執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-肺炎

肺炎

一、病因及機制

正常的呼吸道免疫防御機制正常的呼吸道免疫防御機制（支氣管內(nèi)黏液一纖毛運載系統(tǒng)、

肺泡巨噬細胞等細胞防御的完整性等）使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發(fā)生肺炎取

決于兩個因素：病原體和宿主因素。如果病原體數(shù)量多、毒力強和（或）宿主呼吸道局部及

全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。

病原體可通過下列途徑引起社區(qū)獲得性肺炎空氣吸入；血行播散；鄰近感染部位蔓延；上

呼吸道定植菌的誤吸。社區(qū)獲得性肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過

人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌引起。病原體直接抵達下呼吸道后，繁殖引起肺泡毛細血管充

血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克

雷伯桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)

與功能均可恢復(fù)。

二、分型

1.解剖學(xué)分類

大葉性肺炎：肺炎鏈球菌

小葉性肺炎：肺炎鏈球菌、荷萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌

間質(zhì)性肺炎：細菌、支原體、衣原體、病毒或肺弛子蟲菌等

2.病因分類

細菌性肺炎：最常見的致病菌有肺炎鏈球菌、金葡菌、肺炎克雷伯桿菌等；

非典型肺炎：常見的有支原體、衣原體、軍團菌等；

病毒性肺炎：常見的有冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等；

真菌性肺炎：常見的有念珠菌、曲霉、隱球菌、肺抱子菌、毛霉等；

其他病原體所致肺炎：常見的有立克次體（如Q熱立克次體）、弓形體（如鼠弓形體）、寄

生（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等；

細化因素所致性肺炎：常見的有放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化學(xué)性肺炎，

對吸入或內(nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類脂性肺炎等。

3.患病環(huán)境分類

（1）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的

病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

?致病菌：常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒(甲、

乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒)等

?依據(jù)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;

②發(fā)熱；③肺實變體征和(或)聞及濕性啰音;④WBC>10X1()9/L或V4X109/L,伴或不伴中

性粒細胞核左移；胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸泄性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸

腔積液

(2)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，入院48小時后在醫(yī)

院內(nèi)發(fā)生的肺炎。

?致病菌：①無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色

葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等；②有感染高危因素患者的常見

病原體依次為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等

?診斷依據(jù)：X線檢查出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影加上下列3個臨床癥候中的2個或以上

可以診斷為肺炎：①發(fā)熱超過38°C;②血白細胞增多或減少；③膿性氣道分泌物

三、表現(xiàn)和體征

1.表現(xiàn)：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛；病變范

圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫；大多數(shù)患者有發(fā)熱；

2.體征：早期肺部體征無明顯異常；重癥者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動，發(fā)幺甘；肺實變時有典

型的體征，如叩診濁音、語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音；并發(fā)胸腔積液者，

患側(cè)胸部叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱。

四、實驗室檢查

1.痰：定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度蕓10)u/mL,可以認為是肺部感染的致病菌；

<104cfu/mL則為污染菌；介于兩者之間則建議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細

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菌，10cfu/mL連續(xù)兩次以上，也可認為是致病菌；

2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引：受口咽部細菌污染的機會較咳痰為少，如吸引物細菌培

養(yǎng)其濃度叁105cfu/mL,可認為是致病菌，低于此濃度則多為污染菌；

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3.防污染樣本毛刷：如細菌二10cA/mL,可認為是致病菌

4.皮細針吸檢和開胸肺活檢：敏感性和特異性均很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，

如氣胸等；

5.尿抗原試驗：包括軍團菌和肺炎鏈球菌尿抗原；

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6.支氣管肺泡灌洗：如細菌二10cfu/mL,防污染BAL標(biāo)本細菌叁10cfu/mL,可認為是致病菌：

7.血清學(xué)檢查：特異性IgM抗體滴度,如急性期和恢復(fù)期之間抗體滴度有4倍增高可診斷，例

如支原體、衣原體、嗜肺軍團菌和病毒感染等，多為回顧性診斷。

五、治療

1.抗感染治療：抗感染治療是肺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括經(jīng)驗性治療和抗病原體治療。

1.1青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP患者：可選青霉素類、第一代頭抱菌素；

1.2耐藥肺炎鏈球菌：可選呼吸氟喳諾酮類藥物；

1.3老年人、有基礎(chǔ)或住院的CAP:呼吸氟喳諾酮類藥物，第二、三代頭抱菌素，0-內(nèi)酰胺類邛-

內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物；

1.4HAP:第二、三代頭泡菌素，B—內(nèi)酰胺類邛-內(nèi)酰胺酶、氟喳諾酮類或碳青霉烯類藥物。

2.重癥肺炎的抗感染治療：重癥肺炎首先應(yīng)選擇廣譜的強力抗生素，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。

因為初始經(jīng)驗性治療不足或不合理，或而后根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，其病死率均明

顯高于初始治療正確者。

2.1重癥CAP：內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喳諾酮類藥物：

2.2青霉素過敏者：呼吸氟喳諾酮類和氨曲南；

2.3HAP:抗假單胞菌的匕內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素邠-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一

種聯(lián)合呼吸氟喳諾酮類或氨基糖普類藥物；

MDR球菌感染：聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈喳胺。

3.抗生素應(yīng)用原則：抗生素治療應(yīng)盡早進行，一旦懷疑為肺炎應(yīng)馬上給予首劑抗生素，越早

治療預(yù)后越好。情況穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉(zhuǎn)為口服治療?？股貞?yīng)用療程為7?10天或更長

時間，如體溫正常48s72小時，肺炎臨床穩(wěn)定可停用抗生素，標(biāo)準(zhǔn)為：①體溫三37.8。C;②心

率W100次/分；③呼吸頻率三24次/分；④血壓：收縮壓叁90mmHg：⑤呼吸室內(nèi)空氣條件下

SaO2M90%或PaO2M60mmHg;⑥能夠口服進食;⑦精神狀態(tài)正常。任何一項未達到標(biāo)準(zhǔn)的都需

繼續(xù)使用。

4.抗生素治療后的病情評估：抗生素治療后48s72小時應(yīng)對病情進行評價，有效時表現(xiàn)為體

溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定，白細胞、C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原逐漸降低或恢復(fù)正常，

而X線影像病灶吸收較遲。如7