醫(yī)院培訓(xùn)課件：《風(fēng)濕病總論》

風(fēng)濕病總論

風(fēng)濕病的概念百姓心目中的風(fēng)濕?。匀唤纭帮L(fēng)”、“濕”祖國醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕概念－“痹證”

風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病風(fēng)濕病的臨床特點患病率高（RA：0.32%；AS：0.11—0.26%；SLE：0.07%；SS：0.33—0.77%；OA：40歲以上10—20%，60歲以上75%）致殘性強，影響勞動力和生活質(zhì)量，造成社會經(jīng)濟負擔(dān)風(fēng)濕性疾病的臨床特點與感染關(guān)聯(lián)(直接、間接)與遺傳關(guān)聯(lián)病程(５D)異質(zhì)性疾病(診斷治療不能千篇一律)侵犯多器官、多系統(tǒng)(多學(xué)科配合)

DiscomfortDisabilityDollarlostDeathDrugreaction風(fēng)濕科骨科皮膚科眼科耳鼻喉科口腔科呼吸內(nèi)科循環(huán)內(nèi)科消化內(nèi)科泌尿內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科血液科婦產(chǎn)科血小板減少血細胞減少—血液，急診溶貧蛋白尿—腎內(nèi)抽搐，癲癇，昏迷—神內(nèi)，急診黃疸，腹痛，腹瀉—消化系統(tǒng)性紅斑狼瘡易誤診的風(fēng)濕病轉(zhuǎn)氨酶增高—消化血沉增快—內(nèi)科皮膚瘀點，瘀斑白細胞/血小板減少反復(fù)肺感染—呼吸口干—口腔/內(nèi)分泌

眼干—眼科腮腺(頜下腺)腫大—口腔干燥綜合征—

血液易誤診的風(fēng)濕病風(fēng)濕病診斷主要依據(jù)：

病史

臨床表現(xiàn)

輔助檢查

醫(yī)生的知識水平

醫(yī)生的臨床經(jīng)驗缺乏金標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)濕病診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)均為分類標(biāo)準(zhǔn)只有分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感性及特異性均為100%時才等于診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)不適合早期診斷

RA1987年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)

晨僵：關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍晨僵，不小于1小時，持續(xù)6周三個或三個以上關(guān)節(jié)區(qū)域的關(guān)節(jié)炎：14個關(guān)節(jié)區(qū)域（雙側(cè)：PIP、MCP晨、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)以及跖趾關(guān)節(jié)）中至少3個區(qū)域同時出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，包括軟組織腫脹和關(guān)節(jié)積液，持續(xù)6周手關(guān)節(jié)炎：腕關(guān)節(jié)、MCP或PIP中至少一個區(qū)域關(guān)節(jié)炎，持續(xù)6周對稱性關(guān)節(jié)炎：對稱關(guān)節(jié)區(qū)域關(guān)節(jié)同時受累，不限于絕對的解剖對稱，持續(xù)6周類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：發(fā)現(xiàn)于骨性突起、伸肌表面或關(guān)節(jié)旁的皮下結(jié)節(jié)血清RF：陽性，該方法必須保證正常對照人群的陽性率不大于5%X-改變：手和腕關(guān)節(jié)的后前位相可見典型的RA影像學(xué)改變，如骨破壞或明確的受累關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)疏松（不包括僅有骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)改變）滿足以上4條分類標(biāo)準(zhǔn)、在除外其他疾病后可以診斷RA受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3

>10至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(0-3)

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項低滴度2

RF或抗CCP至少一項高滴度3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)

<6周0

6周1急性期反應(yīng)物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高16分或以上除外其他原因肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)的ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)滑液檢出尿酸鹽結(jié)晶經(jīng)化學(xué)檢測證實的痛風(fēng)石有以下12條中的6條者：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次;②最大關(guān)節(jié)炎癥在1d內(nèi);③單關(guān)節(jié)炎;④關(guān)節(jié)發(fā)紅;⑤拇趾拓趾關(guān)節(jié)痛或腫;⑥單側(cè)拇趾9趾關(guān)節(jié);⑦單側(cè)附骨關(guān)節(jié);⑧可疑痛風(fēng)石;⑨血尿酸高;⑩一個關(guān)節(jié)非對稱性腫(X線片);⑩無破環(huán)的皮質(zhì)下囊腫(X線片);⑩關(guān)節(jié)炎發(fā)作時滑液培養(yǎng)陰性

具備以上三項中的任何一項者可做出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷WallaceSL,etal.ArthritisRheum,1977,20:895一900.關(guān)節(jié)炎鑒別診斷要點(1)

關(guān)節(jié)炎鑒別診斷要點(1)是否是關(guān)節(jié)痛性別年齡起病形式受累關(guān)節(jié)數(shù)目受累關(guān)節(jié)部位關(guān)節(jié)炎鑒別診斷要點(2)

演變(影響因素、預(yù)后）伴隨表現(xiàn)晨僵家族史非關(guān)節(jié)原因輔助檢查銀屑疹-銀屑病關(guān)節(jié)炎蝶形紅斑-紅斑狼瘡眶周水腫或眼瞼發(fā)紅-皮肌炎皮膚繃緊變硬-硬皮病晝隱夜現(xiàn)的充血疹-成人Still病

刀割或咬噬樣的劇痛

JamesGillray18世紀最著名的諷刺畫家

硬皮病風(fēng)濕病的輔助檢查對風(fēng)濕病的診斷，病情活動度及預(yù)后判斷有著極其重要的作用。但對其實驗結(jié)果的判斷應(yīng)該結(jié)合臨床，客觀全面地加以分析診斷或排除診斷Toestablishorruleoutthediagnosis判斷疾病的活動性和器官受累情況

Tofollowthecourseofdisease,particularlytosuggestthataflareisoccurringororgandamageisdeveloping判斷治療的副作用Toidentifyadverseeffectsoftherapies常規(guī)、肝腎功1.判斷受累的靶器官和組織；2.判斷藥物的不良反應(yīng)ESR、CRP、補體1.判斷疾病的輕重；2.判斷治療的效果。自身抗體譜1.疾病診斷的參考；2.疾病預(yù)后的判斷；3.疾病活動的判斷?；顒佣葯z查特異性檢查一般性檢查LaboratoryFindings(tests)Notestsarespecificfordiagnosingrheumaticdiseases.

抗核抗體概念

抗核抗體的新概念:傳統(tǒng)定義是指抗細胞核抗原成分(DNA、RNA、蛋白質(zhì)、脂類、酶類或這些物質(zhì)的分子復(fù)合物)的抗體的總稱?，F(xiàn)代定義是指抗細胞內(nèi)所有抗原成分的自身抗體的總稱。ANA靶抗原分布由傳統(tǒng)的細胞核擴展到整個細胞，包括細胞核、細胞漿、細胞骨架、細胞分裂周期等。目前將ANAs分為5大類

抗核抗體分類1.

抗DNA抗體（anti-dsDNA,anti-ssDNA）2.

抗組蛋白抗體（histons:H1,H2A,H2B,H3,H4,H2A-H2B復(fù)合物）3.

抗非組蛋白抗體

1）抗ENA抗體（抗Sm,nRNP,SSA/Ro,SSB/La,rRNP,Scl-70,Jo-1,PCNA,RA33,Ku,RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12等）

2)抗著絲點抗體(anti-CENP_A,B,C,D,E,F)4.抗核仁抗體（抗體：RNA-polymerase,PM-Scl/PM-1,NOR-90,Th/To,U3nRNP/fibrillarin,4-6-S-RNA等）5.抗其他細胞成分抗體（高爾基體、中心體、紡垂體、線粒體、溶酶體、肌動蛋白、波形纖維蛋白、細胞角蛋白、核層蛋白等）省醫(yī)風(fēng)濕抗核抗體陽性率自身免疫性疾病SLE活動期非活動期藥物誘導(dǎo)的紅斑狼瘡MCTDRApSScPM/DMSS慢性活動型肝炎潰瘍型結(jié)腸炎其它風(fēng)濕病ANA陽性率95%-100%80%-100%100%100%20%-40%85%-95%30%-50%70%-80%30%-40%26%20%-50%重視自身抗體的檢查重視介入診斷關(guān)節(jié)腔穿刺（滑液檢查）關(guān)節(jié)鏡（滑膜活檢）腎活檢病理檢查：唇腺、肌肉、滑膜、血管、皮膚、皮下結(jié)節(jié)等偏振光顯微鏡下尿酸鹽棒狀結(jié)晶物理診斷X-Ray：反映關(guān)節(jié)損傷程度、病變進展速度及對治療的反應(yīng)，應(yīng)列為常規(guī)檢查項目，并應(yīng)定期復(fù)查。CTECTMRI超聲類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎痛風(fēng)風(fēng)濕病治療病因及發(fā)病機理不完全清楚,缺乏特異性治療措施有些疾病可治愈,如感染性關(guān)節(jié)炎有些疾病根本談不上治愈即使緩解也缺乏國際共識標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)濕病治療原則早期診斷（至為關(guān)鍵）強調(diào)治療戰(zhàn)略（病人教育、多學(xué)科配合、功能鍛煉）耐受性(５D)個體化原則(魔術(shù)師)(CTX、PRED)風(fēng)濕病治療特異性治療:如抗生素用于感染性關(guān)節(jié)炎緩解性或改善病情治療對癥治療預(yù)防治療風(fēng)濕病藥物治療經(jīng)治療癥狀緩解，不等于根治近期有效，不等于遠期有效DMARDs可以緩解進展，但不能治愈RA原則上終生用藥,后期維持直至最后停藥非甾體抗炎藥(NSAIDs)一大類化學(xué)結(jié)構(gòu)不同,但均可抑制前列腺素合成的非固醇類藥物具有抗炎、止痛、解熱作用抗風(fēng)濕作用

NSAID鎮(zhèn)痛作用退熱作用抗血小板聚集對老年癡呆病的作用

抑制惡性腫瘤NSAID的適應(yīng)證

全球共5億人在用－18991949－19691970－1989乙酰水楊酸上市保泰松消炎痛布洛芬、萘普生、雙氯芬酸萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸1990－塞來昔布、羅非昔布百年非甾體抗炎藥使用NSAID的死亡風(fēng)險每1,000,000例中的死亡風(fēng)險（德國，1996）0.621-10110NSAID>2月：820Steinkopff，ZRheumatol，2001;60（288）非甾體抗炎藥(NSAIDs)NSAIDs過去與將來從柳樹皮－COX-2選擇性抑制劑COX理論再評價風(fēng)險評估安全優(yōu)選

糖皮質(zhì)激素能否用于RA的治療?

激素加入臨床是20世紀臨床醫(yī)學(xué)最具突破意義的事件之一1948年激素首次治療一例28歲RA,效果可謂激動人心

隨后又用于其它AD，接下來與劑量相關(guān)毒性接踵而來半個世紀里激素比任何藥物更能激起人們的爭論熱情激素治療RA的評價不用濫用Bridge“過河拆橋”激素在風(fēng)濕病的用藥原則激素是以系統(tǒng)損害為主的自身免疫病的基礎(chǔ)用藥用于以關(guān)節(jié)損害為主的自身免疫病的過渡治療非免疫性的風(fēng)濕病不主張應(yīng)用激素選用何種激素短效激素(可的松):對HPA影響小,但作用弱,只適合腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療中效激素(潑尼松):適合自身免疫性疾病的治療長效激素(地塞米松):作用強,對HPA影響大,適合短期應(yīng)用植物藥

歷史上曾用過奎寧麻黃素洋地黃雷公藤青風(fēng)藤白芍總甙針對性藥物起于生物治療抗風(fēng)濕藥物的世紀變遷藥物起效時間(月)常用劑量給藥途徑較常使用的DMARDs甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、靜注柳氮磺胺吡啶1～2月500mgTid-1.0Bid口服羥基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服來氟米特1～2月20mgQd口服Etanercept幾天～3個月25mgBiw皮下注射Infliximab幾天～4個月3～10mg/8w靜注常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs當(dāng)前針對RA治療的共識早期診斷、聯(lián)合用藥早期、個體化、規(guī)范化治療糖皮質(zhì)激素的合理使用生物制劑的應(yīng)用－“靶向治療”目標(biāo)治療＋嚴密控制TreattoTarget＋TightControlEULAR系統(tǒng)性紅斑狼瘡專家共識一般治療無臟器受累者：抗瘧藥和/或糖皮質(zhì)激素治療