌[大的位置是否以耳垂為中心，有無壓痛。腮腺區(qū)皮膚紅腫范圍。（四）腮腺導(dǎo)管口有無充血、腫脹和膿性粘稠分泌物自導(dǎo)管口流出等癥狀。必要時取膿性涎液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。（五）慢性者，必要時可作腮腺X線造影，顯示為導(dǎo)管變形擴張、粗細(xì)不均及散在小圓形碘油池影?！捐b別診斷】（1）急性者應(yīng)與流行性腮腺炎、腮腺區(qū)淋巴結(jié)炎、嚼肌下或頜后間隙感染鑒別。（2）慢性者應(yīng)與良性腮腺肥大、腮腺區(qū)腫瘤相鑒別。【治療】（一）急性炎癥一般用抗生素控制感染，膿腫形成可切開排膿。（二）慢性炎癥治療可選用下列一種或幾種方法進行治療：1.抗生素加α-糜蛋白酶從導(dǎo)管內(nèi)注入，每日1次，5次為一療程。2.中醫(yī)藥治療。3.局部理療。4.手術(shù)結(jié)扎導(dǎo)管。5.放射治療。病變早期除全身應(yīng)用抗生素外，同時可用理療，增加唾液分泌等措施。有膿腫形成時，不能單靠觸診的波動感來決定切開引流術(shù)的指征。應(yīng)檢查腮腺導(dǎo)管口有膿液排出，或穿刺抽出膿液時及時切開引流，以防止感染擴散。慢性化膿性腮腺炎的治療應(yīng)先去除有關(guān)發(fā)病因素，同時作理療、導(dǎo)管內(nèi)灌注抗生素等。如上述治療無效時，可作保留面神經(jīng)的腮腺切除術(shù)?！绢A(yù)防】急性化膿性腮腺炎的預(yù)防須注意對急性傳染病、慢性消耗性疾病、手術(shù)前后病人的口腔護理、營養(yǎng)和液體補充，以防止口腔的逆行性感染。第五章頜下腺炎【概述】因?qū)Ч艿淖枞酮M窄而導(dǎo)致頜下腺逆行性炎癥，稱為頜下腺炎，常與涎石并發(fā)。臨床表現(xiàn)主要為頜下腺腫大，疼痛，有膿性分泌物自導(dǎo)管口溢處。本病成年人發(fā)病率高，大多系慢性表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】1.發(fā)熱、脈搏、呼吸增快；2.頜下、口底區(qū)明顯水腫，舌下皺襞紅腫；3.頜下腺疼痛、壓痛，導(dǎo)管口發(fā)紅、有膿性分泌物排出。4.慢性者，常有頜下區(qū)不適或脹痛；有鹼味分泌物自導(dǎo)管口排出；5.導(dǎo)管阻塞時，頜下腺腫大，脹痛，尤其在進酸性飲食后更明顯，但食后逐漸緩解；6.頜下腺腫大，質(zhì)稍硬、壓痛，擠壓頜下腺時，導(dǎo)管口有鹼味或膿性分泌物排出?！驹\斷】1.發(fā)熱、全身不適，血白細(xì)胞計數(shù)增多；2.頜下區(qū)腫脹、疼痛。頜下腺腫大，壓痛；3.患側(cè)舌下區(qū)紅腫，導(dǎo)管口紅腫，有膿性分泌物溢出；4.慢性者可有頜下區(qū)反復(fù)腫痛史，頜下腺腫大，質(zhì)稍硬，輕壓痛；5.頜下腺導(dǎo)管口輕度紅腫，有膿液或混濁液排出；6.口底咬合片可能顯示導(dǎo)管結(jié)石?！局委煛?.病原治療（去除涎石、導(dǎo)管擴大術(shù)）；2.物理治療；（理療）3.抗生素治療；4.對癥支持治療；5.重者可作手術(shù)摘除頜下腺；6.早期輕型病例以口服抗生素和其他輔助為主；7.重型病例以靜脈用藥，注意支持療效和防止并發(fā)癥；8.慢性病例應(yīng)采用病因治療，抗生素，支持對癥等綜合治療；9.累發(fā)病例應(yīng)考慮外科切除。【治愈標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：癥狀體征消失。2.好轉(zhuǎn)：癥狀減輕。3.未愈：癥狀體征無改善。【預(yù)防措施】該病常與涎石并發(fā)，因此，預(yù)防的關(guān)鍵是注意口腔衛(wèi)生，多飲磷化水，防止涎石形成。慢性頜下腺炎者，如反復(fù)發(fā)作，療效不佳，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。第六章口腔科常用技術(shù)操作規(guī)程第一節(jié)根管治療操作規(guī)程【目的】將存在于牙髓腔內(nèi)，作為根尖周病的病原刺激物取出，以達(dá)到治療，預(yù)防根尖病的目的?！具m應(yīng)癥】除早期牙牙髓炎尚能保存活髓外，各型牙髓炎牙髓壞死和壞疽，各型根尖周炎均可采用根管治療。一般多用于單根管牙及多根管的年輕恒牙。根管過于細(xì)小，彎曲及髓腔形態(tài)復(fù)雜的牙齒不宜采用?！局委煼椒ā?、治療前最好先攝X片，了解根管長度，形態(tài)和根尖病變情況;認(rèn)真檢查根管治療器械，如有生銹，彎曲而失去彈性、裂痕等情況，應(yīng)更換新器械。2、開髓與拔髓：應(yīng)在無痛的情況下進行。牙髓炎患牙最好在局麻下進行，可縮短療程，牙體不易變色;也可采用失活法。開髓的洞形即要使髓腔、根管口充分暴露，又要盡少地破壞牙齒健康組織。前牙開髓開口由舌面進入，后牙洞形牙合面入口，洞形與髓腔形態(tài)一致。開髓后即可進行拔髓，先由牙髓探針入根管，然后改用拔髓針插入根管，達(dá)濃度的2/3，輕輕旋轉(zhuǎn)拔髓針，使牙髓組織纏繞在拔髓針上，抽出拔髓針;牙髓炎晚期，牙髓組織比較糟脆，不易完整拔除，可反復(fù)拔髓。牙髓壞死，壞疽可用擴大針或根管銼由細(xì)到粗，在根管內(nèi)旋轉(zhuǎn)，取出壞死牙髓，并以3％雙氧水，生理鹽水反復(fù)沖洗根管。3、根管預(yù)備：根管預(yù)備主要是擴大根管，去除根管壁上的感染物質(zhì)。對于牙髓摘除者，因根管壁少感染，若根管直且粗者，可不擴大根管。擴大時由細(xì)到粗順號使用，作螺旋運動向根管內(nèi)推進，然后緊貼一側(cè)根管壁和外提出，并應(yīng)隨時沖洗。擴大根管時，不可對根尖孔施加壓力，以免器械穿出損傷根尖周組織。4、藥物消毒：根管預(yù)備后，即可行根管封藥。將消毒棉捻、紙尖浸少量根管消毒藥物（CP、FC、抗菌素，碘仿糊劑等）放入根管內(nèi)，洞口用丁氧膏或牙膠密封2～3天。根據(jù)情況，換藥次數(shù)不等。5、根管充填：其目的是嚴(yán)密封閉根管，消除死腔，防止再感染。患者自覺癥狀消失，檢查無叩痛，根管內(nèi)無滲出，取出棉捻無臭味，即可進行根管充填。根管充填劑有：丁香油氧化鋅糊劑，根管護髓劑，碘仿糊劑，牙膠劑，牙膠尖、銀尖，玻璃等離子等。根管充填方法：（以根管護髓劑+牙膠尖充填為例）（1）選擇好充填工具，準(zhǔn)備好充填材料；（2）將患牙面擦凈、隔濕、拭干根管；（3）用光渭髓針將糊劑送入根管，反復(fù)插送提拉；亦可用較粗?jǐn)U大針倒旋入根管，將適當(dāng)長短、粗細(xì)的牙膠尖填入根管，較粗根管可填入數(shù)根。在根管口用加熱充填器將多余牙膠尖去除，以較稠糊封閉窩洞，做暫時或永久性充填?！咀⒁馐马棥?、器械用前要仔細(xì)檢查，操作時動作要輕，幅度應(yīng)小，勿使器械折斷根管內(nèi)。2、要熟悉髓腔及根管解剖，勿形成臺階或側(cè)壁穿通。3、治療中注意力集中，提高警惕，勿使器械落入消化道、呼吸道。4、治療中勿使器械超出根尖孔，刺激、損傷根尖周組織。第二節(jié)唇裂整復(fù)術(shù)操作規(guī)程【手術(shù)和要求】唇裂整復(fù)手術(shù)的目的在于恢復(fù)唇的正常解剖形態(tài)與功能。即必須恢復(fù)上唇各層組織的連續(xù)性和唇的正常長度和寬度；恢復(fù)唇邊緣和正常弓形；重建唇珠和患側(cè)唇峰；恢復(fù)鼻小柱、鼻翼和鼻孔的正常外形?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】一般單側(cè)唇裂患兒在3個月以上，雙側(cè)唇裂患兒在10個月以上，健康情況良好，可施行手術(shù)。如體重不足，血紅蛋白量過低或患有其它疾病（上感、腸炎），均應(yīng)推遲手術(shù)?？釤崽鞖庖自斐擅撍?，或傷口感染，不可勉強施行手術(shù)。術(shù)前應(yīng)作全身檢查、胸透、血常規(guī)，出凝血時間等。術(shù)前三天要練習(xí)用湯匙或滴管喂食流質(zhì)飲食，使其術(shù)后適應(yīng)這種進食方法。手術(shù)前一日應(yīng)稱體重和準(zhǔn)備皮膚，嬰兒在術(shù)前4小時可飲糖水250ml，以后禁食。手術(shù)前半小時皮下注射東莨菪鹼0.1mg/Kg體重，或阿托品0.1mg/5Kg體重?！韭樽怼繈雰嚎蛇x用氯胺酮基礎(chǔ)麻醉，局部加用普魯卡因作阻滯麻醉。成人選用局部麻醉?！臼中g(shù)方法】單側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)——旋轉(zhuǎn)推進法（以三度唇裂為例）1、術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾2、手術(shù)定點：在唇緣上側(cè)點四點，即健側(cè)唇峰定（1）點，人中切跡定（2）點，以（2）為圓心，（1）～(2)距離為半徑，在健側(cè)裂隙唇緣定點（3）；在患側(cè)裂隙唇緣上定點（4），此點在唇緣嵴最明顯的部位也就是唇緣最厚處。鼻底測定四點；在健側(cè)鼻小柱根部定（5）點（或稍下方，不側(cè)超過健側(cè)人中嵴），患側(cè)鼻底裂隙兩側(cè)定（6）和（7）點，使（6）至鼻小柱距離和（7）至鼻翼根部距離相加恰好等于健側(cè)鼻底的寬度，在患側(cè)鼻翼根部外下方定（8）點，（此點位置應(yīng)靈活掌握）。一述定點用吸有亞甲藍(lán)或龍膽紫與注射針尖刺入皮內(nèi)染色標(biāo)記。連接（5）～（3）～（6），（4）～（7）～（8）即形成三個瓣，這些連線就是手術(shù)切口線。3、松馳切口與剝離；為了恢復(fù)鼻小柱及鼻翼的正常位置，減少縫合的張力，需在裂隙兩側(cè)前庭溝做松馳切口，切口應(yīng)直達(dá)骨面，用剝離器自切口插入將裂隙兩側(cè)唇、頰組織自骨面剝離，包括鼻小柱及鼻翼根部。4、切開：一般先切開健側(cè)唇部，選用11號尖刀，沿（3）～（6）準(zhǔn)確整齊切開唇組織，再沿（3）～（6）線切開，此時健側(cè)人中部即可自鼻底松解，降至正常位置。再按畫線切開患側(cè)唇部（4）～（7）～（8），患側(cè)唇峰即降至正常位置。5、縫合：將健側(cè)鼻底小瓣（5）～（3）～（6）向患側(cè)上方旋轉(zhuǎn)，插入患側(cè)鼻翼下方缺隙內(nèi)；將患側(cè)唇瓣（4）～（7）～（8）向健側(cè)推進插入健側(cè)兩瓣之間的缺隙內(nèi)，觀察、調(diào)整各點下降等情況，然后先縫合肌層、皮膚、口內(nèi)粘膜，最后修復(fù)唇紅。6、術(shù)后處理：患側(cè)鼻孔以碘仿紗條填塞48～72小時，上唇創(chuàng)面以碘仿紗條覆蓋，蝶形膠布張固定24小時，然后換置唇弓，酒精合劑外用，給予抗菌素預(yù)防術(shù)后感染。唇第帶矯正操作規(guī)程【適應(yīng)癥】1、在牙槽嵴上附麗過低而未自行退縮，在中切牙間形成間隙，造成牙齒排列錯位。2、牙齒缺失，唇第帶在牙槽嵴附麗過低，影響義齒固位?！臼中g(shù)方法】1、患者端坐牙科椅上，頭稍后仰，口內(nèi)，外常規(guī)消毒；2、行局部浸潤麻醉，以手指牽開上唇，在唇系帶附麗兩端之間，橫行切斷帶或?qū)⑾祹谐?，形成萎形?chuàng)面，然后將創(chuàng)面縫合成直線；或形“Z”形瓣手術(shù)。3.5～7天拆線。第三節(jié)舌系帶矯正術(shù)操作規(guī)程【適應(yīng)癥】1、舌系帶附麗于頜骨舌牙槽山脊上，限制舌尖運動，伸不出口外，伸舌時舌尖呈溝狀，不側(cè)上卷，影響吸吮及發(fā)音。2、或下前牙缺失，妨礙義齒修復(fù)固位。3、手術(shù)時間日日2歲以下為宜?！臼中g(shù)方法】