肺栓塞診治指南

肺栓塞診治指南定義□肺栓塞(PE)

是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等?！醴窝ㄋㄈ?PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺

動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其

主要臨床病理生理特征。□

PTE

是最常見PE?！?/p>

可導(dǎo)肺心病，□

15%發(fā)生梗死□

深靜脈血栓形成(DVT)流行病學(xué)□

西方：0.5%□中國：少見病，原因：診斷手段高危人群：□

1重大手術(shù)后。(搭橋)□2下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。(骨折、)3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。(原發(fā)、置管)口4下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)?！?長期臥床不起。□

6妊娠和產(chǎn)后?？?/p>

7

其

它：>60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫口

瘤、口服避孕藥物等。病理與病理生理□

50~90%來源于下肢深靜脈

多部位多見□

栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞，肺動脈高壓，

肺心病□神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、

肺不張、胸腔積液、肺動脈高壓臨床癥狀□

癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：

口

1、呼吸困難；□

2、胸痛；□

3、暈厥；□

4、煩躁□

5、咯血；口

6、咳嗽；心悸體征：口

一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征；□二、心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音；

三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包

摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。口三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹

(比對側(cè)>1cm

以上，髕骨上15cm,

下10cm)

局部壓痛及皮溫升高。輔助檢查：口

一

、血?dú)夥治?，D

二聚體強(qiáng)陽性(>500mg/I);PaO?

下降降?！?/p>

二

、x

光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形

影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等、小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔積液和肺動脈高壓而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見肺源性心臟病)。口

三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG

改變是QRS

電軸右偏、肺型P

波，SI,QIIITIII

型(即I

導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天

至3周后恢復(fù)。動態(tài)觀察有助于對本病的診斷?！?/p>

四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺

動脈主干及其左右分支有無阻塞；口五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；□六、核磁共振(MRI):

可顯示肺動脈或左右

分支的血管栓塞?！?/p>

七、放射性核素肺通氣/灌注(V/Q)

掃描：目前

常用的無創(chuàng)性診斷PE

的首選方法。典型的改

變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按

葉段分布的V/Q

不匹配)。對亞段以上的病變

的陽性率>95%。V/Q

顯像的表現(xiàn)可分為□

(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而

灌注呈典型缺損(V/Q

不匹配)口

(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺

實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。□

(3)基本排除肺栓塞：灌注顯像正常?？诎?、肺動脈造影(CPA):CPA

是目前診斷PE

最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。

有一定創(chuàng)傷性?？?/p>

1、臨床癥狀高度可疑PE,

肺通氣，灌注掃

描不能確診。又不能排除PE

者；□

2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。□

九、下肢深靜脈檢查：口

1、血管超聲多普勒檢查

2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。診斷□

一

、有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是

有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)

者應(yīng)疑為PE

1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和

紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。

2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征。3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性?？凇?/p>

二

、對可疑的病人作進(jìn)一步檢查(如上述)。如經(jīng)

薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強(qiáng)掃描，或ECT

(肺通氣/灌注掃描),不能確診或排涂

PE者，應(yīng)爭取進(jìn)一步做肺動脈造影?！?/p>

三

、需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支

氣管哮喘、氣胸、主動脈瘤裂等疾病鑒別。鑒別診斷一、冠心病

二、肺炎三、原發(fā)性肺動脈高壓四、主動脈夾層五、胸腔積液

六、暈厥七、休克臨床分型口

一

、急性肺血栓栓塞癥□1、大面積PTE:休克、低血壓□2、非大面積PTE:口

二、慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓1、肺動脈高壓□2、肺心病急性肺栓塞的治療口

一、急救措施

1.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，劇烈胸

痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心衰竭(多巴胺等)

3

.

防治休克。4、改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要

時氣管插管人工通氣?！?/p>

二、溶栓治療□1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)□2、絕對禁忌癥：

活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)

性顱內(nèi)出血□3、相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾

病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等?！?/p>

4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：□主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27%

。

口

因此應(yīng)該注意□

(1)在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保

留針頭。

(2)要監(jiān)測血小板，D-二聚休，凝血酶

原時間(PT),

全血凝固時間(ACT),活化的部分疑血活酶時間APTT。(3)如有出血時予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或輸新鮮全血。(1)溶栓藥物與用法：①尿激酶(Urokinase)用

法

2

萬u/kg溶于%或5

%GS100ml中，2小時內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬IU,30min;

后10萬IU/h,連續(xù)

24h。③rt—PA

成人用50~100mg

溶于0、9%

N、S100ml或

5

%GSI00ml中，2小時內(nèi)滴完。同時應(yīng)用肝素?！?/p>

5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：口三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時測

APTT,

當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給

予抗凝治療?？?/p>

常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)

調(diào)整

劑量。連用5—10天?！酢?/p>

使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服

華法林3-5mg,qd.

按照