常見(jiàn)癥狀評(píng)估（健康評(píng)估課件）

常見(jiàn)癥狀評(píng)估

（發(fā)熱、呼吸困難、發(fā)紺）病例2-2-1

呂某，男，28歲。

主訴：高熱3天。

現(xiàn)病史：4天前患者打籃球淋雨后出現(xiàn)咽癢、鼻塞，輕微咳嗽，在廠醫(yī)護(hù)所就診，按“感冒”給予“抗病毒沖劑”等治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。3天前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫一直在39.2℃～40.3℃之間波動(dòng)，咳嗽，咳少量白色黏痰。發(fā)病以來(lái)自覺(jué)乏力、納差，全身肌肉酸痛。無(wú)腹痛、腹瀉，大小便正常。

既往史：既往體健，無(wú)手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

問(wèn)題：

1.該患者的發(fā)熱病因及機(jī)制可能是什么？

2.該患者是什么熱型？

3.主要護(hù)理診斷是什么？一、發(fā)熱（一）正常體溫與生理變異

（二）病因

感染性發(fā)熱

非感染性發(fā)熱

無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收抗原-抗體反應(yīng)內(nèi)分泌、代謝障礙皮膚散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙自主神經(jīng)功能紊亂一、發(fā)熱（三）發(fā)生機(jī)制

一、發(fā)熱（四）臨床表現(xiàn)

一、發(fā)熱2.發(fā)熱過(guò)程

體溫上升期高熱期體溫下降期

低熱：37.3℃～38℃中等度熱：38.1℃～39℃高熱：39.1℃～41℃超高熱：41℃以上

1.發(fā)熱分度（四）臨床表現(xiàn)

一、發(fā)熱3.常見(jiàn)熱型

稽留熱

弛張熱

間歇熱

回歸熱

波狀熱

不規(guī)律則熱

（五）問(wèn)診要點(diǎn)

★起病情況★誘因★癥狀★伴隨癥狀★身體反應(yīng)★心理社會(huì)反應(yīng)★診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)一、發(fā)熱1.問(wèn)診的方法與技巧。2.問(wèn)診的主要內(nèi)容。3.主訴的書(shū)寫(xiě)格式。4.系統(tǒng)回顧方法。5.功能健康形態(tài)系統(tǒng)回顧的基本內(nèi)容。

重點(diǎn)提示案例2-2-6

患者，男性，58歲，因反復(fù)呼吸困難2年，加重3個(gè)月入院。

入院前2年，患者上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫，此后癥狀逐漸加重，間斷服用氫氯噻嗪治療效果不佳，因陣發(fā)性夜間呼吸困難于半年前住院治療3周。近三個(gè)月來(lái)患者呼吸困難加重，夜間只能端坐入睡。有重度水腫，體重增加5Kg。既往高血壓史10年。檢查頸靜脈怒張，兩肺可聞及啰音。腹部膨隆，四肢凹陷性水腫。

問(wèn)題：患者呼吸困難特點(diǎn)？推斷是什么原因所致？

六、呼吸困難（一）病因氣道阻塞肺部疾病胸廓疾病神經(jīng)肌肉病變膈肌運(yùn)動(dòng)障礙1.呼吸系統(tǒng)疾病2.循環(huán)系統(tǒng)疾病3.中毒4.血液系統(tǒng)疾病5.神經(jīng)精神因素六、呼吸困難（二）發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)

1.肺源性呼吸困難

吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難

胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙六、呼吸困難（二）發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)

2.心源性呼吸因難左心功能不全右心功能不全肺瘀血和肺泡彈性降低體循環(huán)瘀血六、呼吸困難（二）發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)4.神經(jīng)、精神性呼吸困難

5.血源性呼吸困難

3.中毒性呼吸困難代謝性酸中毒

某些藥物中毒

六、呼吸困難（三）問(wèn)診要點(diǎn)★病因或誘發(fā)因素★呼吸困難的特點(diǎn)★伴隨癥狀★身體反應(yīng)

★心理反應(yīng)★診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)六、呼吸困難1.三凹征、心源性哮喘、夜間陣發(fā)性呼吸困難、酸中毒大呼吸的概念。2.呼吸困難病因分類。3.各型呼吸困難臨床特點(diǎn)。4.呼吸困難程度與日常生活自理能力的關(guān)系。

重點(diǎn)提示案例2-2-7

同學(xué)吳×，女，20歲，九江人。雙手青紫色1小時(shí)前來(lái)詢問(wèn)健康問(wèn)題。

該同學(xué)2個(gè)多小時(shí)前，與同學(xué)一起堆雪人，約10余分種后，出現(xiàn)雙手明顯青紫，其它無(wú)不適，口唇稍青紫?；亟淌液笄嘧蠝p輕，近3年來(lái)，只要受寒都有類似發(fā)作，按摩雙手青紫可減輕。自幼較瘦弱，怕冷，沒(méi)有去醫(yī)院就診過(guò)。家屬中無(wú)類似病史。檢查雙手冰涼，心肺正常。

問(wèn)題：

1.該發(fā)紺的特點(diǎn)是什么？是如何發(fā)生的？

2.該同學(xué)存在什么健康問(wèn)題？七、發(fā)紺（一）發(fā)生機(jī)制1.毛細(xì)血管血液中脫氧血紅蛋白量超過(guò)50g/L時(shí)，皮膚粘膜即可出現(xiàn)發(fā)紺。2.血液中異常血紅蛋白衍生物增多。當(dāng)高鐵血紅蛋白超過(guò)30g/L或硫化血紅蛋白超過(guò)5g/L，都可出現(xiàn)發(fā)紺。七、發(fā)紺（二）病因與臨床表現(xiàn)

1.血液中脫氧血紅蛋白增加☆中心性發(fā)紺☆周圍性發(fā)紺☆混合性發(fā)紺2.血液中含有異常血紅蛋白衍化物☆高鐵血紅蛋白血癥☆硫化血紅蛋白血癥七、發(fā)紺（二）問(wèn)診要點(diǎn)七、發(fā)紺☆病因與誘發(fā)因素☆

發(fā)鉗的特點(diǎn)☆

伴隨癥狀☆

身體反應(yīng)☆

心理反應(yīng)1.發(fā)紺、中心性發(fā)紺、周圍性發(fā)紺的概念。2.致發(fā)紺脫氧血紅蛋白的絕對(duì)量。3.各型發(fā)紺的臨床特點(diǎn)

。

重點(diǎn)提示常見(jiàn)癥狀評(píng)估

（水腫、黃疸、意識(shí)障礙）案例2-2-3

呂×，男，68歲，江蘇人。因反復(fù)雙下浮腫9年，腹部膨大半個(gè)月入院。

患者于9年前開(kāi)始出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，平臥休息后可減輕，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半個(gè)月來(lái)，體重增加4kg，腹部膨大，頸靜脈怒張。無(wú)高血壓及風(fēng)心病史。

問(wèn)題：

1.該患者主要癥狀及特點(diǎn)是什么?可能病因是什么?

2.該患者問(wèn)診中還需要補(bǔ)充什么資料?

3.呂先生現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題有哪些？四、水腫四、水腫

人體組織間隙液體含量較正常時(shí)增多，使組織腫脹稱為水腫。水腫可分布全身，也可出現(xiàn)在身體某一部位，前者稱為全身性水腫，后者稱為局部性水腫。組織間液積聚較少時(shí)，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯，稱隱性水腫（亦稱非凹陷性水腫）；體重增加在10%以上，指壓凹陷明顯，稱顯性水腫（亦稱凹陷性水腫）。過(guò)多液體積聚在體腔內(nèi)稱積液。一般情況下，水腫不涵蓋內(nèi)臟器官的局部水腫，如腦水腫、肺水腫等。（一）發(fā)生機(jī)制四、水腫四、水腫（二）病因及臨床表現(xiàn)1.全身性水腫

☆心源性水腫

☆腎源性水腫

☆肝源性水腫

☆營(yíng)養(yǎng)不良性水腫

☆其他

2.局部性水腫（三）問(wèn)診要點(diǎn)

四、水腫☆病史與誘發(fā)因素☆水腫特點(diǎn)☆伴隨癥狀☆身體反應(yīng)☆心理社會(huì)反應(yīng)☆診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)1.水腫、凹陷性水腫、積液的概念。2.產(chǎn)生水腫的主要因素。3.全身性水腫的病因及臨床特點(diǎn)。

重點(diǎn)提示五、黃疸案例2-2-14

劉女士，40歲，因“乏力、納差2周，皮膚、鞏膜發(fā)黃1周”入院。2周前常感到四肢無(wú)力，食欲下降，厭油，一周前家人發(fā)現(xiàn)其皮膚黏膜黃染未加注意。近日來(lái)黃染較前加重，且皮膚瘙癢、尿色加深。2天來(lái)有惡心、無(wú)嘔吐、發(fā)熱，無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉，體重減輕1kg，精神狀態(tài)欠佳，因皮膚瘙癢睡眠差。查體：皮膚、鞏膜金黃，有抓痕，余未見(jiàn)異常。

問(wèn)題：

1.該患者引起皮膚、鞏膜黃染的可能病因是什么?

2.該患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題有哪些？

五、黃疸血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征稱黃疸(jaundice)。

黃染和黃疸的區(qū)別1.范圍不同:

黃染:生理性黃染和黃疸主要是黃疸黃疸是病理2.部位不同:生理性黃染藥物性如呋喃類:角膜緣周圍鞏膜黃食物如食南瓜類過(guò)多:手掌、足底、前額及鼻部發(fā)黃早期黃疸-鞏膜軟腭鞏膜均勻發(fā)黃明顯見(jiàn)于皮膚-全身性

3.機(jī)理不同:

黃染:生理性黃染血中膽紅素不增高無(wú)臨床意義黃疸:膽紅素≥34．2μmol/L膽紅素正常代謝過(guò)程（一）發(fā)生機(jī)制1.溶血性黃疸2.肝細(xì)胞性黃疸3.膽汁淤積性黃疸正常人手和黃疸的比較五、黃疸（一）病因及臨床表現(xiàn)五、黃疸2.肝細(xì)胞性黃疸1.溶血性黃疸①先天性溶血性貧血②后天獲得性溶血性貧血3.膽汁淤積性黃疸溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖

溶血性黃疸：

①黃疸：輕度黃疸，呈淺檸檬色②貧血： ③原發(fā)疾病表現(xiàn)：急性溶血：慢性溶血：

遺傳性或家族性脾大突然寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、四肢酸痛血紅蛋白尿(醬油色或茶色)、急性腎功能衰竭肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖膽汁淤積性性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖（三）問(wèn)診要點(diǎn)五、黃疸★病史與誘發(fā)因素★黃疸特點(diǎn)★伴隨癥狀★身體反應(yīng)★心理反應(yīng)（四）相關(guān)護(hù)理診斷五、黃疸★.睡眠型態(tài)紊亂★自我形象紊亂★有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)五、黃疸案例2-2-14分析

該患者主要癥狀是肝細(xì)胞性黃疸。其特點(diǎn)：皮膚黏膜淺黃色，有皮膚瘙癢、尿色加深，伴有乏力、食欲減退、厭油等表現(xiàn)。符合肝細(xì)胞性黃疸的特點(diǎn)。

該患者有乏力、納差、厭油、體重減輕1kg等主要表現(xiàn)，確定患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題有“睡眠型態(tài)紊亂與黃疸所致皮膚瘙癢有關(guān)”、“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與肝功能受損引起納差、厭油有關(guān)”1.黃疸、隱性黃疸的概念。2.黃疸的分類和特點(diǎn)。重點(diǎn)提示六、意識(shí)障礙案例2-2-16

高×，男，28歲，北京人。1周前因戀愛(ài)5年的女友提出分手后情緒低落，目光呆滯。近2d來(lái)時(shí)常自言自語(yǔ)，時(shí)而暴跳如雷，赤身裸體，不愿著衣，拒絕任何人接近。

請(qǐng)問(wèn)：

1.該患者的意識(shí)狀態(tài)如何?

2.其意識(shí)狀態(tài)屬于哪種類型?由什么原因?qū)е?六、意識(shí)障礙人對(duì)周圍環(huán)境及自身的識(shí)別和觀察能力出現(xiàn)水平下降的狀態(tài)稱意識(shí)障礙disturbanceofconsciousness是大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)狀上行激活結(jié)構(gòu)等部位損害或功能抑制的結(jié)果六、意識(shí)障礙意識(shí)：

大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。包括覺(jué)醒狀態(tài)：對(duì)外界及自身的認(rèn)知狀態(tài)

精神活動(dòng)：思維、情感、記憶、意志等心理過(guò)程意識(shí)障礙：人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。六、意識(shí)障礙（一）發(fā)生機(jī)制正常意識(shí)的維持依賴于意識(shí)內(nèi)容以及意識(shí)的“開(kāi)關(guān)”的結(jié)構(gòu)及功能的正常。①意識(shí)內(nèi)容：意識(shí)狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性。②意識(shí)的“開(kāi)關(guān)”：特異性上行投射系統(tǒng)(感覺(jué)傳導(dǎo)徑路)

非特異性上行投射系統(tǒng)(腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu))1.病因重癥急性感染顱腦非感染性疾病外源性中毒內(nèi)分泌與代謝性疾病心血管疾病其他2.臨床表現(xiàn)一般類型嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷①去皮質(zhì)綜合征②無(wú)動(dòng)性緘默癥特殊類型六、意識(shí)障礙（二）病因及臨床表現(xiàn)六、意識(shí)障礙嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷譫妄思維活動(dòng)困難言語(yǔ)不連貫定向能力障礙醒時(shí)答話模糊或答非所問(wèn)強(qiáng)刺激可被喚醒淺昏迷深昏迷最輕的意識(shí)障礙病理性倦睡可被喚醒，能正確回答問(wèn)題停止刺激再入睡六、意識(shí)障礙瞻望概念：以興奮性增高為特征的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)急性失調(diào)狀態(tài)表現(xiàn)：精神異常、定向力喪失、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂意義：急性感染發(fā)熱期、急性酒精中毒、某些藥物（如：顛茄類）中毒等腦出血--昏迷病人六、意識(shí)障礙（三）問(wèn)診要點(diǎn)★病史與誘發(fā)因素★意識(shí)障礙類型和程度★伴隨癥狀★身體反應(yīng)★心理社會(huì)反