執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-肺炎

肺炎

一、病因及機制

正常的呼吸道免疫防御機制正常的呼吸道免疫防御機制（支氣管內黏液一纖毛運載系統(tǒng)、

肺泡巨噬細胞等細胞防御的完整性等）使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發(fā)生肺炎取

決于兩個因素：病原體和宿主因素。如果病原體數(shù)量多、毒力強和（或）宿主呼吸道局部及

全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。

病原體可通過下列途徑引起社區(qū)獲得性肺炎空氣吸入；血行播散；鄰近感染部位蔓延；上

呼吸道定植菌的誤吸。社區(qū)獲得性肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過

人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌引起。病原體直接抵達下呼吸道后，繁殖引起肺泡毛細血管充

血、水腫，肺泡內纖維蛋白滲出及細胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克

雷伯桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結構

與功能均可恢復。

二、分型

1.解剖學分類

大葉性肺炎：肺炎鏈球菌

小葉性肺炎：肺炎鏈球菌、荷萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌

間質性肺炎：細菌、支原體、衣原體、病毒或肺弛子蟲菌等

2.病因分類

細菌性肺炎：最常見的致病菌有肺炎鏈球菌、金葡菌、肺炎克雷伯桿菌等；

非典型肺炎：常見的有支原體、衣原體、軍團菌等；

病毒性肺炎：常見的有冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等；

真菌性肺炎：常見的有念珠菌、曲霉、隱球菌、肺抱子菌、毛霉等；

其他病原體所致肺炎：常見的有立克次體（如Q熱立克次體）、弓形體（如鼠弓形體）、寄

生（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等；

細化因素所致性肺炎：常見的有放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化學性肺炎，

對吸入或內源性脂類物質產生炎癥反應的類脂性肺炎等。

3.患病環(huán)境分類

（1）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的

病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。

?致病菌：常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒(甲、

乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒)等

?依據：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;

②發(fā)熱；③肺實變體征和(或)聞及濕性啰音;④WBC>10X1()9/L或V4X109/L,伴或不伴中

性粒細胞核左移；胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸泄性陰影或間質性改變，伴或不伴胸

腔積液

(2)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，入院48小時后在醫(yī)

院內發(fā)生的肺炎。

?致病菌：①無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色

葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等；②有感染高危因素患者的常見

病原體依次為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等

?診斷依據：X線檢查出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影加上下列3個臨床癥候中的2個或以上

可以診斷為肺炎：①發(fā)熱超過38°C;②血白細胞增多或減少；③膿性氣道分泌物

三、表現(xiàn)和體征

1.表現(xiàn)：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛；病變范

圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫；大多數(shù)患者有發(fā)熱；

2.體征：早期肺部體征無明顯異常；重癥者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動，發(fā)幺甘；肺實變時有典

型的體征，如叩診濁音、語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音；并發(fā)胸腔積液者，

患側胸部叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱。

四、實驗室檢查

1.痰：定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度蕓10)u/mL,可以認為是肺部感染的致病菌；

<104cfu/mL則為污染菌；介于兩者之間則建議重復痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細

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菌，10cfu/mL連續(xù)兩次以上，也可認為是致病菌；

2.經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引：受口咽部細菌污染的機會較咳痰為少，如吸引物細菌培

養(yǎng)其濃度叁105cfu/mL,可認為是致病菌，低于此濃度則多為污染菌；

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3.防污染樣本毛刷：如細菌二10cA/mL,可認為是致病菌

4.皮細針吸檢和開胸肺活檢：敏感性和特異性均很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，

如氣胸等；

5.尿抗原試驗：包括軍團菌和肺炎鏈球菌尿抗原；

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6.支氣管肺泡灌洗：如細菌二10cfu/mL,防污染BAL標本細菌叁10cfu/mL,可認為是致病菌：

7.血清學檢查：特異性IgM抗體滴度,如急性期和恢復期之間抗體滴度有4倍增高可診斷，例

如支原體、衣原體、嗜肺軍團菌和病毒感染等，多為回顧性診斷。

五、治療

1.抗感染治療：抗感染治療是肺炎治療的關鍵環(huán)節(jié)，包括經驗性治療和抗病原體治療。

1.1青壯年和無基礎疾病的CAP患者：可選青霉素類、第一代頭抱菌素；

1.2耐藥肺炎鏈球菌：可選呼吸氟喳諾酮類藥物；

1.3老年人、有基礎或住院的CAP:呼吸氟喳諾酮類藥物，第二、三代頭抱菌素，0-內酰胺類邛-

內酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內酯類藥物；

1.4HAP:第二、三代頭泡菌素，B—內酰胺類邛-內酰胺酶、氟喳諾酮類或碳青霉烯類藥物。

2.重癥肺炎的抗感染治療：重癥肺炎首先應選擇廣譜的強力抗生素，并應足量、聯(lián)合用藥。

因為初始經驗性治療不足或不合理，或而后根據病原學培養(yǎng)結果調整抗生素，其病死率均明

顯高于初始治療正確者。

2.1重癥CAP：內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內酯類或氟喳諾酮類藥物：

2.2青霉素過敏者：呼吸氟喳諾酮類和氨曲南；

2.3HAP:抗假單胞菌的匕內酰胺類、廣譜青霉素邠-內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一

種聯(lián)合呼吸氟喳諾酮類或氨基糖普類藥物；

MDR球菌感染：聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈喳胺。

3.抗生素應用原則：抗生素治療應盡早進行，一旦懷疑為肺炎應馬上給予首劑抗生素，越早

治療預后越好。情況穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉為口服治療?？股貞茂煶虨??10天或更長

時間，如體溫正常48s72小時，肺炎臨床穩(wěn)定可停用抗生素，標準為：①體溫三37.8。C;②心

率W100次/分；③呼吸頻率三24次/分；④血壓：收縮壓叁90mmHg：⑤呼吸室內空氣條件下

SaO2M90%或PaO2M60mmHg;⑥能夠口服進食;⑦精神狀態(tài)正常。任何一項未達到標準的都需

繼續(xù)使用。

4.抗生素治療后的病情評估：抗生素治療后48s72小時應對病情進行評價，有效時表現(xiàn)為體

溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定，白細胞、C-反應蛋白和降鈣素原逐漸降低或恢復正常，

而X線影像病灶吸收較遲。如7