內(nèi)科學(xué)：消化系統(tǒng)

內(nèi)科學(xué)：消化系統(tǒng)上消化道出血：定義：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。病因：最常見(jiàn)的是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌，食管賁門粘膜撕裂綜合癥引起的出血亦不少見(jiàn)。出血量估計(jì)：1.每日消化道出血＞5~10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性。2.每日出血量50~100ml可出現(xiàn)黑便。3.胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250~300ml可引起嘔血。4.一次出血量不超過(guò)400ml時(shí)，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充，一般不引起全身癥狀。5.出血量超過(guò)400~500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。6.短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。治療：（一）一般急救措施：臥位休息、保持呼吸道通暢、吸氧、禁食、重癥監(jiān)護(hù)。（二）積極補(bǔ)充血容量：下列情況為緊急輸血指征，a).改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快。b).失血性休克。c).血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。（三）止血措施：1.食管、胃底靜脈曲張破裂大出血：a).藥物止血，如血管加壓素、縮血管物質(zhì)（生長(zhǎng)抑素）、擴(kuò)血管物質(zhì)（硝酸甘油）。b).氣囊壓迫止血。c).內(nèi)鏡治療。d).外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。2.非曲張靜脈上消化道大出血的止血：a).抑制胃酸分泌的藥物。b).內(nèi)鏡治療。c).手術(shù)治療。d).介入治療。繼續(xù)出血和再出血的觀察：病人嘔血、便血停止排便次數(shù)減少，大便由鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便（或）幾日無(wú)排便，血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范圍。繼續(xù)出血征象：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。肝硬化：定義：是一種常見(jiàn)的慢性肝病，是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征?？捎梢环N或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變。發(fā)病機(jī)制：各種因素導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，發(fā)生變性壞死，進(jìn)而肝細(xì)胞再生和纖維結(jié)締組織增生，肝纖維化形成，最終發(fā)展為肝硬化。表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而導(dǎo)致肝硬化。診斷：依據(jù)以下各點(diǎn)可作出臨床診斷：1.有病毒性肝炎、長(zhǎng)期大量飲酒等可導(dǎo)致肝硬化的有關(guān)病史。2.有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。3.肝功能試驗(yàn)有血清白蛋白下降、血清膽紅素升高及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等指標(biāo)提示肝功能失代償。4.B超或CT提示肝硬化以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。臨床表現(xiàn)：（一）癥狀：1.全身癥狀：乏力為早期癥狀，其程度可自輕度疲倦至嚴(yán)重乏力。2.消化道癥狀：食欲不振為最常見(jiàn)癥狀，可有惡心、偶伴嘔吐。3.出血傾向：可有牙齦、鼻腔出血、皮膚紫癜，女性月經(jīng)過(guò)多等，主要與肝臟合成凝血因子減少及脾功能亢進(jìn)所致血小板減少有關(guān)。4.與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)的癥狀：男性可有性功能減退、男性乳房發(fā)育，女性可有閉經(jīng)、不孕。5.門靜脈高壓癥狀：如食管胃底靜脈曲張破裂而致上消化道出血時(shí)，表現(xiàn)為嘔血和黑便。（二）體征：呈肝病面容，面色黝黑而無(wú)光澤。晚期患者消瘦、肌肉萎縮。視診：皮膚可見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育。聽(tīng)診：嚴(yán)重者臍周靜脈突起呈水母狀并可聽(tīng)見(jiàn)靜脈雜音。叩診：部分患者可伴有肝性胸水，以右側(cè)為多見(jiàn)。觸診：肝臟早期腫大可觸及，質(zhì)硬而邊緣鈍，后期縮小，肋下常觸不到。并發(fā)癥：1.食管胃底靜脈曲張破裂出血。2.感染。3.肝性腦病。4.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。5.原發(fā)性肝細(xì)胞癌。6.肝腎綜合征。7.肝肺綜合征。8.門靜脈血栓形成。（原發(fā)性）肝癌：定義：是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。診斷：有不明癥狀的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝臟腫大者，應(yīng)考慮肝癌的可能性，做血清AFP測(cè)定和有關(guān)影像學(xué)檢查，必要時(shí)行肝穿刺活檢，可獲診斷。另外，（一）病理診斷：1.肝組織學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌者。2.肝外組織的組織學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌。(二)臨床診斷：1.如無(wú)其他肝癌證據(jù)AFP對(duì)流法陽(yáng)性或放免法AFP>400mg/ml持續(xù)四周以上并能排除妊娠活動(dòng)性肝病生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。2.B型超生顯像可顯示直徑2cm以上的腫瘤，對(duì)早期定位檢查有較大的價(jià)值；電子計(jì)算機(jī)X線體層攝影(CT)可顯示直徑1.0cm以上的腫瘤；放射性核素掃描能顯示直徑3-5cm以上的腫瘤；其它X線肝血管造影、核磁共振像對(duì)肝癌診斷有一定價(jià)值。3.影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌并具有下列條件之一者：①AFP>20mg/ml。②典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)。③無(wú)黃疸而AKP或r-GT明顯增高。④遠(yuǎn)處有明確的轉(zhuǎn)移性病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌細(xì)胞。⑤明確的乙型肝炎標(biāo)志物陽(yáng)性的肝硬化。胰腺炎：定義：是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病?？煞譃榧毙约奥詢煞N。病因：本病主要由胰腺組織受胰蛋白酶的自身消化作用。胰腺炎時(shí)因某些因素激活了胰蛋白酶，后者又激活了其它酶反應(yīng)，對(duì)胰腺發(fā)生自身消化作用，促進(jìn)了其壞死溶解。急性胰腺炎：是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。病因：急性胰腺炎的病因甚多，常見(jiàn)的有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。另外，還有膽道疾病、胰管阻塞、手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染、藥物等。臨床表現(xiàn)：（一）癥狀：1.腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，部位多在中上腹，呈帶狀放射。2.惡心、嘔吐及腹脹多在起病后出現(xiàn)，有時(shí)甚至出現(xiàn)腸梗阻。3.發(fā)熱：多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱，持續(xù)3~5天。4.低血壓或休克：重癥胰腺炎常發(fā)生?；颊邿┰瓴话病⑵つw蒼白、濕冷等；有極少數(shù)休克可突然發(fā)生，甚至發(fā)生猝死。5.水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂：嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。（二）體征：1.輕癥急性胰腺炎：可有腹脹和腸鳴音減少，無(wú)肌緊張和反跳痛。2.重癥急性胰腺炎：腸鳴音減弱或消失，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯增高。診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，可作出診斷。輕癥患者有劇烈而持續(xù)的上腹部痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹部壓痛，但無(wú)腹肌緊張，同時(shí)有血液淀粉酶或尿淀粉酶顯著增高，排除其他急腹癥者，即可作出診斷。重癥除具備輕癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有局部并發(fā)癥器官衰竭。治療原則：（一）治療措施：1.禁食。2.胃腸減壓。3.靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意維持熱能供應(yīng)。4.止痛：腹痛劇烈者可給予哌替啶。5.抗生素：由于急性胰腺炎是屬化學(xué)性炎癥，抗生素并非必要。6.抑酸治療：臨床習(xí)慣應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈給藥，認(rèn)為可通過(guò)抑制胃酸而抑制胰液分泌，兼有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的應(yīng)用。