中醫(yī)胃脘痛(慢性胃炎)診療方案

中醫(yī)胃脫痛（慢性胃炎）診療方案

一、概述：慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎性病變，分非萎縮性胃炎、慢性萎縮

性胃炎。臨床可見胃院脹滿或脹痛，曖氣，嘈雜，納少，消瘦等。該病缺乏特異

性癥狀，且癥狀的輕重與胃鏡所見的病變程度往往不一致，部分患者可無癥狀,

相當于中醫(yī)學“胃痛”“胃痞”等范疇。

二、診斷

（一）疾病診斷

1、中醫(yī)診斷標準：參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥

學會脾胃病分會）、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學會脾胃

病分會，2009深圳）及《中藥新藥臨床研究指導原則（2002年）》

主要癥狀：不同程度和性質的胃腕部疼痛。

次要癥狀：可兼有胃院部脹滿、脹悶、暖氣、吐酸、納呆、脅脹腹脹等。

本病可見于任何年齡段，以中老年多見，常反復發(fā)作。

2、西醫(yī)診斷標準：參照“中國慢性胃炎共識意見”（中華醫(yī)學會消化病學分

會全國第二屆慢性胃炎共識會議，2006,上海）

慢性胃炎常見上腹部疼痛，腹脹，早飽，食欲減低，飲食減少，或伴有燒心

泛酸等。癥狀缺乏特異性，確診依賴于胃鏡及內鏡下病理。

（1）內鏡診斷

淺表性胃炎：內鏡下可見紅斑（點狀、條狀、片狀）、黏膜粗糙不平、出血點

或出血斑、黏膜水腫或滲出。

萎縮性胃炎：內鏡下可見黏膜紅白相間、以白為主、黏膜皺裳變平甚至消失、

黏膜血管顯露、黏膜呈顆粒狀或結節(jié)樣。

如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內出血等，描述為萎縮性胃炎或淺表性胃炎伴

膽汁反流、糜爛、黏膜內出血等。

（2）病理診斷

根據需要可取2?5塊活檢組織，內鏡醫(yī)師應向病理科提供取材的部位、內

鏡檢查結果和簡要病史。病理醫(yī)師應報告每一塊活檢標本的組織學變化,對Hp、

慢性炎癥、活動性炎癥、萎縮、腸上皮化生和異型增生應予以分級。

慢性胃炎活檢顯示有固有腺體的萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，不必考慮活

檢標本的萎縮塊數與程度，臨床醫(yī)師可結合病理結果和內鏡所見，做出病變范圍

與程度的判斷。

（二）證候診斷

參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識

意見，，（中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會，2009,深圳）及《中藥新藥臨床研究指導原

則（2002年）》

1、肝胃氣滯證：胃院脹滿或脹痛，脅肋脹痛，癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重，

暖氣頻作，胸悶不舒，舌苔薄白，脈弦。

2、肝胃郁熱證：胃脫饑嘈不適或灼痛，心煩易怒，嘈雜反酸，口干口苦，

大便干燥，舌質紅苔黃，脈弦或弦數。

3、脾胃濕熱證：脫腹痞滿，食少納呆，口干口苦，身重困倦，小便短黃，

惡心欲。嘔，舌質紅，苔黃膩脈滑或數。

4、脾胃氣虛證：胃脫脹滿或胃痛隱隱，餐后明顯，飲食不慎后易加重或發(fā)

作，納呆，疲倦乏力，少氣懶言，四肢不溫，大便酒薄，舌淡或有齒印，苔薄白，

脈沉弱。

5、脾胃虛寒證：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，勞累或受涼后發(fā)作或加

重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便澹薄，舌淡苔白，脈虛弱。

6、胃陰不足證：胃脫灼熱疼痛，胃中嘈雜，似饑而不欲食，口干舌燥，大

便干結，舌紅少津或有裂紋，苔少或無，脈細或數。

7、胃絡瘀阻證：胃院痞滿或痛有定處，胃痛拒按，黑便，面色暗滯，舌質

暗紅或有瘀點、瘀斑，脈弦澀。

三、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥和中成藥

1、肝胃氣滯證

治法：疏肝理氣

方藥：柴胡疏肝散加減。選用柴胡10g、香附6g、白術10g、陳皮6g、白芨

10g>烏賊骨10g、甘草3g。

2、肝胃部熱證

治法：疏肝清熱

方藥：加減清化飲。選用綿茵陳15g,黃連6g,大黃3g,枳實10g,佩蘭

10g,白芨10g,烏賊骨10g,三七3g（沖服），柴胡6g。

3、脾胃濕熱證

治法：清熱化濕

方藥：黃連溫膽湯加減。選用黃連6g、陳皮10g、枳實10g、竹茹10g、黃

苓10g、滑石10g、烏賊骨10g。

4、脾胃氣虛證

治法：健脾益氣

方藥：抗萎協(xié)定方。選用生黃黃10g,生白術10g,茯苓10g,佛手10g,

陳皮10g,丹參10g,當歸10g。

中成藥：香砂六君丸。

5、脾胃虛寒證

治法：溫中健脾。

方藥：黃黃建中湯。選用黃黃15g、干姜5g、白術6g、陳皮10g、黨參10g>

三七3g、白芨10g.

6、胃陰不足證

治法：養(yǎng)陰益胃。

方藥：沙參麥冬湯加減。選用北沙參6g、麥冬6g、玉竹6g、烏藥10g、佛

手10g、生甘草3g。

7、胃絡瘀阻證

治法：活血通絡，扶正化積。

方藥：扶正化積方。選用生黃黃10g,炒白術10g,絞股藍10g,當歸10g,

白花蛇舌草6g,三七1g（研粉沖服），穿山甲1g（研粉沖服），生蒲黃（包煎）

6g,五靈脂6g（包煎）。

（二）中醫(yī)外治法

根據病情，選擇應用體針、腹針、平衡針灸等治療方法C

1、針灸：針刺取內關、公孫、中院、足三里等穴。肝氣犯胃者加太沖、期

門、章門等穴；情志抑郁者加神門穴；食滯者加解溪穴；長期消化不良者加胃俞、

牌俞等穴。灸法選用中皖、足三里、胃俞、脾俞等穴，用艾條灸或隔姜灸。

2、推拿：掌摩胃腕部及天樞、氣海、關元等穴位，按摩足三里、脾俞、胃

俞等穴，拿肩井穴。

（三）其他療法

根據病情需要，可選用穴位注射、背腌穴拔罐、中藥穴位貼敷、中藥TDP

離子導入、胃腸動力治療儀等療法。

（四）護理

根據不同證型進行辨證施食、飲食指導、情志調攝及健康教育等。

四、難點分析及解題思路

慢性胃炎的難點在于病情遷延、難以根治和藥物治療不易阻斷腸上皮化生與

非典型增生。

難點之一：病情遷延、難以根治

慢性胃炎患者往往在服藥期間上消化道癥狀可減輕或緩解，但停藥后癥狀又

作，不少患者認為本病不能根治，有的醫(yī)生也認為要終生根治確實困難。分析原

因可能是因為飲食不潔、幽門螺桿菌沒有根除或重新感染，精神緊張，胃腸動力

障礙，十二指腸液反流沒糾正，破壞胃黏膜屏障，這些因素致胃黏膜炎癥逐漸加

重甚或腺體萎縮、腸上皮化生或非典型增生，病情加重。但臨床上有的病人癥狀

的嚴重與胃黏膜炎癥的程度并不吻合，癥狀發(fā)作、緩解與炎癥程度亦無密切關系，

炎癥并不是引起臨床癥狀的惟一原因，很大程度還與胃的動力障礙和容納性張力、

對胃內容物敏感性增加等有關。所以在治療上除了要根除Hp.保護胃黏膜，制

酸減少H+彌散外。安定病人情緒、調整胃腸動力也顯得非常重要。理論上，嗎

叮咻、西沙比利等胃腸動力藥有促胃動力和調整腸胃括約肌作用，臨床上也有一

定效果。但事實上，不少病人用久了也不奏效，體虛病人用了會有頭暈?；蚋篂a

副作用，影響了這部分病人依從性。因此，要發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，以中醫(yī)的健脾

養(yǎng)胃、行氣降逆法調整，守法守方，靈活加減，結合飲食、起居、精神的調理。

評價療效的標準要重視臨床癥狀緩解與消失與否。不應以活檢病理中的炎癥程度

輕重作為惟一標準，這樣才能增強病人和醫(yī)生治愈疾病的信心。經過相當一段時

期的中醫(yī)藥調整，慢性胃炎是可以徹底治愈的。

難點之二：藥物治療不易阻斷腸上皮化生與非典型增生

慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎易伴腸上皮化生與非典型增生，這稱為胃黏

膜的癌前病變。腸上皮化生系指胃黏膜及腺管出現(xiàn)腸腺上皮，根據腸化生上皮分

泌黏液所含酶的不同.采用生物化學和組織化學染色.可將其分成小腸型化生和

大腸型化生。小腸型化生的上皮分化好.而大腸型化生上皮分化差，因此大腸型

化生上皮與癌的關系更密切，可視為癌前病變。非典型性增生系指胃黏膜上皮細

胞及腺管結構偏離了正常狀態(tài)，其增生的細胞向不成熟的方向發(fā)展，介于癌前狀

態(tài)，尤其是重度非典型增生，有人認為已近胃癌，宣手術治療。對于上述兩種胃

癌前病變.目前尚無能明確阻斷其進展的西藥，即使找到導致個體慢性胃炎的原

因.如針對幽門螺桿菌行殺菌治療，或針對膽汁反流用促胃動力藥物治療，對于

降發(fā)的胃癌前病變也無濟于事。因此，開展中醫(yī)藥逆轉胃癌前病變的研究顯得非

常重要。中醫(yī)學認為，本病變多因慢性胃炎日久損傷脾胃，在正虛的情況下，氣

滯血瘀，內毒由生。治療宜益氣養(yǎng)陰.行氣活血，祛瘀解毒。正氣充中，陰陽調

和，氣血通暢，癌前病變就會逆轉。臨床上常用的益氣藥有黃苗、黨參、茯苓、

白術等.養(yǎng)陰藥有沙參、麥門冬、生地黃、女貞子等：行氣藥有郁金、延胡索、

佛手、木香等；祛瘀藥有三棱、莪術、丹參、桃仁等，解毒藥有半枝蓮、半邊蓮、

白花蛇舌草等。只有不脫離中醫(yī)辨證論治.在辨證施治的基礎上，適當選用上述

中藥，胃癌前病變是可以預防、阻斷和逆轉的。

五、療效評價

（一）評價標準

1.主要癥狀療效評價標準

主要癥狀（胃院痛及痞滿）的記錄與評價。按癥狀改善百分率二（治療前總積分

一治療后總積分）/治療前總積分X100%,計算主要癥狀改善百分率。

（1）痊愈：癥狀消失。

(2)顯效：癥狀改善百分率280%。

(3)進步：50%W癥狀改善百分率＜80%。

(4)無效：癥狀改善百分率＜50%。

(5)惡化：癥狀改善百分率負值。

痊愈和顯效病例數計算總有效率。

2.證候療效評定標準

采用尼莫地平法計算，療效指數二(治療前積分一治療后積分)/治療前積分

X100%o

臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數295%。

顯效：癥狀、體征明顯改善，70%W療效指數＜95%。

有效：癥狀、體征明顯好轉，30%〈療效指數＜70%。

無效：癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數＜30%。

3.內鏡下胃粘膜療效評定

分別對胃鏡下紅斑、糜爛、出血、膽汁反流，花斑、蒼白、血管顯露、黏膜

結節(jié)等情況加以統(tǒng)計，計算各單個鏡下表現(xiàn)的改善等級及總積分改善程度。

(1)痊愈：胃粘膜恢復正常。

(2)顯效：胃粘膜病變積分減少2級以上。

(3)有效；胃粘膜病變積分減少1級。

(4)無效：胃粘膜病變無改變或加重。

4.胃粘膜組織學療效評定

分別對病理狀態(tài)下慢性炎癥、活動性、腸上皮化生、異型增生的情況加以統(tǒng)

計，計算各單個病理表現(xiàn)的改善等級及總積分改善程度?

(1)痊愈：胃粘膜病理恢復正常。

(2)顯效：胃粘膜病理積分減少2級。

(3)有效：胃粘膜病理積分減少1級。

(4)無效：胃粘膜炎癥程度無改變或加重。

5.量表評價標準

以所采用量表（如SF?36、PRO量表）的總積分及各領域積分前后變化進行直

接比較判定。

（二）評價方法

1、入院時的診斷與評價：在入院1?7天內完成。內容包括評價標準的各項

內容。

2、治療過程中的評價：對中醫(yī)證候學內容進行定期評價，每周進行一次。

3、出院時的評價：對所有患者進行“評價標準”中“中醫(yī)證候學”和“生

活質量進行評價，根據需要和實際情況進行“胃鏡、病理組織學”評價。

中醫(yī)吐酸病（胃食管反流?。┰\療方案

一、概述：胃食管反流?。℅ERD）是指由于食管下端括約?。↙ES）功能

失調，或幽門括約肌的關閉功能不全，引起胃和（或）十二指腸的內容物非一過

性地反流入食管，經過長期、反復的刺激而引起食管黏膜的充血、水腫、糜爛和

纖維化等病變。本病以反酸、燒心、胸骨后或心窩部燒灼樣疼痛及間歇吞咽困難

等為其主要癥狀，多數患者可與胃炎、十二指腸潰瘍或食管裂孔疝等并存。胃食

管反流病可分為三種類型，非糜爛性反流病、糜爛性食管炎（也稱反流性食管炎）

和Barren食管。在中醫(yī)上，本病屬于“吐酸”、“食管瘴"、"胸痞”等范疇。

二、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準：參照2009年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會《胃食管反流病

中醫(yī)診療共識意見》。

目前胃食管反流病尚無電應固定中醫(yī)病名。根據主證歸屬于“吐酸”、“食管

瘴”等范疇。

2.西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會消化病分會中國胃食管反流病共識意見

專家組《中國胃食管反流病共識意見》（2006年，三亞）。

⑴臨床癥狀

當患者出現(xiàn)包括反酸、燒心、胸骨后疼痛或不適、曖氣等典型癥狀，或同時

出現(xiàn)咽喉不適、咳嗽等食管外癥狀時，可考慮為胃食管反流病。如能證實存在食

管黏膜炎癥和/或反流，則能明確診斷。

（2）內鏡檢查

內鏡檢查可明確有無反流性食管炎（RE）及Barrett食管（BE）。

RE的分級參照1994年美國洛杉磯世界胃腸病大會制訂的LA分類法。

A級：食管黏膜有一個或幾個黏膜破損，直徑小于5mm；

B級：一個或幾個黏膜破損，直徑大于5mm,但破損間無融合現(xiàn)象；

C級：超過2個皺裳以上的黏膜融合性損傷，但小于75%的食管周徑；

D級：黏膜破損相互融合范圍累積至少75%的食管周徑。

BE的診斷主要根據內鏡檢查和食管黏膜活檢，當內鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管遠端有

明顯的柱狀上皮化生并得到病理學檢查證實時，即可診斷為BEo

（二）證候診斷

1.肝胃郁熱證：燒心，反酸、胸骨后灼痛，胃院灼痛，皖腹脹滿，曖氣反

食，心煩易怒，嘈雜易饑，舌紅苔黃，脈弦。

2.膽熱犯胃證：口苦咽干，燒心，腕脅脹痛，胸痛背痛，反酸，曖氣反流，

心煩失眠，嘈雜易饑，舌紅苔黃膩，脈弦滑。

3.中虛氣逆證：反酸或泛吐清水，曖氣反流，胃院隱痛，胃痞脹滿，食欲

不振，神疲乏力，大便酒薄，舌淡苔薄，脈細弱。

4.氣郁痰阻證：咽喉不適如有痰梗，胸膺不適，曖氣或反流，吞咽困難，

聲音嘶啞，半夜嗆咳，舌苔白膩，脈弦滑。

5.瘀血阻絡證：胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，嘔血或黑便，燒心、反酸，

暖氣，胃脫隱痛，舌質紫喑或有瘀斑，脈澀。

以上主癥必備，加次癥兩項以上即可診斷。

三、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑

1.肝胃郁熱證

治法：疏肝泄熱，和胃降逆

方藥：柴胡疏肝散合左金丸加減。柴胡、枳殼、黃連、吳茱萸、延胡索、白

芍、丹皮、煙瓦楞、香附、焦山桅、旋覆花、代赭石、甘草C

2.膽熱犯胃證

治法：清化膽熱，降氣和胃。

方藥：柴苓溫膽湯加減。柴胡、黃苓、陳皮、姜半夏、枳實、竹茹、旋覆花、

代赭石、龍膽草、白芍、延胡索、甘草。

3.中虛氣逆證

治法：健脾和胃，疏肝降逆。

方藥：六君子湯合四逆散加減。黨參、白術、茯苓、柴胡、枳實、白芍、半

夏、陳皮、旋覆花、代赭石、砂仁、生姜。

4.氣郁痰阻證

治法：開郁化痰，降氣和胃。

方藥：旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加減。旋覆花、代赭石、蘇葉、蘇梗、半奧、

厚樸、枳殼、茯苓、川茸、香附、陳皮、砂仁、甘草。

5.瘀血阻絡證

治法：活血化瘀，行氣通絡。

方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芳、生地、延胡索、

柴胡、枳殼、半夏、陳皮。

(二)其他療法

根據病情，選擇應用針刺治療、注入式埋線療法、燙熨療法、循經重灸、穴

位貼敷療法、藥穴指針療法等治療方法。

1、針灸：穴位取足三里、中皖，依次施針補瀉，必要時加灸。

2、穴位注射：足三里方法選用阿托品注射液穴位注射，每次每穴1-2毫升,

每2日1次，3次為1療程。

3、灸法：處方：中脫，足三里，神闕，氣海，關元。

方法：艾條溫和灸或雀啄炙，每次30min,關元可施行父炷隔姜灸，神闕宜

隔鹽灸，每次每穴5-7壯，每日1次，適于胃寒、脾氣虛。

4、外治法：磁貼穴位覆貼。

(三)預防調攝

1.情志調攝

胃食管反流病人往往存在一定程度的肝氣郁結之象，所以保持心情舒暢尤為

重要，宜疏導患者，修養(yǎng)積極樂觀的心態(tài)，及時調節(jié)好心情，以利疾病早日康復。

2.飲食宜忌

(1)對于肥胖的病人，要控制飲食，平衡營養(yǎng)，盡快減輕體重。

(2)減少高脂肪膳食的攝入。

(3)忌食咖啡、巧克力、薄荷。

(4)禁煙、酒。長期大量攝入酒精。

(5)避免進食過冷、過熱及甜酸辛辣等刺激性食物，以防疼痛癥狀加重，導

致病情反復。

3.用藥指導

避免服用可降低食管下端括約肌張力的藥物。

4.起居調攝

(1)由于反流易發(fā)生在夜間；睡眠時應抬高床頭15—20cmo

(2)睡前不進食，晚餐與入睡的間隔應拉長，不得少于3小時，以減少夜間

食物刺激泌酸。

(3)每餐后讓病人處于直立位或餐后散步，借助重力促進