第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

14．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制2織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、4．科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和34色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程（5）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊5實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實(shí)驗(yàn)室集中管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法67（2）設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務(wù)的手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、89級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》第七章內(nèi)容，《國家衛(wèi)生和計劃師應(yīng)在《濰坊市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診通用病歷》記本》上簽字以示負(fù)責(zé)。病歷由病人或家屬在《門診情允許轉(zhuǎn)院的病人，需由責(zé)任醫(yī)師（必要時由醫(yī)務(wù)二、三級醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度準(zhǔn)確。討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人準(zhǔn)確。討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人簽字，醫(yī)務(wù)科填寫審核意見，帶至邀請會診六、危重患者搶救制度及時通知患者家屬。由科主任、護(hù)士長組織和指提出搶救方案并報告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、分管領(lǐng)導(dǎo)病危時立即開寫病危醫(yī)囑，并立即通知患者家屬種用藥要詳細(xì)交待。搶救醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、扼定期檢修，不準(zhǔn)外借。值班人員必須熟悉各種器械到常備不懈。各種搶救物品、器械用后及時清理、專業(yè)技術(shù)職務(wù)等，記錄搶救時間要具體到分，因七、精神科分級護(hù)理制度八、綜合科分級護(hù)理制度具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理:清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有十、交接班制度班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，交接后，發(fā)十一、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度顯落后或不再適用、需淘汰或技術(shù)性、安全4、各醫(yī)療、醫(yī)技科室在開展新技術(shù)前，首十二、臨床用血審核制度血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保病案號、科別、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告十三、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度由醫(yī)務(wù)科審批（分院由分院辦公室審批）后方可五十三、“危急值”報告制度低鉀血癥，呼吸肌麻痹嚴(yán)重高鉀血癥，可有心律失常、呼吸麻痹重度缺鈉，可發(fā)生神經(jīng)錯亂、疲勞、頭疼惡心、嘔吐厭食，甚至抽搐、半昏迷可導(dǎo)致神經(jīng)癥狀、煩躁不安、肌肉震顫、昏迷死亡急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭缺糖性神經(jīng)癥狀，低血糖性昏迷高血糖性昏迷、滲透性多尿伴嚴(yán)重的脫水和酮中毒急性大量失血或嚴(yán)重貧血有引發(fā)致命性感染的可能，部分抗精神病藥物引起急性白血病可能可能有嚴(yán)重的出血傾向，是臨床輸注血小板的閾值懷疑原發(fā)性血小板增多癥可能急性心肌梗死后2-4h就開始增高，可高達(dá)正常上限的10-12倍，對惡性癥狀群診斷有指導(dǎo)意義血紅蛋白血小板計數(shù)血小板計數(shù)肌酸激酶＜2.6mmol/L>6.0mmol/L＜120mmol/L>160mmol/L>880μmol/l>36mmol/L＜2.8mmol/L>25mmol/L>40×109/L>1000×109/L>2000U/L檢驗(yàn)項(xiàng)目心室率小于40次/分F250-300次/分房室呈比例傳導(dǎo)P波消失、節(jié)律絕對不齊、頻率350-600次/分肺水腫、心源性休克、心力衰竭頭暈、呼吸困難、心肌缺血、暈厥心絞痛、心肌梗死、猝死急性心肌梗塞、急性肺水腫、心肌缺血誘發(fā)心力衰竭、形成血栓及栓塞室性心動過速甚至心室顫動極度心動過速極度心動過緩心房撲動心房顫動頻發(fā)室性早搏（二心肌梗塞室性心動過速三度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯心室顫動段抬高（3）缺血性T波改變QRS波群寬大畸形、頻率60-100室率、心律30-40次/分勻波動、頻率250-500次/分急性心力衰竭、昏厥、心律失常、休克、猝死休克、腦血管意外，可演變成心室顫動、引起心搏驟停完全性房室傳導(dǎo)阻滯均需安裝人工心臟起搏器各種心臟病的終末期如急性心肌梗死嚴(yán)重程度任何年齡腦電波不對稱超過嚴(yán)重程度任何年齡腦電波不對稱超過30%中重度異常腦電地形圖、腦電圖誘發(fā)出癲癇大發(fā)作嚴(yán)重不對稱提示患者腦功能一側(cè)病變、炎癥、腫瘤、腦梗塞、頭部外傷等腦功能嚴(yán)重受損，存在腦部皮質(zhì)受損，常見于癲癇、頭痛、腦出血、腦腫瘤、腦梗塞、腦缺氧、頭部外傷等腦功能突然喪失，抽搐，可損傷舌，嚴(yán)重時吸入分泌物，導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息等反射性咳嗽、失音、窒息胸悶、呼吸困難并有不同程度的紫紺腹膜炎、休克嚴(yán)重可出現(xiàn)腸穿孔及壞死功能障礙甚至危及生命阻塞性肺氣腫及肺不張肋間隙增寬、肋膈角變鈍，肺紋理消失膈下游離氣體腸腔積氣、液平面錯位、成角畸形氣管、支氣管異物急性腸梗阻各部位骨折外傷致腹部臟器破裂臟器形態(tài)不規(guī)整，實(shí)質(zhì)非宮腔內(nèi)探及妊娠囊彌漫性腹膜炎，大出血致休克，可危及生命蒂扭轉(zhuǎn)、破裂出血，可危及生命和檢查過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯，標(biāo)本采診制度、危重患者搶救制度、危急值報告制度、度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、生出版社;原衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<醫(yī)院管理評價指南（2008版）>神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、患者病情評估操作規(guī)范與流程療、手術(shù)效果評估、出院前情況評估、生存質(zhì)量測定量表等。評估標(biāo)準(zhǔn)與2111111111151112心*既往肇禍滋事史：口頭威脅，無打砸行為1分；有打砸行為，只局限在家里3分；反復(fù)打砸行為，不分場合5分。*既往自殺、自傷行為5分；既往自殺企圖3分。注：納入標(biāo)準(zhǔn)是診斷為精神分裂癥、心境障礙、中度以上精神發(fā)育遲滯及精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、癲癇所致精神障礙，既往有暴力、自殺、自傷、出走歷史的精神疾病患者。評估項(xiàng)目≥5分者，應(yīng)嚴(yán)格交接班，重點(diǎn)防范。住院患者護(hù)理評估記錄單（精神片區(qū)）入院（轉(zhuǎn)入）方式：步入□扶入□一、既往個人史攻擊行為、沖動史：無□有□藥物、酒精濫用史：無□有□自知力：無□有□強(qiáng)制□其它具有情緒不穩(wěn)、自控力差等特征：無□有□過敏史：無□有□行為紊亂行為紊亂暴力傾向消極觀念出走管道接觸合作遵醫(yī)依從生活自理皮膚黏膜情緒飲食二、疾病轉(zhuǎn)歸及病程相關(guān)情況性性管評估頻次：新入當(dāng)日評估一次，一個月內(nèi)每周一次，第二個月每兩周一次，兩個月以上每月一次，出院當(dāng)日評估一次住院病人跌倒/墜床危險評估與告知住院期間評估住院期間評估理白細(xì)胞低于2000或嚴(yán)重貧血注：1、患者屬高危人群時填此表；2、在相應(yīng)的項(xiàng)目、措施及評估欄當(dāng)天由負(fù)責(zé)護(hù)士及時完成；4、如患者發(fā)生意外及時填寫護(hù)理不良事件上報表優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)滿意度調(diào)查表您好！為了不斷改進(jìn)我們的服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，更好地為病員服務(wù)，請您對我院的護(hù)理工作給予真實(shí)、客觀的評價，請?jiān)谀x擇的項(xiàng)目上打“√”,謝謝您的配合！序號住院病人調(diào)查項(xiàng)目（現(xiàn)場）選項(xiàng)123456789）？條住院患者護(hù)理評估記錄單（綜合片區(qū)）入院（轉(zhuǎn)入）方式：步入□扶入□強(qiáng)制□平車□其它過敏史：無□有主疾病轉(zhuǎn)歸及病程相關(guān)情況尿管胃管吸氧脈置管動情況膚黏膜飲食其它評估頻次：新入當(dāng)日評估一次，一個月內(nèi)每周一次，第二個月每兩周一次，兩個月以上每月一次，出院當(dāng)日評估一次導(dǎo)導(dǎo)注：可借鑒《精神科臨床實(shí)踐護(hù)理指南》、《常見精神醫(yī)學(xué)與心理衛(wèi)生知識問答》、《精神科護(hù)理質(zhì)量管理與臨床護(hù)理》相關(guān)內(nèi)容11心*既往肇禍滋事史：口頭威脅，無打砸行為1分；有打砸行為，只局限在家里3分；反復(fù)打砸行為，不分場合5分。*既往自殺、自傷行為5分；既往自殺企圖3分。注：納入標(biāo)準(zhǔn)是診斷為精神分裂癥、心境障礙、中度以上精神發(fā)育遲滯及精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、癲癇所致精神障礙，既往有暴力、自殺、自傷、出走歷史的精神疾病患者。評估項(xiàng)目≥5分者，應(yīng)嚴(yán)格交接班，重點(diǎn)防范。住院患者護(hù)理評估記錄單（精神片區(qū)）入院（轉(zhuǎn)入）方式：步入□扶入□一、既往個人史攻擊行為、沖動史：無□有□藥物、酒精濫用史：無□有□自知力：無□有□強(qiáng)制□其它具有情緒不穩(wěn)、自控力差等特征：無□有□過敏史：無□有□接作管評估頻次：新入當(dāng)日評估一次，一個月內(nèi)每周一次，第二個月每兩周一次，兩個月以上每月一次，出院當(dāng)日評估一次住院病人跌倒/墜床危險評估與告知理白細(xì)胞低于2000或嚴(yán)重貧血注：1、患者屬高危人群時填此表；注：1、患者屬高危人群時填此表；2、在相應(yīng)的項(xiàng)目、措施及評估欄當(dāng)天由負(fù)責(zé)護(hù)士及時完成；4、如患者發(fā)生意外及時填寫護(hù)理不良事件上報表優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)滿意度調(diào)查表您好！為了不斷改進(jìn)我們的服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，更好地為病員服務(wù)，請您對我院的護(hù)理工作給予真實(shí)、客觀的評價，請?jiān)谀x擇的項(xiàng)目上打“√”,謝謝您的配合！序號住院病人調(diào)查項(xiàng)目（現(xiàn)場）選項(xiàng)）？條否住院患者護(hù)理評估記錄單（綜合片區(qū)）入院（轉(zhuǎn)入）方式：步入□扶入□強(qiáng)制□平車□其它過敏史：無□有主疾病轉(zhuǎn)歸及病程相關(guān)情況尿道口擦洗尿道口擦洗脈置管動情況膚黏膜情緒飲食睡眠神志時間日期其它靜脈置管：1靜脈留置針2PICC評估頻次：新入當(dāng)日評估一次，一個月內(nèi)每周一次，第二個月每兩周一次，兩個月以上每月一次，出院當(dāng)日評估一次導(dǎo)注：可借鑒《精神科臨床實(shí)踐護(hù)理指南》、《常見精神醫(yī)學(xué)與心理衛(wèi)生知識問答》、《精神科護(hù)理質(zhì)量管理與臨床護(hù)理》相關(guān)內(nèi)容11心*既往肇禍滋事史：口頭威脅，無打砸行為1分；有打砸行為，只局限在家里3分；反復(fù)打砸行為，不分場合5分。*既往自殺、自傷行為5分；既往自殺企圖3分。注：納入標(biāo)準(zhǔn)是診斷為精神分裂癥、心境障礙、中度以上精神發(fā)育遲滯及精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、癲癇所致精神障礙，既往有暴力、自殺、自傷、出走歷史的精神疾病患者。評估項(xiàng)目≥5分者，應(yīng)嚴(yán)格交接班，重點(diǎn)防范。住院患者護(hù)理評估記錄單（精神片區(qū)）入院（轉(zhuǎn)入）方式：步入□扶入□一、既往個人史攻擊行為、沖動史：無□有□藥物、酒精濫用史：無□有□自知力：無□有□強(qiáng)制□其它具有情緒不穩(wěn)、自控力差等特征：無□有□過敏史：無□有□膜管評估頻次：新入當(dāng)日評估一次，一個月內(nèi)每周一次，第二個月每兩周一次，兩個月以上每月一次，出院當(dāng)日評估一次住院病人跌倒/墜床危險評估與告知姓名：病區(qū)：床號：住院號：年齡：日期理白細(xì)胞低于2000或嚴(yán)重貧血注：1、患者屬高危人群時填此表；2、在相應(yīng)的項(xiàng)目、措施及評估欄當(dāng)天由負(fù)責(zé)護(hù)士及時完成；4、如患者發(fā)生意外及時填寫護(hù)理不良事件上報表優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)滿意度調(diào)查表您好！為了不斷改進(jìn)我們的服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，更好地為病員服務(wù)，請您對我院的護(hù)理工作給予真實(shí)、客觀的評價，請?jiān)谀x擇的項(xiàng)目上作給予真實(shí)、客觀的評價，請?jiān)谀x擇的項(xiàng)目上打“√”,謝謝您的配合！序號住院病人調(diào)查項(xiàng)目（現(xiàn)場）選項(xiàng)）？56789是否條住院患者護(hù)理評估記錄單（綜合片區(qū)）入院（轉(zhuǎn)入）方式：步入□扶入□強(qiáng)制□平車□其它過敏史：無□有主疾病轉(zhuǎn)歸及病程相關(guān)情況道道口洗道擦其它靜脈置管：1靜脈留置針2PICC評估頻次：新入當(dāng)日評估一次，一個月內(nèi)每周一次，第二個月每兩周一次，兩個月以上每月一次，出院當(dāng)日評估一次簽名簽名導(dǎo)導(dǎo)注：可借鑒《精神科臨床實(shí)踐護(hù)理指南》、《常見精神醫(yī)學(xué)與心理衛(wèi)生知識問答》、《精神科護(hù)理質(zhì)量管理與臨床護(hù)理》相關(guān)內(nèi)容精神病危險性評估上級醫(yī)院。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的力基本恢復(fù)，社會功能處于一般良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾一)醫(yī)師外出會診管理制度1、外出會診醫(yī)師資質(zhì)：我院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師同時具有副主任及以上職稱者、經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)登記后（非行政時間由醫(yī)院總值班批準(zhǔn)），方具有外出會診的資格。其他人員不得擅自外2、審批程序：會診邀請機(jī)構(gòu)應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)科發(fā)出書面會診函（信件或傳真）。內(nèi)容包括：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師、會診目的、理由、時間和費(fèi)用等情況，并加蓋邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。特殊情況可用電話或電子郵件提出會診要求，但應(yīng)及時補(bǔ)辦書面手續(xù)。批準(zhǔn)外出會診后，及時通知科室負(fù)責(zé)人安排會診人員。個人收到會診邀請函時應(yīng)及時報科主任及醫(yī)務(wù)科審批，經(jīng)審批同意、登記后方可外出會診。非行政時間可報告總值班。3、會診費(fèi)用：與邀請方商議決定。4、會診匯報：會診結(jié)束后填寫《醫(yī)師外出會診記錄》，并在2個工作日內(nèi)將會診邀請單、會診記錄和會診交費(fèi)發(fā)票交醫(yī)務(wù)科留存、備案。5、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作時，應(yīng)當(dāng)及時、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診；發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全時，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。6、處罰：凡未經(jīng)醫(yī)院獲準(zhǔn)或不具備會診資質(zhì)的人員外出會診，或在會診過程中違反國家相關(guān)規(guī)定而導(dǎo)致的各種后果由個人自負(fù)。對醫(yī)院聲譽(yù)造成不良影響者將給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)和行政7、外出會診醫(yī)師不允許攜帶本院器械及藥物，我院不公派車輛。特殊情況，需向主管院長8、醫(yī)師受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動的不適用本規(guī)定。9、會診補(bǔ)助：醫(yī)院給予會診醫(yī)師100元/次補(bǔ)助。10、未盡事宜參考衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。(二)邀請?jiān)和鈱＜視\管理制度A、本院不能解決的疑難病例。B、患方要求，主管醫(yī)師、科主任同意。2、會診程序A、主管醫(yī)師填寫《樂清市人民醫(yī)院邀請?jiān)和鈱＜視\申請單》，并充分告知患者或其家屬B、科主任簽字后向醫(yī)務(wù)科遞交《申請單》。C、經(jīng)醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間。D、會診由科主任、醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)副院長主持。復(fù)印），原件夾入病歷中、復(fù)印件醫(yī)務(wù)科歸檔備案。3、需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，主管醫(yī)師持《申請單》（加蓋醫(yī)務(wù)科公章后）和《記錄單》陪同前往會診。4、會診相關(guān)問題A、費(fèi)用：如為醫(yī)院根據(jù)診療需要邀請的，差旅費(fèi)、會診費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用醫(yī)患雙方協(xié)商解決；屬患者主動要求邀請的，差旅費(fèi)、會診費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用由患方承擔(dān)。B、車輛：邀請?jiān)和鈱＜視\原則上我院不公派車輛。如遇特殊情況，需向醫(yī)務(wù)科申請。(三)院內(nèi)會診制度1、院內(nèi)會診包含院內(nèi)科室間普通會診、急會診和院內(nèi)多學(xué)科大會診。2、院內(nèi)會診程序A、科室間普通會診邀請科室護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)在60分鐘內(nèi)通知事