窩溝封閉的規(guī)范病歷圖片

窩溝封閉的規(guī)范病歷圖片一、前言

為確保醫(yī)療質(zhì)量和病患安全，提高醫(yī)療服務(wù)效率，根據(jù)《中華人民共和國(guó)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本《窩溝封閉的規(guī)范病歷圖片管理制度》。本制度旨在規(guī)范病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存及啟封、質(zhì)量管理等方面工作，為病患提供更加精準(zhǔn)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則，確保病歷的可靠性、可追溯性。

2.病歷保存方式：采用電子病歷系統(tǒng)保存，同時(shí)保留紙質(zhì)病歷，確保病歷數(shù)據(jù)的安全、長(zhǎng)期保存。

3.病歷保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，窩溝封閉病歷的保存期限為患者年滿18周歲后的兩年。如遇特殊病例，需延長(zhǎng)保存期限的，由科室主任提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后執(zhí)行。

4.病歷保存要求：病歷應(yīng)保存在干燥、通風(fēng)、避光的環(huán)境中，防止病歷受損、丟失、被盜。

5.病歷保存檢查：科室應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷安全。

6.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，并做好銷毀記錄。

7.病歷保存責(zé)任：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保存管理制度，對(duì)病歷的保存負(fù)責(zé)。如發(fā)生病歷丟失、損壞等情況，應(yīng)按照規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范

a.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清楚，不得涂改。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，反映患者的病情和治療過(guò)程。

c.病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)療文書的基本格式，包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃、治療效果及隨訪記錄等。

2.書寫時(shí)間

a.病歷應(yīng)在接診后24小時(shí)內(nèi)完成初診記錄，48小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。

b.日常病程記錄、手術(shù)記錄、特殊檢查及治療記錄等應(yīng)及時(shí)完成。

3.書寫責(zé)任

a.病歷書寫由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)，其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)助。

b.接診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性負(fù)責(zé)。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

a.病歷歸檔應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、安全的原則。

b.紙質(zhì)病歷與電子病歷應(yīng)同步歸檔。

2.歸檔流程

a.患者出院后，接診醫(yī)師應(yīng)將病歷整理齊全，交由護(hù)士進(jìn)行初步審核。

b.護(hù)士審核無(wú)誤后，將病歷交由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行終審。

c.終審合格的病歷，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)歸檔。

3.歸檔要求

a.病歷歸檔應(yīng)按照患者姓名、病歷號(hào)等順序進(jìn)行分類、排列。

b.歸檔病歷應(yīng)放置在防潮、防火、防盜的環(huán)境中，確保病歷安全。

4.歸檔檢查

a.科室應(yīng)定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

b.醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對(duì)全院病歷歸檔情況進(jìn)行全面檢查，確保病歷歸檔工作規(guī)范開展。

5.病歷借閱

a.病歷歸檔后，原則上不得隨意借閱。

b.如需借閱病歷，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可借閱，并做好借閱記錄。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.只有獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員及患者本人或其法定代理人、委托人才有權(quán)查閱病歷。

b.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷需出于醫(yī)療、教學(xué)、科研等正當(dāng)目的。

c.查閱病歷時(shí)，應(yīng)出示有效身份證明和工作證件。

2.查閱流程

a.醫(yī)務(wù)人員需查閱病歷時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或病歷管理部門提出書面申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

b.患者或其代理人需查閱病歷，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出書面申請(qǐng)，并說(shuō)明查閱目的。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷應(yīng)在醫(yī)務(wù)科指定的場(chǎng)所進(jìn)行，不得隨意攜帶病歷離開。

b.查閱病歷時(shí)應(yīng)保持病歷的完整性和清潔，不得涂改、損壞病歷。

c.查閱過(guò)程中，應(yīng)遵守保密原則，不得泄露患者隱私。

4.查閱記錄

a.病歷查閱應(yīng)做好記錄，包括查閱人姓名、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

b.病歷管理部門應(yīng)定期對(duì)查閱記錄進(jìn)行審查，確保查閱行為的合規(guī)性。

5.異常情況處理

a.如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過(guò)程中有違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并按照規(guī)定處理。

b.如患者或其代理人對(duì)病歷內(nèi)容有異議，可向醫(yī)務(wù)科提出書面申請(qǐng)，要求核實(shí)或更正。

6.電子病歷查閱

a.電子病歷的查閱應(yīng)通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行，嚴(yán)格按照系統(tǒng)權(quán)限管理。

b.電子病歷查閱應(yīng)符合國(guó)家關(guān)于網(wǎng)絡(luò)安全和患者隱私保護(hù)的相關(guān)法律法規(guī)。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循合法、合規(guī)、必要、保密的原則。

b.未經(jīng)患者本人或其法定代理人、委托人同意，不得隨意復(fù)制病歷。

c.復(fù)制病歷應(yīng)限于醫(yī)療、保險(xiǎn)、法律訴訟等正當(dāng)用途。

2.復(fù)制申請(qǐng)

a.需要復(fù)制病歷的，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出書面申請(qǐng)，并說(shuō)明復(fù)制目的和用途。

b.患者或其代理人申請(qǐng)復(fù)制的，需提供有效身份證明，并明確復(fù)制范圍。

3.復(fù)制流程

a.經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，由病歷管理部門負(fù)責(zé)病歷的復(fù)制工作。

b.復(fù)制病歷應(yīng)在指定的場(chǎng)所進(jìn)行，并由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督。

4.復(fù)制規(guī)定

a.復(fù)制的病歷應(yīng)保持內(nèi)容的完整性和真實(shí)性，不得進(jìn)行任何形式的篡改。

b.復(fù)制的病歷應(yīng)加蓋病歷管理部門的印章，并注明“復(fù)制件”字樣。

c.復(fù)制的病歷應(yīng)由申請(qǐng)人親自領(lǐng)取，不得代領(lǐng)或郵寄。

5.復(fù)制記錄

a.病歷復(fù)制應(yīng)詳細(xì)記錄，包括申請(qǐng)人信息、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容、用途等。

b.病歷管理部門應(yīng)定期對(duì)復(fù)制記錄進(jìn)行審查，確保復(fù)制的合規(guī)性。

6.法律責(zé)任

a.如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過(guò)程中有違法違規(guī)行為，應(yīng)依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。

b.醫(yī)務(wù)人員違反病歷復(fù)制管理規(guī)定，造成患者權(quán)益受損的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

7.保密要求

a.復(fù)制的病歷應(yīng)嚴(yán)格按照保密要求進(jìn)行管理，防止患者隱私泄露。

b.復(fù)制的病歷在使用完畢后，應(yīng)及時(shí)銷毀，確保信息安全。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)立即封存相關(guān)病歷。

b.法院、衛(wèi)生行政部門等法定機(jī)構(gòu)要求封存病歷時(shí)，應(yīng)及時(shí)執(zhí)行。

2.封存流程

a.封存病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)科或指定負(fù)責(zé)人組織實(shí)施。

b.封存時(shí)應(yīng)有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，并在封存病歷上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.封存管理

a.封存病歷應(yīng)放置在安全、保密的環(huán)境中，防止病歷遺失、損壞或篡改。

b.封存病歷的鑰匙應(yīng)由專人保管，不得隨意借出或復(fù)制。

4.啟封條件

a.封存病歷需經(jīng)原封存單位或法定機(jī)構(gòu)同意后方可啟封。

b.啟封時(shí)應(yīng)有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，并記錄啟封原因、啟封人等信息。

5.啟封流程

a.啟封病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)科或指定負(fù)責(zé)人組織實(shí)施。

b.啟封后，應(yīng)立即對(duì)病歷進(jìn)行核查，確保病歷的完整性和真實(shí)性。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

a.病歷書寫應(yīng)遵循國(guó)家及醫(yī)院制定的醫(yī)療文書書寫規(guī)范。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，反映患者的病情和治療過(guò)程。

2.質(zhì)量控制

a.醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

b.科室應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的監(jiān)督和管理。

3.質(zhì)量培訓(xùn)

a.醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量管理的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力。

b.新入職醫(yī)務(wù)人員需接受病歷書寫培訓(xùn)，并考核合格后