中西醫(yī)助理醫(yī)師中醫(yī)外科學輔導資料

2011年中西醫(yī)助理外科學輔導：朦瘡的病因及診斷

瘡是指發(fā)生于小腿朦骨部位的慢性皮膚潰瘍。在古代文獻里還有褲口瘡、裙風（《證治準

繩》）、爛腿（《外科證治全書》）等名，俗稱老爛腳。本病多見于久立、久行者，常為筋瘤的

后期并發(fā)癥。主要發(fā)于雙小腿內(nèi)、外側(cè)的下地處，其特點是經(jīng)久難以收口，或雖經(jīng)收口，

每易因損傷而復發(fā)，與季節(jié)無關(guān)。相當于西醫(yī)的下肢慢性潰瘍。

【病因病機】

本病多由久站或過度負重而致小腿筋脈橫解，青筋顯露，瘀停脈絡，久而化熱，或小腿

皮膚破損染毒，濕熱下注而成，瘡口經(jīng)久不愈。

西醫(yī)學認為下肢深、淺靜脈及交通支靜脈的結(jié)構(gòu)異常、靜脈壓力增高是小腿皮膚營養(yǎng)性

改變和潰瘍發(fā)生的解剖病理基礎，長期深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血栓形成后遺癥造成的

下肢深靜脈血液回流不暢是潰瘍形成的主要原因。而長期站立、腹壓過高和局部皮膚損傷是

潰瘍發(fā)生的誘發(fā)因素。

【診斷】

1.臨床表現(xiàn)

本病多見于久立、久行者，常為筋瘤病的后期并發(fā)癥之一。

初起小腿腫脹、色素沉著、沉重感，局部青筋怒張，朝輕暮重，逐年加重，或出現(xiàn)淺靜

脈炎、淤積性皮炎、濕疹等一系列靜脈功能不全表現(xiàn)，繼而在小腿下3處（足靴區(qū)）內(nèi)側(cè)

或外側(cè)持續(xù)漫腫、苔癬樣變的皮膚出現(xiàn)裂縫，自行破潰或抓破后糜爛，滋水淋漓，潰瘍形成,

當潰瘍擴大到一定程度時.，邊緣趨穩(wěn)定，周圍紅腫，或II久不愈，或經(jīng)常復發(fā)。

后期瘡口下陷、邊緣高起，形如缸口，瘡面肉色灰白或穢暗，滋水穢濁，瘡面周圍皮色

暗紅或紫黑，或四周起濕瘡而癢，日久不愈。繼發(fā)感染則潰瘍化膿，或并發(fā)出血。嚴重時潰

瘍可擴大，上至膝下到足背，深達骨膜。少數(shù)病人可因纏綿多年不愈，蘊毒深沉而導致巖變。

2.實驗室及其他輔助檢查

血常規(guī)檢查一般正常，少數(shù)可有白細胞計數(shù)增高。本病的物理檢查是為了進一步了解小

腿潰瘍的發(fā)病原因，臨床常用的有深靜脈通暢實驗、淺靜脈和交通支瓣膜功能實驗等。臨床

上多用下肢靜脈血管造影、超聲多普勒血流檢測等方法檢查其下肢靜脈情況。

【鑒別診斷】

臨床上朦瘡比較容易確診，勿需鑒別，主要應明確發(fā)生）?瘡的原因、性質(zhì)、病情等。

1.結(jié)核性賺瘡常有其他部位結(jié)核病史；皮損初起為紅褐色丘疹，中央有壞死，潰瘍較深,

呈潛行性，邊緣呈鋸齒狀，有敗絮樣膿水，瘡周色紫，潰瘍頑固，長期難愈；病程較長者可

見新舊重疊的瘢痕，愈合后可留凹陷性色素瘢痕。

2.朦瘡惡變可為原發(fā)性皮膚癌，也可由腺瘡經(jīng)久不愈，惡變而來；潰瘍狀如火山，邊緣

卷起，不規(guī)則，觸之覺硬，呈淺灰白色，基底表面易出血。

3.放射性腺瘡往往有明顯的放射線灼傷史；病變局限于放射部位；常由多個小潰瘍?nèi)诤?/p>

成一片，周圍皮膚有色素沉著，或夾雜有小白點，損傷的皮膚或肌層明顯僵硬，感覺減弱。

2011年中西醫(yī)助理外科學輔導：臊瘡的治療

中醫(yī)認為賺瘡是本虛標實之證,氣虛血瘀為基本病機,益氣活血消除下肢瘀血是治療的關(guān)鍵。

1.辨證論治

(1)內(nèi)治

①濕熱下注證

證候：小腿青筋怒張，局部發(fā)癢，紅腫，疼痛，繼則破潰，滋水淋漓，瘡面腐暗；伴口

渴，便秘，小便黃赤；苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱利濕，和營解毒。

方藥：二妙丸合五神湯加減。紅腫疼痛重者，加赤芍、丹參；肢體腫脹明顯者，加茯苓、

澤瀉。

②氣虛血瘀證

證候：病程日久，瘡面蒼白，肉芽色淡，周圍皮色黑暗、板硬；肢體沉重，倦怠乏力；

舌淡紫或有瘀斑，苔白，脈細澀無力。

治法：益氣活血.，祛瘀生新。

方藥：補陽還五湯合四妙湯加減。

⑵外治

初期：局部紅腫，潰破滲液較多者，宜用洗藥?？捎民R齒覽60g,黃柏20g,大青葉30g,

煎水溫濕敷，日3?4次。局部紅腫，滲液量少者，宜用金黃膏薄敷，日1次。亦可加少量

九一丹撒布于瘡面上，再蓋金黃膏。

后期：久不收口，皮膚烏黑，瘡口凹陷，瘡面腐肉不脫，時流污水，用八二丹麻油調(diào)后，

攤貼瘡面，并用繃帶纏縛，每周換藥2次，夏季可換勤些。還可用白糖膠布療法。

腐肉已脫，露新肉者，用生肌散外蓋生肌玉紅膏，隔日一換或每周2次。周圍有濕疹者,

用青黛散調(diào)麻油蓋貼。

2.其他療法

西醫(yī)治療小腿潰瘍主要采取手術(shù)和局部治療。包括：大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫和曲張靜脈

切除術(shù)及交通支結(jié)扎術(shù)，深靜脈血栓后遺癥采用靜脈轉(zhuǎn)流、股淺靜脈瓣膜代替、靜脈瓣環(huán)縮

術(shù)等；局部控制感染、半暴露療法、植皮術(shù)、患肢抬高和彈力繃帶的應用等。

預防與調(diào)護

改善肢體瘀血狀態(tài)是本病預防和護理的關(guān)鍵。

1.患足宜抬高，不宜久立久行。

2.瘡口愈合后，宜經(jīng)常用彈性護套保護之，避免損傷，預防復發(fā)。

2011年中西醫(yī)助理外科學輔導：脫疽的病因及診斷

脫疽是指發(fā)于四肢末端，嚴重時趾（指）節(jié)壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病，又稱脫骨疽。

其臨床特點是好發(fā)于四肢末端，以下肢為多見，初起患肢末端發(fā)涼、怕冷、蒼白、麻木，可

伴間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾（指）壞死變黑，甚至趾（指）節(jié)脫落。好發(fā)于青

壯年男子、老年人或糖尿病病人。在《靈樞。癰疽》中即有關(guān)于本病的記載，云：“發(fā)于足

趾，名脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。治之不衰，急斬之，不則死矣?！蔽麽t(yī)學

的血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化性閉塞癥和糖尿病足可參照本病治療。

【病因病機】

主要由于脾氣不健，腎陽不足，又加外受寒凍，寒濕之邪入侵而發(fā)病。脾氣不健，化生

不足，氣血虧虛，氣陰兩傷，內(nèi)不能榮養(yǎng)臟腑，外不能充養(yǎng)四肢。脾腎陽氣不足，不能溫養(yǎng)

四肢，復受寒濕之邪，則氣血凝滯，經(jīng)絡阻塞，不通則痛。四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)則皮肉

枯槁，壞死脫落。若寒邪久蘊，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾（指）紅腫潰膿。熱邪傷陰，

陰虛火旺，病久可致陰血虧虛，肢節(jié)失養(yǎng)，壞疽脫落。

本病的發(fā)生與長期吸煙、飲食不節(jié)、環(huán)境、遺傳及外傷等因素有關(guān)。

總之，本病是以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標，氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為其主要病機。

【診斷】

1.臨床表現(xiàn)

血栓閉塞性脈管炎多發(fā)于寒冷季節(jié)，以20?40歲男性多見；常先一側(cè)下肢發(fā)病，繼而

累及對側(cè)，少數(shù)患者可累及上肢；患者多有受冷、潮濕、嗜煙、外傷等病史。動脈硬化性閉

塞癥多發(fā)于老年人，常伴有高脂血癥、高血壓和動脈硬化病史，常累及大、中動脈。糖尿病

足多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高，可累及大動脈和微小動脈。根據(jù)疾病的發(fā)展過程，

臨床一般可分為3期。

一期（局部缺血期）：患肢末端發(fā)涼、怕冷、麻木、酸痛，間歇性跛行，每行走500?

1000m后覺患肢小腿或足底有墜脹疼痛感而出現(xiàn)跛行，休息片刻后癥狀緩解或消失，再行

走同樣或較短距離時，患肢墜脹疼痛出現(xiàn)。隨著病情的加重，行走的距離越來越短?；甲憧?/p>

出現(xiàn)輕度肌肉萎縮，皮膚干燥，皮色變灰，皮溫稍低于健側(cè)，足背動脈、脛后動脈搏動減弱，

部分患者小腿可出現(xiàn)游走性紅硬條索（游走性血栓性淺靜脈炎）。

二期（營養(yǎng)障礙期）：患肢發(fā)涼、怕冷、麻木、墜脹疼痛，間歇性跛行加重，并出現(xiàn)靜

息痛，夜間痛甚，難以入寐，患者常抱膝而坐?；甲慵∪饷黠@萎縮，皮膚干燥，汗毛脫落，

趾甲增厚且生長緩慢，皮膚蒼白或潮紅或紫紅，患側(cè)足背動脈、脛后動脈搏動消失。

三期（壞死期或壞疽期）：二期表現(xiàn)進一步加重，足趾紫紅腫脹、潰爛壞死，或足趾發(fā)

黑，干癟，呈干性壞疽。壞疽可先為一趾或數(shù)趾，逐漸向上發(fā)展，合并感染時，則紅腫明顯,

患足劇烈疼痛，全身發(fā)熱。經(jīng)積極治療，患足紅腫可消退，壞疽局限，潰瘍可愈合。若壞疽

發(fā)展至足背以匕則紅腫疼痛難以控制。病程日久，患者可出現(xiàn)疲乏無力、不欲飲食、口干、

形體消瘦，甚則壯熱神昏。

根據(jù)肢體壞死的范圍，將壞疽分為3級：一級壞疽局限于足趾或手指部位；二級壞疽局

限于足跖部位；三級壞疽發(fā)展至足背、足跟、踝關(guān)節(jié)及其.上方。

本病發(fā)展緩慢，病程較長，常在寒冷季節(jié)加重，治愈后又可復發(fā)。

2.輔助檢查

肢體超聲多普勒、血流圖、甲皺微循環(huán)、動脈造影及血脂、血糖等檢查，可以明確診斷,

有助于鑒別診斷，了解病情嚴重程度。

【鑒別診斷】

雷諾綜合征（肢端動脈痙攣癥）多見于青年女性；上肢較下肢多見，好發(fā)于雙手；每因

寒冷和精神刺激后雙手出現(xiàn)發(fā)涼蒼白，繼而紫組、潮紅，最后恢復正常的三色變化（雷諾現(xiàn)

象），患肢動脈搏動正常，?般不出現(xiàn)肢體壞疽。

2011年中西醫(yī)助理外科學輔導：脫疽的治療

脫疽輕證可單用中藥或西藥治療，重證應中西醫(yī)結(jié)合治療?中醫(yī)以辨證論治為主，但活血化

瘀法貫穿始終，常配合靜脈滴注活血化瘀藥物，以建立側(cè)支循環(huán)，改善肢體血運。

（1）內(nèi)治

①寒濕阻絡證

證候：患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸脹疼痛，多走則疼痛加劇，稍歇痛減，皮膚蒼白，

觸之發(fā)涼，趺陽脈搏動減弱；舌淡，苔白膩，脈沉細。

治法：溫陽散寒，活血通絡。

方藥：陽和湯加減。

②血脈瘀阻證

證候：患趾（指）酸脹疼痛加重，夜難人寐，步履艱難，患趾（指）皮色暗紅或紫暗，

下垂更甚，皮膚發(fā)涼干燥，肌肉萎縮，趺陽脈搏動消失；舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。

治法：活血化麻，通絡止痛。

方藥：桃紅四物湯加炮山甲、地龍、乳香、沒藥等。

③濕熱毒盛證

證候：患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹，皮膚紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮；

身熱口干，便秘漫赤；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

治法：清熱利濕，活血化瘀。

方藥：四妙勇安湯加連翹、黃柏、丹參、川苜、赤芍、牛膝等。

④熱毒傷陰證

證候：皮膚干燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，趾（指）呈干性壞疽；

口干欲飲，便秘浸赤；舌紅，苔黃，脈弦細數(shù)。

治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血。

方藥：顧步湯加減。

⑤氣陰兩虛證

證候：病程日久，壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮；倦怠乏力，口

渴不欲飲，面色無華，形體消瘦，五心煩熱；舌淡尖紅，少苔，脈細無力。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：黃黃鱉甲湯加減。

（2）外治

①未潰者：可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷；亦可用當歸15g,獨活30g,桑枝30g,

威靈仙30g,煎水熏洗，每日1次；或用附子、干姜、吳茱萸各等份研末，蜜調(diào)，敷于患足

涌泉穴，每日換藥1次，如發(fā)生藥疹即停用；或用紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿，每次

20分鐘,每日2次。

②已潰者：潰瘍面積較小者，可用上述中藥熏洗后，外敷生肌玉紅膏；潰瘍面積較大，

壞死組織難以脫落者，可先用冰片鋅氧油（冰片2g,氧化鋅油98g）軟化創(chuàng)面硬結(jié)痂皮，按

疏松程度，依次清除壞死痂皮，先除軟組織，后除腐骨，徹底的清創(chuàng)術(shù)必須待炎癥完全消退

后方可施行。

中西醫(yī)助理各科目筆記總結(jié)要點-外科學（一）

第一單元緒論

1、我國第一部外科專著（《金創(chuàng)猴戒方》）

2、我國現(xiàn)存的第一部外科專著（《劉涓子鬼遺方》）

3、提出“五善七惡”的著作是（《圣濟總錄》）

4、正宗派的代表（陳實功）

5、全生派的代表（汪洪緒）

6、心得派代表（高錦庭）

第二單元中醫(yī)外科證治概論

一、中醫(yī)外科專業(yè)術(shù)語

1、瘍一一是一切外科疾病的總稱

2、瘡瘍一一廣義指一切淺顯外科疾患。狹義指感染因素引起體表的化膿性疾病

3、腫瘍一一體表外科疾病尚未潰破的腫塊

4、潰瘍-----切外科疾病潰破的瘡面

5、禽肉一一肉芽組織

6、癰一一氣血被邪毒壅聚而發(fā)生的化膿性疾病

7、疽一一氣血被毒邪阻滯而發(fā)于皮肉筋骨的疾病

8、根盤一一腫瘍基底部周圍之堅硬區(qū)，邊緣清楚

9、根腳一一腫瘍之基底根部

10、護場一一在瘡瘍的正邪交爭中，正氣約束邪氣使之不外散

11、痰一一發(fā)于皮里膜外、筋肉骨節(jié)之間的或軟或硬、按之有囊性感的包塊。

12、結(jié)核一一泛指切皮里膜外淺表部位的病理性腫塊

二、治療

（一）內(nèi)治總則一一消、托、補

（二）外治法

1、膏藥一一適用于一切外科病癥初起、已成、潰后各個階段。

2、油膏一一腫瘍期；潰瘍期；

3、箍圍藥一一腫瘍初期促其消散

4、摻藥

5、酊劑---瘡瘍未潰及皮膚病

6、洗劑一一適用于急性、過敏性皮膚病

第三單元無菌術(shù)

1、消毒一一用化學的方法消滅微生物

2、手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍，應距切口周圍（15cm）

3、手術(shù)室的面積應為（24—40平米）

4、手術(shù)室的濕度一般為（48%）

5、滅菌一一殺滅芽泡類微生物

第四單元麻醉

一、麻醉方法

1、針刺鎮(zhèn)痛與輔助麻醉

2、全身麻醉（吸入麻醉；非吸入性麻醉）

3、局部麻醉（表面麻醉；局部浸潤麻醉；神經(jīng)阻滯；區(qū)域阻滯；椎管內(nèi)麻醉）

4、復合麻醉

二、麻醉前用藥

（-）麻醉前用藥目的：

1、減少病人精神緊張；

2、使麻醉過程平穩(wěn)

3、增強麻醉效果

4、減緩病人疼痛感

（-）麻醉前常用藥物

1、鎮(zhèn)靜安定藥：苯二氮？類（地西泮，咪達哇），丁酰氨類，吩嚷嗪類

2、催眠藥：苯巴比妥，戊巴比妥

3、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡，哌替咤，芬太尼，鎮(zhèn)痛新

4、抗膽堿類藥：阿托品，東葭若堿，格隆澳胺

5、穩(wěn)定血流動力學藥：可樂定，右美托咪咤

6、防治惡心嘔吐藥：丁酰苯類藥，胃動力，抗膽堿藥

7、預防誤吸及其危害藥：H2受體阻滯劑

三、局部麻醉

1、常用藥物：丁卡因，利多卡因，達克羅要，布比卡因

2、不良反應的處理

局麻藥加腎上腺素目的：延緩藥物吸收，延長作用時間

局麻前給巴比妥類藥目我：減少局麻藥中毒

出現(xiàn)中樞興奮或驚厥時用：苯巴比妥鈉肌注或安定

四、椎管內(nèi)麻醉

1、腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）

適應證：下腹部及盆腔手術(shù)；下肢手術(shù)；肛門及會陰部手術(shù)

并發(fā)癥：術(shù)后頭痛；腰背痛；尿潴留：下肢癱瘓

2、硬膜外麻醉

適應證：胸壁，上肢，卜肢，腹部和肛門會陰區(qū)各部位手術(shù)

頸椎病，腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治療

并發(fā)癥：血壓下降，咀嚼抑制，惡心嘔吐

神經(jīng)損傷，硬膜外血腫，硬膜外膿腫，脊髓前動脈綜合征

五、氣管插管

1＞經(jīng)口明視插管：用于除口腔、咽腔手術(shù)之外的病人

2、經(jīng)鼻腔明視插管法：主要用于口腔、頜面、咽腔手術(shù)病人

3、經(jīng)鼻盲探插管：張口確實梭，喉鏡難以置入并呼吸道管理的

4、經(jīng)口盲探氣管內(nèi)插管：部分張口困難；呼吸道部分梗阻；

頸部強直，頸椎骨折、脫臼等頸部活動受限者；

頸斑痕攣縮面嚴重影響抬頭活動者;

喉結(jié)過高，頸部粗短，下頜退縮等

5、清醒氣管內(nèi)插管：不能耐受較深麻醉，但必須要控制呼吸或人工呼吸者；消化道梗

阻或飽食者；顱腦、開胸等針麻手術(shù)

6、雙腔支敢管導管(DLT)插管術(shù)：“濕肺”全麻；開放性肺結(jié)核其分泌物有擴散感染

能力者；支氣管胸膜屢，外傷性支氣管斷裂者；近期有大咯血者。

第五單元體液與營養(yǎng)代謝

一、體液代謝和酸堿平衡

1、體液組成：水、電解質(zhì)和有機物質(zhì)

2、體液總量：男性占體重60%；女性占體征的55%

3、體液分布：細胞內(nèi)液一一存在于骨骼肌中

細胞外液一一血漿及組織間液

4、水代謝24小時出入量為2000—2500

5、體液平衡的調(diào)節(jié)：

(1)渴感作用

(2)抗利尿(ADH)：提高腎遠曲小管、集合管對水的重吸收，使尿量減少。

(3)醛固酮：作用于腎遠曲小管、集合管，促Na+主動重吸收，促K和H的排泌，儲

鈉排鉀的作用。

(4)心房利鈉多肽：增加腎小球濾過率，減少血容量

(5)利鈉激素一一使尿內(nèi)水Na+排出增多，減少細胞外液量

(6)甲狀旁腺素(PTH)一—促遠曲小管對磷酸鹽的重吸收，排Na、K和和HCO3

二、水、電解質(zhì)失衡

(―)缺水

1、等滲性缺水一一水和鈉按正常比例丟失

（1）病因：消化液的急性丟失；腸梗阻，急性彌漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面積燒

傷早期大量滲液。

（2）表現(xiàn)：

輕度（2—4%）：口渴，少尿

中度（5%）：脈搏細快，肢端濕冷，“三陷一低”（眼窩下陷，皮膚干陷，淺表靜脈癟陷，

血壓下降或不穩(wěn)）

重度（6—7%）：休克，伴代謝性酸中毒。

中西醫(yī)助理各科目筆記總結(jié)要點一外科學（二）

2、高滲性缺水一一高鈉血癥（鈉＞150,血漿滲透壓＞320）

（1）病因：不攝入不足；水分丟失過多；鼻飼要素飲食、靜脈高營養(yǎng)。

（2）表現(xiàn)

輕度（2-4%）；口渴

中度（4-6%）：極度口渴，乏力，眼窩明顯凹陷，唇舌干燥，皮膚彈性差，心率加速，

尿少，尿比重增高。

重度（＞6Q：煩躁，澹妄，昏迷；血壓下降，休克，少尿無尿，氮質(zhì)血癥。

（3）治療：

首先采用5%葡萄糖溶液

成人每喪失體重的1%補液400-500ml

補液量=（血鈉值-142）*體重*4（女性3,兒童5）

3、低滲性缺水低鈉血癥（細胞外液減少）

（1）病因：

胃腸道消化液長期持續(xù)喪失（劃慢性十二指腸矮）；

大創(chuàng)面慢性滲液;

大量應用排鈉性利尿劑；

急性腎功能衰竭多尿期、失鹽性腎炎、腎小管性酸中毒

（2）表現(xiàn)

輕度（鈉＜135=：乏力、頭昏、手足麻木，無口渴，尿正常

中度（鈉＜130=：厭食、惡心嘔吐，脈搏細速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，視力模

糊，站立性暈倒，尿少

重度（鈉＜120=：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱，神志不清，木僵，昏迷。伴嚴重休克,

少尿或無尿。尿素氮升高。

（3）治療：補鈉量=（142—鈉值）/17*體重*0.6（女性0.5）

（二）鉀異常

1、低鉀血癥（＜3.5mmol/l

表情淡漠、倦怠嗜睡或煩躁不安，肌肉軟弱無力，腱反射遲鈍或消失，眼瞼下垂；

心悸、心動過速、心律失常、傳導阻滯，重者室顫；

多飲多尿，膀胱收縮無力而排尿困難；代謝性堿中毒；

心電圖：T波低平、雙相倒置，繼之S-T段下降、Q-T新時期延長和U波出現(xiàn)。

2、高鉀血癥（＞5.5）

輕度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；鉀＞7.0時出現(xiàn)軟癱，呼吸困難；

心電圖早期改變?yōu)門波高尖，基底變窄；鉀＞8.0時P波消失，QRS波增寬，QT間期延

長；

血壓波動，心率緩慢，心音遙遠而弱，重者心跳驟停。

（三）鈣異常（2.18—2.63）

1、低鈣

（1）病因

維生素D缺乏，甲狀旁腺肌能減退，慢性腎衰，腸痿，慢性腹瀉和小腸吸收不良;

甲狀腺手術(shù)時損傷或切除甲狀旁腺并發(fā)癥

急性出血性壞死性胰腺炎

(2)表現(xiàn)：手足或面部肌肉痙攣，腱反射亢進

(3)治療：10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml靜注

2、高鈣血癥

(1)病因：甲狀旁腺機能亢進；某些惡性腫瘤

(2)表現(xiàn)：早期出現(xiàn)疲倦、乏力、納差、惡心嘔吐和腹脹，體重下降；重者頭痛，背

部和四肢疼痛、幻覺，狂躁昏迷

(3)治療：重癥：給予大量生理鹽水，速尿靜推；大劑量激素

三、酸堿平衡紊亂

1、代謝性酸中毒

有嚴重腹瀉、腸髏等病史；

有深而快的呼吸等臨床表現(xiàn)；

pHI,PaC03呈代償性I,CO2CPI,SBI,BE呈負值

2、呼吸性酸中毒

有呼吸功能受影響的病史；

pHII,PaCO2、C02CPt,血漿HC03-正常

四、外科營養(yǎng)支持

(-)適應證：

1、胃腸道梗阻

2胃腸道外瘦及短腸綜合征

3、消化道廣泛炎癥性疾病

4、高代謝狀態(tài)

5、腫瘤患者所接受和大面積放療

6、肝、腎功能衰竭

7、大手術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)

(-)并發(fā)癥

1、技術(shù)性并發(fā)癥

插管并發(fā)癥；導管留置期并發(fā)癥；深靜脈插管并發(fā)癥

2、感染性并發(fā)癥：細菌或真菌性敗血癥

3、與代謝有關(guān)的并發(fā)癥：糖代謝紊亂；按基酸性并發(fā)癥；營養(yǎng)物質(zhì)缺乏

五、腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)本身可發(fā)生一一膽囊結(jié)石、膽汁淤滯

腸外營養(yǎng)糖代謝紊亂可發(fā)生一一高滲性非酮性昏迷

第六單元輸血

一、輸血適應證：失血量在1000ml以上，必須及時輸血

二、輸血并發(fā)癥及防治

1、過敏反應：腎上腺素

2、發(fā)熱反應：立即減慢速度；嚴重者停輸血，用解熱鎮(zhèn)痛藥。

3、溶血反應：停止輸血，積極抗休克，維持循環(huán)功能，保護腎功能和防治彌散性血管

內(nèi)凝血。

4、循環(huán)超負荷：立即停止輸血，半坐位，吸氧和利尿

5、細菌污染反應：抗休克，抗感染(廣譜抗生素、補液、利尿、降溫、糾酸)

6、枸椽酸鹽中毒：靜脈10%葡萄糖酸鈣10ml

7、疾病傳播

第七單元休克

一、分類：低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性

二、表現(xiàn)

（-）休克早期（缺血缺氧期或反應代償期）

主要體征：心律加快。舒張壓稍t,脈搏快，脈壓縮小

（二）休克中期（淤血缺氧期或失代償期）

主要體征：血壓進行性下降，意識模糊，發(fā)縉，酸中毒

（三）休克后期（彌漫性血管內(nèi)凝血期）

（四）重要器官受損一一腎和胃腸道最先受損

三、中醫(yī)辨證論治

1、熱傷氣陰證

益氣固脫，清熱解毒養(yǎng)陰一一生脈飲加清熱解毒養(yǎng)陰藥

2、熱傷營血證一一氣血兩清，益氣生陰一一清營湯加減

3、陰厥一一益氣固脫，養(yǎng)血育陰一一人參養(yǎng)營湯加減

4、寒厥一一回陽救逆一一四味回陽飲加減

5、厥逆一一益氣固脫，陰陽雙補一一保元湯合固陽湯加減

6、陰脫一一益氣固脫，養(yǎng)血育陽一一獨參湯合四逆湯加減

7、陽脫一一益氣固脫一一獨參湯合四逆湯

中西醫(yī)助理各科目筆記總結(jié)要點一外科學（三）

第八單元圍手術(shù)期處理

—?、術(shù)前準備

1、高血壓＜160/100

房駁伴心室率＞100一—西地蘭或口服心得安

老年冠心病、心動過緩、心室率＜50一—皮下注射阿托品

2、糖尿?。貉欠€(wěn)定在9mmol/l左右，尿糖++++,改用胰島素

3、呼吸功能障礙

(1)哮喘發(fā)作者一一口服地塞米松一減輕氣管粘膜水腫

(2)應用麻黃素、氨茶堿，異丙腎上腺素霧化吸入

(3)術(shù)前3—5天使用抗生素

4、腎上腺皮質(zhì)功能不全

一一術(shù)前2天開始給予適量的激素

二、術(shù)后處理

1、腹脹處理一一非胃腸道吻合術(shù)在6小時后口服藥

2、胸腔閉式引流后如無排氣，應于48小時后拔管。

3、拆線：

頭面頸部4~5天

下腹部、會陰部7天

胸部、上腹部、背部、臀部9天

四肢12天

關(guān)節(jié)手術(shù)或有減張縫合14天

三、手術(shù)后常見并發(fā)癥

1、術(shù)后大出血或彌漫性血管內(nèi)出血

2、呼吸系統(tǒng)疾病

3、循環(huán)系統(tǒng)疾病（心驟停、亞重心律失常和高血壓）

4、急性肝功能障礙（黃疸，神志改變，肝昏迷）

5、急性腎功能障礙

6、應激性潰瘍

7、切口并發(fā)癥（切口裂開，切口感染）

8、泌尿系感染（尿潴留，尿路感染）

第九單元重癥救治與監(jiān)測

一、心肺腦復蘇

1、心跳驟停的安全時限

心臟停止活動3秒患者出現(xiàn)一一頭暈

心臟停止活動10—20秒出現(xiàn)一一暈厥

心臟停止活動40秒出現(xiàn)一一驚厥

心臟停止活動30-45秒出現(xiàn)一一瞳孔散大

心臟停止活動60秒出現(xiàn)一一呼吸停止，大小便失禁

心臟停止活動4-6分鐘一一腦細胞出現(xiàn)不可逆性損害

心臟停止活動10分鐘一一腦細胞死亡

2、心肺腦復蘇（CPCR）的基本過程

3個階段9個步驟

（1）基礎生命支持階段

A：保持呼吸道通暢

B：進行有效的人工呼吸

C：建立有效的人工循環(huán)

（2）進一步生命支持

D：藥物治療

E：心電監(jiān)測及其他監(jiān)測

F：處理心室顫動

（3）延續(xù)生命支持

G：病情判斷

H：神志恢復

I：重癥監(jiān)護治療

二、心肺復蘇（CPR）常用藥物

1、腎上腺素一一是CPR時最常用最有效的藥物

2、多巴胺

3、阿托品一一適用于竇性心動過緩伴血流動力學障礙或合并頻發(fā)室早

4、利多卡因一一室性異位搏動（室早、陣發(fā)性室性心動過速及室顫）的首選藥物

5、鈣劑一一僅用于高鉀血癥或低鈣血癥

6、碳酸氫鈉一一糾正急性代謝性酸中毒的主要藥物

7、腎上腺皮質(zhì)激素一一腦復蘇和吸入性肺炎時使用

三、腦復蘇

腦血流量占心輸出量的（15%）

靜息氧耗量占總體氧攝入總量的（20%）

低儲備、高供應、高消耗

治療：低溫一脫水療法

高壓氧治療

巴比妥類藥物治療一一抑制腦代謝，控制抽搐，防止顱內(nèi)壓增高。僅用于抗驚厥

鈣離子拮抗劑一一改善腦缺血后的腦血流和神經(jīng)功能

四、急性腎衰

（一）病因

1、腎前性：有效血容量減少；心臟及血管疾患：腎血管阻力t

2、腎內(nèi)性

3、腎后性：尿路梗阻性病變

（二）診斷

無尿與突然尿量增多交替是（尿路梗阻）典型表現(xiàn)

血漿尿素氮及肌酊濃度t

血鉀t,血鈉、氯和二氧化碳結(jié)合力I

（三）治療

1、保持體液平衡

2、糾正電解質(zhì)平衡紊亂

3、糾正代謝性到中毒

4、防治感染

5、營養(yǎng)療法

6、透析療法

多尿期治療：口服氫氯曝嗪25—50mg,每日3次

第十單元疼痛與治療

一、慢性疼痛的治療方法

（一）藥物

1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類）：嗎啡，哌替咤，芬太尼，可待因

2、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（非倒體抗炎藥）：阿司匹林，?引珠美辛、布洛芬，芬必得，雙氯芬

酸鈉，保泰松

3、催眠鎮(zhèn)靜：地西泮，硝基安定，艾司睫侖

4、抗癲癇藥：苯妥英鈉和卡馬西平

5、抗憂郁藥：丙米嗪，阿米替林，多塞平

（二）神經(jīng)阻滯

低濃度局麻藥

神經(jīng)破壞藥：無水乙醇，酚甘油

二、手術(shù)后鎮(zhèn)痛

1、藥物：嗎啡，哌替嚏，芬太尼；

局麻：布比卡因利多卡因

2、不良反應：惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留，呼吸抑制

第十一單元腹腔鏡手術(shù)適應證及常見并發(fā)癥

一、手術(shù)適應證

目前探索中的手術(shù)：

Whipple手術(shù)，解剖性肝切除術(shù)，門靜脈斷流術(shù)或轉(zhuǎn)流術(shù)

二、常見并發(fā)癥

1、C02氣腹相關(guān)的并發(fā)癥與不良反應

皮下氣腫，氣胸，心包積氣，氣體栓塞，高碳酸血癥與酸中毒，心律失常，下肢靜脈淤

血和血栓形成，腹腔內(nèi)缺血，體溫下降

2、血管損傷

腹膜后大血管

腹壁、腸系膜和網(wǎng)膜血管

手術(shù)區(qū)血管

第十二單元外科感染

分類：非特異性感染：癢、癰、膿腫、丹毒、闌尾炎

特異性感染：結(jié)核、破傷風、氣性壞疽

局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛及功能障礙。

局部感染組織發(fā)生壞死時可形成膿腫

一、舟

-----個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。

致病菌一一金葡球菌

面部將引起一一化膿性海綿狀靜脈竇炎

二、癰一一有頭疽

一-多個相鄰毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。

好發(fā)地皮膚韌厚的項部和背部

致病菌一一金葡菌

局部癥狀：局部淋巳結(jié)腫大、疼痛

三、丹毒

一一皮膚和粘膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。

很少發(fā)生組織壞死和化膿，全身反應劇烈和容易復發(fā)。

致病菌一一（b一溶血性鏈球菌）

表現(xiàn)：好發(fā)于下肢和頭面部?？蓪е铝馨退[，象皮腿

呈片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，略為隆起。

四、急性蜂窩組織炎一一發(fā)

一一發(fā)于皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染。

致病菌一一溶血性鏈球菌，金葡菌，厭氧菌

特點：感染不易局限，擴散迅速，邊界不清，壓痛明顯。

表現(xiàn)：發(fā)于U底、頜下、頸部一喉頭水腫，呼吸困難f窒息

五、急性淋巴結(jié)炎一一外癰

致病菌一一金葡菌，溶血性鏈球菌

六、急性淋巴管炎一一紅絲疔

致病菌一一金葡菌，溶血性鏈球菌

七、膿腫一一淺部：外癰；深部：流注

1、結(jié)核桿菌引起的：病程長，發(fā)展慢，無紅腫熱痛，常繼發(fā)于骨結(jié)核和淋巴結(jié)核。

2、動脈瘤形成的：觸診有搏動，聽診有雜音，阻斷動脈近側(cè)搏動和雜音消失。

八、手部急性感染

（-）甲溝炎一一蛇眼疔

一一甲溝及周圍組織的化膿性感染。金葡菌

（-）膿性指頭炎一一蛇頭疔

一一手指末節(jié)掌面皮下組織的化膿性感染。金葡菌

不及時治療-?慢性骨髓炎

（三）掌深部是隙感染一一托盤疔

中西醫(yī)助理各科目筆記總結(jié)要點一外科學（四）

九、全身性感染（毒血癥，菌血癥，膿血癥，敗血癥）

---走黃、內(nèi)陷

十、特異性感染

(-)破傷風

致病菌一一革蘭染色陽性厭氧性芽泡桿菌

主要毒素一一痙攣毒素f全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣

溶血素f對局部組織產(chǎn)生破壞，吸收后組織局部壞死和損害心肌。

1、表現(xiàn)：

潛伏期：6—12天

前驅(qū)癥狀：10—24小時

典型癥狀：苦笑面容，頸項強直，角弓反張，牙關(guān)緊閉

陣發(fā)性痙攣和抽搐

并發(fā)癥：呼吸困難，窒息；一一主要致死原因

肺部感染：

水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；

肌肉撕裂，骨折

2、治療

抗生素：青霉素及甲硝陛

(二)氣性壞疽一一爛疔

——梭狀芽抱桿菌所致的肌壞死或肌炎

1、診斷：傷肢沉重或疼痛，腫脹及皮膚張力增高，周圍淋巴結(jié)無明顯腫大;

傷口周圍皮下可觸及捻發(fā)音

傷后1—4日病情突然惡化。出現(xiàn)心動過速，神志改變

2、治療

抗生素：首選大劑量青霉素

十一、抗菌藥物的選擇

消化道真菌感染一一制霉菌素、克霉唾

真菌性敗血癥一一5-敘胞喀嚏、二性霉素B,酮康哇

脆弱擬桿菌感染一一首選甲硝哇

克雷伯桿菌感染一一首選妥布霉素

第十三單元損傷

一、分類

（一）閉合性損傷

1、挫傷：嚴重者可致深部血腫、內(nèi)臟器官損傷

2、扭傷

3、擠壓傷：嚴重者見休克、急性腎衰一一擠壓綜合征

4、沖擊傷（爆震傷）

（二）開放性損傷

1、擦傷

2、刺傷

3、切傷（割傷）

4、裂傷

5、撕脫傷

6、火器作

二、清創(chuàng)術(shù)的時限

1、清創(chuàng)縫合術(shù)一一傷后6—8小時內(nèi)進行

2、在有效抗生素應用的前提下可根據(jù)傷口污染情況，適當延長至傷后12—24小時

3、超過12小時或污染嚴重者均應按感染傷口處理或僅清創(chuàng)而暫不縫合，待3—4天后

傷口無明顯感染時再行延期縫合

4、頭皮、面頰部傷口血運豐富，即使超過24小時仍可縫合。

三、顱腦損傷

（―）頭皮血腫

1、皮下血腫一一局限且易于發(fā)現(xiàn)，疼痛較重，有凹陷感

2、帽狀腱膜下血腫一一范圍大，嚴重時頭部顯著畸形，波動感

3、骨膜下血腫一一限于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界，質(zhì)較硬

（-）頭皮裂傷

（三）顱骨骨折

顱底骨折f眼耳鼻咽等處淤血或流血

鼻出血一一顱中窩骨折

（四）腦震蕩

一過性昏迷，〈半小時；近事遺忘癥；無陽性體征

（五）腦挫裂傷

昏迷》半小時:局灶癥狀與體征，腦脊液呈血性改變。

（六）顱內(nèi)血腫

1、硬腦膜外血腫一一出血主要為腦膜中動脈

原發(fā)性昏迷時間短，有中間清醒期；

伴有頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀；

出現(xiàn)神經(jīng)定位體征，偏癱并進行性加重，可有錐體束征;

一側(cè)瞳孔擴大，對光反射遲鈍漸至消失；

隨血腫增大及腦疝的加重，生命體征變化明顯；

頭顱X線平片有骨折線；

頭CT在病變區(qū)有高密度陰影，中線結(jié)構(gòu)移位。

2、硬腦膜下血腫

缺乏典型的“中間清醒期”；

昏迷進行性加重；

肢體運動障礙多出現(xiàn)在血腫對側(cè)，且瞳孔擴大多見；

頭X線常無骨折；

頭CT病變區(qū)有半月形高密度影，側(cè)腦室受壓，中線移位。

3、腦內(nèi)血腫

以進行性意識障礙加重為主；

顱內(nèi)壓增高癥狀明顯；

出現(xiàn)相應的局灶性癥狀；

CT腦實質(zhì)內(nèi)見高密度血腫影，側(cè)腦室受壓，中線移位

四、胸部損傷

(一)肋骨骨折

紫絹見于一一張力性氣胸

反常呼吸見于一一多根多處肋骨骨折，胸廓軟化內(nèi)陷

定位明確的胸廓擠壓痛+,骨擦感+一—單純肋骨骨折

(-)氣胸

1、閉合性氣胸：多伴肋骨骨折。肺壓迫30%可無癥狀。

大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流術(shù)

2、開放性氣胸：氣促，呼吸困難，發(fā)絡，休克。

無菌敷料加棉墊封蓋傷口并固定。

3、張力性氣胸：頸面胸部皮下氣腫。

診斷依據(jù)：胸膜腔穿刺抽出高壓氣體。

立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力，放置胸腔引流管。

(三)血胸

小量積血＜0.5L；中量0.5—1L；大量＞1L

五、腹部損傷

(-)肝破裂

1、右側(cè)胸腹部外傷史；

2、右上腹部疼痛或向右肩部放射；

3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液；

4、X線示：右膈肌升高；B超CT示：液性暗區(qū)、肝臟移位

(~)牌破裂

1、左上腹及左季肋區(qū)有外傷史

2、不同程度的休克，惡心嘔吐，腹脹，腹膜刺激征以左上腹為甚，左肩部放射性疼痛;

叩診脾區(qū)有固定的擴大的實音區(qū)。

3、RBC、血紅蛋白、紅細胞壓積出現(xiàn)進行性下降

4、X線：脾區(qū)陰影擴大，腰大肌陰影不清及左膈肌抬高

5、診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液

6、B超CT：脾區(qū)積血及脾臟破損。

(三)胰腺損傷

1、有上腹部穿透傷或嚴重擠壓傷史

2、重者在傷后即出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，嘔口匕甚至休克

3、較重的胰腺損傷腹膜刺激征為陽性，腸鳴音減弱或消失

4、血清淀粉酶產(chǎn)高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高

（四）小腸損傷

1、有鈍性或銳性暴力損傷史

2、損傷后即有腹痛，并很快呈全腹性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐

3、戰(zhàn)傷早期即出現(xiàn)腹膜炎體征，可叩出移動性濁音

4、X線：膈下游離氣體，腹穿可抽出腸內(nèi)容物

（五）腎損傷

1、有腎損傷史

2、臨床表現(xiàn)主要有休克，血尿，疼痛及發(fā)熱等

3、體征：腰腹部腫塊和觸痛，壓痛和叩擊痛

4、尿中有多量紅細胞

5、影像檢查呈陽性結(jié)果

（六）尿道損傷

1、尿道損傷史

2、臨床表現(xiàn)多有休克，尿道出血，疼痛，排尿困難

3、尿外滲體征見陰部、陰囊處淤斑、腫脹，可蔓延至腹壁

4、尿道造影：確定損傷部位及有無尿外滲

騎跨傷多引起一一球部尿道損傷

婦科或直腸手術(shù)多引起一一輸尿管損傷

六、擠壓綜合征

病機中心環(huán)節(jié)：肌肉缺血性壞死和腎缺血。

1、擠壓傷病史和相應的局部表現(xiàn)

2、脫水和創(chuàng)傷性休克癥狀

3、出現(xiàn)少尿、無尿和肌紅蛋白尿，以及尿比重。1.018

4、氮質(zhì)血癥、身血鉀

5、筋膜腔內(nèi)組織壓測定＞4.0kPa

七、燒傷

1、深度判定

I燒傷：僅傷及表皮淺層、生發(fā)層健在。表面呈紅斑狀

淺H燒傷：傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。有大小皰形成

深H燒傷：傷及皮膚真皮層。水皰，紅白相間，痛覺較遲鈍

III燒傷：全層皮膚燒傷。呈蠟白或焦黃，甚炭化，痛覺消失。

2、面積計算

頭、面、頸9%

雙上肢2*9%=18%

軀干前后包括外陰3*9%=27%

雙下肢包括臀部5*9%+現(xiàn)=46%

兒童〈12歲

頭頸部：9+（12-年齡）

雙下肢:46-（12一年齡）

八、毒蛇咬傷

1、神經(jīng)毒（風毒）

一一阻斷神經(jīng)肌肉的接砂引起的弛緩型麻痹f肌肉運動障礙

表現(xiàn)：疼痛輕，局部麻木或蟻行感，周圍不紅腫

全身：潛伏期較長，多在傷后1一6小時出現(xiàn)癥狀，重者聲音嘶啞，語言不利，呼吸困

難，瞳孔散大，全身癱瘓一呼吸麻痹死亡。

2、血循毒（火毒）

一一強烈的溶組織、溶血和抗凝作用。心、血液系統(tǒng)毒性作用

表現(xiàn)：疼痛劇烈，腫脹明顯，傷口有血性液體滲出。淋巴結(jié)、淋巴管紅腫疼痛。

全身：在短期內(nèi)出現(xiàn)全身中毒癥狀

3、混合毒（風火毒）

表現(xiàn)：疼痛漸加重，有麻木感，傷口周圍皮膚迅速紅中，有水皰血皰。重者傷口壞死潰

爛，區(qū)域淋巴結(jié)腫大壓痛。

混合毒的死亡主要原因仍為神經(jīng)毒。

中西醫(yī)助理各科目筆記總結(jié)要點一外科學（五）

第十四單元腫瘤概論

一■、概述

1、惡性腫瘤的生物學行為：

自主性生長

浸潤性生長，

轉(zhuǎn)移，

腫瘤的自發(fā)消退

腫瘤的逆轉(zhuǎn)

2、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑

直接望延；淋巴道轉(zhuǎn)移；血道轉(zhuǎn)移；接種轉(zhuǎn)移

二、常見體表腫瘤

1、皮樣囊腫：囊內(nèi)為脫落的上皮細胞、皮脂及毛發(fā)；無疼痛

2、皮脂腺囊腫：與表皮粘連，不易分開，可多發(fā)或單發(fā)

3、脂肪瘤：柔軟的分葉狀腫瘤

4、血管瘤：有彈性，邊境清，壓之退色，放松后恢復紅色

海綿狀血管瘤：

夏延狀血管瘤：瘤體外觀及手感呈蚯蚓狀蜿蜒迂曲

5、神經(jīng)纖維瘤：皮膚上有色素改變，質(zhì)地軟且多發(fā)

三、原發(fā)性支氣管肺癌

1、類型：鱗狀細胞癌（鱗癌）

小細胞癌（未分化小細胞癌）

腺癌

大細胞癌

2、轉(zhuǎn)移：直接擴散；淋巴轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移及支氣管內(nèi)播散

3、表現(xiàn)：咳嗽，血痰，胸痛，發(fā)熱，氣短，胸悶

4、中央型肺癌的病理類型多見：鱗癌

周圍型肺癌的病理類型多見：腺癌

四、食管癌

1、類型：髓質(zhì)型；草傘型；潰瘍型；縮窄型；腔內(nèi)型

2、表現(xiàn):

早期：吞咽梗噎感，胸骨后疼痛，食管內(nèi)異物感

中晚期：吞咽困難，梗阻，疼痛，出血，聲音嘶啞，體重I

晚期：惡病質(zhì)，脫水，衰竭

五、胃癌

1、部位：胃竇部多見，其次胃小彎，再次賁門

2、分類：腺癌；腺鱗癌；鱗癌；未分化癌；未分化類癌

六、原發(fā)性肝癌

1、病因：最常見的是肝硬化

2、組織學分型：肝細胞；膽管細胞型；混合型

3、擴散途徑：以肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移多見

4、體征：肝腫大，黃疸，腹水

七、大腸癌

（-）結(jié)腸癌

1、組織學分型：乳頭狀腺癌；管狀腺癌；粘液腺癌；印戒細胞癌；鱗狀細胞癌；腺鱗

癌；未分化癌

2、表現(xiàn)：主要為排便習慣或糞便形狀改變

右半結(jié)腸癌的表現(xiàn)主要為貧血、腹部腫塊、腹痛

左半結(jié)腸癌的表現(xiàn)主要為便血、粘液便、腸梗阻

（二）直腸癌

1、組織類型：腺癌；粘液腺癌；未分化癌；印戒細胞癌；類癌

2、表現(xiàn)：早期為排便習慣改變；

后期出血、膿血便、大便變細或變形以及轉(zhuǎn)移征象

第十五單元急腹癥

急腹癥的常見中醫(yī)病機：熱蘊：血麻；氣滯；食滯

一、急性闌尾炎

二、急性胰腺炎

1、病因：梗阻因素，過量飲酒，暴飲暴食，高脂、高鈣血癥、創(chuàng)傷，胰腺缺血，病毒

感染及某些藥物

2、基本病理改變：水腫、出血、壞死

3、中醫(yī)病機：蛔蟲上擾，飲食不節(jié)，創(chuàng)傷，手術(shù)

4、表現(xiàn)：腹痛，惡心嘔吐，腹脹

發(fā)熱，黃疸，腹膜炎體征，休克，皮膚淤斑，

手足搐搦，呼吸窘迫綜合征，多器官功能衰竭

5、治療：

原則：

(1)對膽源性胰腺炎，伴膽道梗阻者一一急診手術(shù)

(2)對非膽源性重癥胰腺炎，未感染者一一非手術(shù)，已感染手術(shù)

(3)急性反應期不做手術(shù)，全身感染期對感染灶行積極外科處理，殘余感染及時擴創(chuàng)

引流

(4)急性假性囊腫＜6cm可不處理

發(fā)生感染或＞6cm有癥狀者可行外引流

胰腺膿腫首選外引流

手術(shù)方式：三腔造屢；胰周引流術(shù)；壞死組織清除術(shù)；規(guī)則性胰腺切除術(shù)

三、膽道感染及膽石病

(-)急性膽囊炎

1、病理:

(1)急性單純性膽囊炎：粘膜層炎癥

(2)急性化膿性膽囊炎：侵犯膽囊壁全層

(3)急性壞疽性膽囊炎：膽囊壁呈片狀或廣泛壞疽，常合并膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎

(二)急性梗阻性化膿性膽管炎(急性重型膽管炎

1、病因：膽道梗阻和細菌感染

2、表現(xiàn)：多有膽道疾病反復發(fā)作和膽道手術(shù)史。

夏柯三聯(lián)征(Charcot)：腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸

雷諾五聯(lián)征：休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)

體溫高，脈搏快，血壓降低

3、治療：解除膽管梗阻，控制感染以及防治多臟器功能不全

(三)膽石病

1、病因：膽汁淤滯，膽道感染，膽道異物，代謝因素

2、治療：

(1)排石：膽管結(jié)石直徑Vlcm：膽管或肝管多發(fā)小結(jié)石；手術(shù)后膽管殘余結(jié)合；較小

的膽囊結(jié)石，膽囊舒縮功能好

(2)溶石：膽囊功能好，膽囊管通暢，直徑＜10nun結(jié)石

(3)體外沖擊波碎石：

癥狀性膽囊結(jié)石；

口服膽囊造影顯示膽囊功能正常；

陰性膽結(jié)石；

膽囊內(nèi)直徑0.5—2.0cm的單顆結(jié)石，或0.5—lcm的多發(fā)結(jié)石，但不超過5顆；單發(fā)膽

管陰性結(jié)石且定位準確

四、急性腸梗阻

1、病因：機械因素（腸腔堵塞；腸壁病變；腸管受壓）

動力因素（麻痹性腸梗阻；痙攣性腸梗阻）

血動因素

2、病理：

（1）局部改變

機械性腸梗阻一一梗阻上段腸管的蠕動增強

麻痹性腸梗阻一一腸蠕動減弱或消失

腸腔膨脹、積氣積液

腸壁充血水腫、通透性增加

腸壁壞死穿孔

（2）全身改變

體液喪失一一腸梗阻主要的病理生理改變

電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)

感染和中毒

3、中醫(yī)病機：痞結(jié)一瘀結(jié)一疽結(jié)

4、表現(xiàn)：腹痛，嘔吐，腹脹，停止排便排氣

單純性腸梗阻可有不固定的輕壓痛

絞窄性腸梗阻出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征

5、X線：腸管的氣液平面是腸梗阻特有的X線表現(xiàn)

中西醫(yī)助理各科目筆記總結(jié)要點一外科學（六）

第十六單元甲狀腺疾病

甲狀旁腺有（4）個

一、單純性甲狀腺腫

1、甲狀腺腫大表現(xiàn)：甲狀腺呈對稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑質(zhì)地柔軟，隨吞咽上

下移動

2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)：在腫大腺體的一側(cè)或兩側(cè)可捫及單個或多個結(jié)節(jié)

二、甲狀腺炎

1、亞急性甲狀腺炎

表現(xiàn)：甲狀腺常不對稱腫大，質(zhì)硬而表面光滑，疼痛

治療：腎上腺皮脯激素首選

2、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

表現(xiàn)：結(jié)節(jié)增大，伴有疼痛，甲狀腺自身抗體滴度較高

治療：甲狀腺激素替代療法和免疫抑制治療

3、慢性侵襲性甲狀腺炎

表現(xiàn)：甲狀腺無痛性腫塊，固定，質(zhì)硬，抗甲狀腺抗體不高。

治療：腎上腺皮脯激素

三、甲狀腺腫瘤

（-）甲狀腺腺瘤

——單個或多個光滑結(jié)節(jié)，不伴有甲狀腺腫大。無痛性

（二）甲狀腺癌

1、病理分型：乳頭狀癌

濾泡狀腺癌一一惡性程度最低

未分化癌

髓樣癌一一惡性程度最高

2、表現(xiàn)：單發(fā)甲狀腺腫塊，質(zhì)硬，不光滑，邊界欠清，活動差

第十七單元乳腺疾病

?、急性乳腺炎

表現(xiàn)：乳房腫脹，疼痛，發(fā)熱

二、乳腺囊性增生病

表現(xiàn)：多發(fā)乳房腫塊，腫塊在月經(jīng)來潮后可縮小變軟；乳脹，乳頭溢液

三、乳房纖維腺瘤

表現(xiàn)：單發(fā)乳房腫塊，微痛

四、乳腺癌

1、病理分型：

低分化乳腺癌一一硬癌，髓樣癌，炎性乳腺癌，膠樣癌

高分化乳腺癌一一腺癌，導管癌，乳狀狀癌，濕疹樣癌

2、表現(xiàn)：無痛性單發(fā)包塊，質(zhì)硬，表面不光滑，粘連

局部凹陷性酒窩征，橘皮樣改變，皮膚血管怒張

乳頭抬高或乳頭內(nèi)陷，乳頭血性滲液

炎性乳癌：好發(fā)于年輕婦女，多見于妊娠期或哺乳期，局部癥狀顯著，發(fā)病后患乳迅速

增大。

3、轉(zhuǎn)移途徑：直接浸潤，淋巴浸潤，血運轉(zhuǎn)移，種植性轉(zhuǎn)移

五、乳腺導管擴張癥

一一多有先天性乳頭凹陷畸形，乳頭孔有粉刺或油脂樣物溢出

第十八單元胃、十二指腸潰瘍并發(fā)癥及外科治療

一、常用手術(shù)方式一一胃大部切除術(shù)

老年人瘢痕性幽門梗阻，全身情況差一一首選胃腸吻合術(shù)

二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔表現(xiàn)

典型體征一一腹肌強直呈板狀

典型癥狀一一腹脹，腸鳴音消失

第十九單元門靜脈高壓癥

1,門靜脈壓力正常值:1.27-2.36kPa（13-24cmH2O）

2、表現(xiàn)：脾腫大和脾亢，腹水，嘔血或柏油樣黑便

3、門靜脈與腔靜脈之間的四個交通支：

胃底、食管下端交通支；

直腸下端肛管交通支

前腹壁交通支；

腹膜后交通支

4、病理：門體靜脈開放，交通支擴張

脾腫大，脾亢

腹水（肝性腦病，門體性腦病，門靜脈高壓性胃?。?/p>

5、治療：

（1）非手術(shù)：補充血容量；應用血管加壓素和生長抑素；內(nèi)鏡；三腔管壓迫止血；經(jīng)

頸靜脈門體分流術(shù)

（2）手術(shù)：分流術(shù)；斷流術(shù)；轉(zhuǎn)流術(shù)；脾切除術(shù)；肝移植術(shù)

第二十單元腸道炎性疾病的外科治療

一、克羅恩病

1、診斷：

（1）青壯年有慢性反復發(fā)作性右下腹疼痛與腹瀉、腹塊或壓痛、發(fā)熱等表現(xiàn)。

(2)X線或結(jié)腸鏡：腸道炎性病變主要在回腸末段與鄰近結(jié)腸且呈節(jié)段性分布

2、治療

非手術(shù)：氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑

手術(shù)：病變腸段切除術(shù)，直結(jié)腸或次全結(jié)腸切除術(shù)，

回腸造痿術(shù)，腹腔引流術(shù)

二、慢性潰瘍性結(jié)腸炎

1、診斷：反復持續(xù)發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛，或有全身癥狀

X線：早期：結(jié)腸粘膜紊亂，袋加深，腸壁痙攣

晚期：袋消失，壁強直呈水管狀，結(jié)腸縮短

2、治療

非手術(shù)：氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素

手術(shù)：全結(jié)腸、直腸切除及回腸造口術(shù)；

結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)；

結(jié)直腸切除回腸囊袋肛管吻合術(shù)

第二十一單元腹外疝

典型腹外疝組成：疝環(huán)，疝囊，疝內(nèi)容物，疝外被蓋

一、臨床類型：

易復性疝

難復性疝一一疝內(nèi)容因粘連不易回納入腹

滑動性疝一一疝囊壁部分由腹內(nèi)臟器構(gòu)成

嵌頓性疝一一疝內(nèi)容物強行擴張囊頸進入疝囊后，因嚇頸的紀律性收縮將內(nèi)容物卡住,

使其不能回納

絞窄性疝一一嵌頓性疝發(fā)展到腸壁動脈血流障礙階段

二、腹股溝疝

腹股溝三角：外：腹壁下動脈，

內(nèi)：腹直肌外側(cè)緣，

底：腹股溝韌帶

1、斜疝診斷

1）多見于兒童和青壯年

2）疝塊發(fā)生在腹股溝管區(qū)，呈梨形，質(zhì)軟，可入陰囊

3）咳嗽時局部有沖擊感和沖擊性膨大

4）疝塊多數(shù)可還納，且時大時小，平臥后常可消失；疝塊還納后指壓內(nèi)環(huán)可阻止復現(xiàn)

5）疝環(huán)擴大、松弛

精索在疝囊后方

2、直疝診斷

1）多見于老年男性體弱者

2）疝塊發(fā)生在直疝三角區(qū)，呈半球形，質(zhì)軟，不入陰囊

3）咳嗽時局部有沖擊感和沖擊性膨大

4）疝塊多數(shù)可還納，且時大時小，平臥后常可消失；疝塊還納后指壓內(nèi)環(huán)不能阻止其

復視

5）疝環(huán)擴大、松弛

6）很少發(fā)生嵌頓

精索在疝囊前方

3、治療：疝高位結(jié)扎；疝修補主；疝成形術(shù)；經(jīng)腹腔鏡疝修補

三、股