前列腺癌MRI的檢查與診斷共識

前列腺癌的MRI檢查和診斷(zhěnduàn)共識西安醫(yī)學(xué)院第一(dìyī)附屬醫(yī)院1共一百零一頁Outline前列腺概述前列腺癌MRI診斷前列腺癌分期(fēnqī)PI-RADS病例討論2共一百零一頁前列腺由纖維、肌肉和腺體組織(zǔzhī)構(gòu)成的腺體3共一百零一頁正常(zhèngcháng)前列腺的MRI表現(xiàn)

T2WI（FATSAT）T1WI4共一百零一頁前列腺分區(qū)(fēnqū)5共一百零一頁前列腺的分區(qū)(fēnqū)6共一百零一頁前列腺的淋巴(línbā)回流7共一百零一頁前列腺的功能(gōngnéng)構(gòu)成(gòuchéng)前列腺部尿道分泌前列腺液構(gòu)成精液營養(yǎng)精子8共一百零一頁Outline前列腺概述前列腺癌MRI診斷前列腺癌分期PI-RADS病例(bìnglì)討論9共一百零一頁前列腺癌來源：前列腺的外周帶發(fā)病率：東西方具有(jùyǒu)差異美國—75.3/100000為最常見的男性惡性腫瘤發(fā)病率第一位中國—2.41/100000隨著人們飲食習(xí)慣的改變和醫(yī)療水平的發(fā)展，前列腺癌的臨床發(fā)病率逐年增高。1998-2008年pca患病率年均增長12.07%。10共一百零一頁前列腺癌的臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人無癥狀在體檢時發(fā)現(xiàn)在良性(liánɡxìnɡ)前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)典型癥狀排尿困難血尿尿潴留病理骨折、骨痛11共一百零一頁前列腺癌的常用(chánɡyònɡ)檢查手段

直腸指診 實驗室檢查 psa

TRUS（經(jīng)直腸超聲檢查）可篩查

CT 輔助診斷

同位素骨掃描 判斷(pànduàn)骨轉(zhuǎn)移情況

MRI

最好的影像檢查方法

12共一百零一頁檢查(jiǎnchá)要求1.5T以上MR盆腔專用相控陣線圈或心臟線圈，通道數(shù)需≥16,1.5T若聯(lián)合使用直腸內(nèi)線圈和體部相控陣線圈能顯著提高圖像質(zhì)量(zhìliàng)及pca局部分期的準(zhǔn)確性。3.0T可不必。小視野掃描抑脂檢查時間，活檢后需間隔4-6周多參數(shù)成像（Mp-mri）常規(guī)：T1WI+T2WI+DWI最佳掃描方案：T1WI+T2WI+DWI+DCE，MRS備選13共一百零一頁MRS在前列腺癌診斷(zhěnduàn)中的應(yīng)用

MRS能夠評估前列腺組織的生化變化，用于pca定位、腫瘤復(fù)發(fā)的檢測，并為評估pca的侵襲性提供參考。不足(bùzú)是，MRS耗時長，roi不宜太小，對磁場均勻性要求高。生化研究表明正常和增生的前列腺組織含有較多的枸椽酸鹽cit，而前列腺癌組織含量很低。所以可使用枸櫞酸鹽的含量為標(biāo)準(zhǔn)來鑒別癌和非癌組織。由于缺乏絕對數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)，臨床上常測量枸椽酸鹽cit、膽堿cho和肌酸cre的比率。cc/c值=1.08作為診斷界值。14共一百零一頁根據(jù)(gēnjù)譜線可做出組織特異性診斷15共一百零一頁外周帶癌中央(zhōngyāng)腺體癌前列腺癌的MRI診斷(zhěnduàn)16共一百零一頁前列腺癌MRI診斷(zhěnduàn)外周帶T2WI：外周帶孤立、多發(fā)或彌漫低信號結(jié)節(jié)(jiéjié)DWI高信號，ADC降低DCE流出型平臺型MRSCho/Cr升高，Cit降低（CC/C升高）17共一百零一頁1818共一百零一頁PSA4.0319共一百零一頁2020共一百零一頁PSA12.3421共一百零一頁2222共一百零一頁PSA34623共一百零一頁24共一百零一頁2525共一百零一頁中央腺體癌T2WI：中央腺體較均勻低信號(xìnhào)邊緣模糊擦木炭畫征DWI高信號，ADC降低DCE流出型平臺型MRSCho/Cr升高，Cit降低26共一百零一頁擦木炭畫征27共一百零一頁28共一百零一頁29共一百零一頁PSA25.4230共一百零一頁PSA12.4531共一百零一頁各種MRI序列診斷效能(xiàonéng)比較T2WI:國外：敏感性37~96％，特異性50%左右國內(nèi)：敏感性69.6％，特異性88.0％，準(zhǔn)確性80.0％動態(tài)增強(qiáng)(zēngqiáng)敏感性、特異性和準(zhǔn)確性達(dá)到73.5％、81.0％、77.5％GJJager,etal.Radiology,1997,203:645-652.佟艷軍，等.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2006，22（7）：1061-1063.AlexanderPS,etal.EuropeanUrology,2006,50(6):1163-1175.YoshimitsuK,etal.JMRI,2008,27:132-139.KimCK,etal.J-Comput-Assist-Tomogr,2006,30(1):7-11.32共一百零一頁MRS國人(Cho+Cre）/Cit比值>0.99

CC/C>0.911國際CC/C>0.86MRS與T2WI常規(guī)T2WI的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為[南通包皮(bāopí)手術(shù)]85％、53％、69％MRS的分別為75％、89％、79％王霄英，等.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)(jìshù)，2004，20（8）：1150-1153.王霄英，等.中華放射學(xué)雜志，2004，38（3）：268-272.ManentiG,etal.Radiol-Med-(Torino),2006,111(1):22-32.KurhanewiczJ,etal.Radiology,1996,198（3）:795-805.33共一百零一頁DWI效能高于常規(guī)T2WI，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均大于后者（84％vs76％，81％vs70％，82％vs73％）DWI聯(lián)合T2WI可顯著(xiǎnzhù)提高效能敏感性和特異性從T2WI的50.0％和79.6％提高到73.2％和80.8％MiaoH,etal.Eur-J-Radiol,2007,61(2):297-302.MorganVA,etal.ActaRadiol,2007,48:695-703.34共一百零一頁MRS與DWIMRS以0.911為陽性體素標(biāo)準(zhǔn)ROC分析曲線(qūxiàn)下面積0.769敏感性69.4％，特異性78.0％，準(zhǔn)確性75.0％DWI以分區(qū)內(nèi)最小ADC值小于等于1.240×10-3mm2/s為陽性標(biāo)準(zhǔn)ROC分析曲線下面積0.910敏感性80.6％，特異性92.4％，準(zhǔn)確性86.7％可用分區(qū)(fēnqū)個數(shù)DWI>MRS圖像空間分辨率DWI>MRS掃描時間DWI<MRS患者舒適程度DWI>MRS35共一百零一頁Outline前列腺MRI檢查概述前列腺癌MRI診斷前列腺癌分期PI-RADS病例(bìnglì)討論36共一百零一頁T1無臨床癥狀，無法觸及、無法用影像方法評價者T2腫瘤局限于前列腺內(nèi)*T2a：單側(cè)，累及范圍小于一側(cè)葉的1/2T2b：單側(cè)，累及范圍大于一側(cè)葉的1/2T2c：雙側(cè)受累T3侵犯前列腺包膜外**T3a：侵犯前列腺包膜外，或鏡下侵犯膀胱(pángguāng)頸部T3b：侵犯精囊腺T4腫瘤固定或侵犯精囊腺外的器官結(jié)構(gòu)：如外括約肌、直腸、膀胱、肛提肌、盆壁等AJCC7thed.（2010-1-1）

注：*經(jīng)細(xì)針穿刺而影像(yǐnɡxiànɡ)無表現(xiàn)的一側(cè)或雙側(cè)癌歸為T1C**侵犯前列腺尖部或包膜，但未突破者歸為T237共一百零一頁與前列腺癌分期(fēnqī)有關(guān)的表現(xiàn)突破包膜直接征象神經(jīng)血管(xuèguǎn)束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直腸侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移38共一百零一頁39共一百零一頁40共一百零一頁4141共一百零一頁4242共一百零一頁43精囊(jīngnáng)腺受侵43共一百零一頁突破(tūpò)包膜未突破(tūpò)包膜44共一百零一頁PSA69.0945共一百零一頁46共一百零一頁47膀胱(pángguāng)侵犯47共一百零一頁48共一百零一頁49共一百零一頁50共一百零一頁Outline前列腺MRI檢查概述前列腺癌MRI診斷(zhěnduàn)前列腺癌分期PI-RADS病例討論51共一百零一頁

PI-RADS評分綜合(zōnghé)評估患前列腺癌的可能性侵襲性前列腺外侵犯PI-RADS(前列腺影像(yǐnɡxiànɡ)報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng))EurRadiol(2012)22:746–75752共一百零一頁A1.外周帶T2WI12345均勻高信號(SI)線狀、楔形或地圖樣低信號，通常邊界不清晰無法確定的、無法歸類為1/2或4/5的表現(xiàn)局限于前列腺內(nèi)的分散的、均勻的低信號病灶/腫塊分散的、均勻的低信號病灶，并且具有侵犯/突破前列腺包膜的征象（局部隆起或與表面寬基底相接>1.5cm)53共一百零一頁A1.外周帶T2WIT2:PI-RADS=1T2:PI-RADS=2T2:PI-RADS=4T2:PI-RADS=5T2:PI-RADS=454共一百零一頁A1.中央(zhōngyāng)腺體T2WI12345不均勻信號結(jié)節(jié)（腺瘤），邊界清晰。有較多的均勻低信號成分，但邊界仍然清晰。無法歸類為1/2或4/5更多的均勻低信號成分，邊界不清“擦木炭畫征”。與4表現(xiàn)相同，但累及前纖維基質(zhì)或外周帶前角，通?？沙仕螤睢?5共一百零一頁A1.中央(zhōngyāng)腺體T2WIT2:PI-RADS=1T2:PI-RADS=456共一百零一頁B2:DWI12345ADC值未降低，DWI上信號未增高(≥b800)在≥b800的DWI圖像上彌漫性高信號，ADC值降低，但無局灶性特征；可呈線狀、三角形、地圖形。無法歸類為1/2或4/5局灶性病變，ADC值降低，但在b值≥b800的DWI圖像上為等信號。局灶性病變或腫塊在b值≥b800的DWI圖像上為高信號，ADC值降低57共一百零一頁C.動態(tài)(dòngtài)增強(qiáng)（DCE）2和3型曲線(qūxiàn)，局灶性病變+12和3型曲線，病變不對稱+11231型曲線：流入型2型曲線：平臺型3型曲線：流出型58共一百零一頁C.DCE-MRIDCE:PI-RADS=1DCE:PI-RADS=2DCE:PI-RADS=359共一百零一頁D2.MRS定性分析(dìngxìngfēnxī)12345枸櫞酸峰超過膽堿峰大于2倍枸櫞酸峰高度高于膽堿峰但小于其兩倍膽堿峰和枸櫞酸峰高度相等膽堿峰高于枸櫞酸峰但小于其兩倍膽堿峰高度高于枸櫞酸峰兩倍60共一百零一頁MRS:PI-RADS=3MRS:PI-RADS=161共一百零一頁T2:PI-RADS=5DWI:PI-RADS=5DCE:PI-RADS=3+2ADC:PI-RADS=5Ktrans:+1T2:PI-RADS=5MRS:NAmp-MRIPI-RADS=15/1562共一百零一頁病例(bìnglì)討論63共一百零一頁病例(bìnglì)1：PSA18.0664共一百零一頁65共一百零一頁病例(bìnglì)2：PSA22.1166共一百零一頁67共一百零一頁病例(bìnglì)3：PSA6.3968共一百零一頁69共一百零一頁病例(bìnglì)4：PSA4.570共一百零一頁病例(bìnglì)5：前列腺輕度增生，外周帶正常。共一百零一頁PekingUniversityFirstHospital共一百零一頁病例(bìnglì)6：前列腺癌，位于左側(cè)外周帶，右側(cè)正常。共一百零一頁共一百零一頁

CitratemapCholinemap共一百零一頁病例7：前列腺穿刺活檢術(shù)后。

右側(cè)(yòucè)肯定癌。左側(cè)出血，可疑癌。共一百零一頁共一百零一頁CitratemapCholinemap共一百零一頁病例8：前列腺近距離放療后，右葉殘留(cánliú)癌，左葉代謝萎縮。共一百零一頁共一百零一頁Cholinemap共一百零一頁病例(bìnglì)9：前列腺根治性切除術(shù)后，前列腺癌復(fù)發(fā)。共一百零一頁共一百零一頁鑒別(jiànbié)診斷前列腺增生(zēngshēng)(BPH)前列腺炎前列腺肉瘤共一百零一頁良性(liánɡxìnɡ)前列腺增生前列腺體積在40歲以后開始(kāishǐ)加速增長50歲以上男性約有50%患BPHT1WI

前列腺體積增大，信號均勻，輪廓光整，兩側(cè)對稱T2WI

前列腺各經(jīng)線增大，周圍帶變、前纖維肌肉基質(zhì)變薄甚至消失，信號不均勻增生結(jié)節(jié)。共一百零一頁T2WIT1WI共一百零一頁T2WIT2WI共一百零一頁前列腺結(jié)節(jié)(jiéjié)樣增生易誤診為前列腺癌共一百零一頁鑒別(jiànbié)診斷前列腺增生(BPH)前列腺炎(qiánlièxiànyán)前列腺肉瘤共一百零一頁前列腺炎(qiánlièxiànyán)50歲以下男性最常見(chánɡjiàn)慢性前列腺炎是泌尿外科門診最為常見的疾病磁共振表現(xiàn)急性期前列腺彌漫性增大，磁共振表現(xiàn)無特征性慢性期造成T2WI前列腺外周帶信號減低與前列腺癌鑒別困難共一百零一頁T2WI穿刺活檢病理結(jié)果(jiēguǒ)為BPH半年后復(fù)查血清PSA正常M/64Y體檢發(fā)現(xiàn)血清(xuèqīng)PSA值略增高共一百零一頁MRSisthoughtahopefultechniqueindifferentiateprostatitisandPcaThehypointenseT2signalareainleftlobeofperipheralzonewassimilartoPca,buthistologicalanalysisisprostatitis.Thelevelofcholinewasincreasedmoderately,butthelevelofcitratewasnotreducedsignificantly.Theratioof(Cho+Cre)/Citwas0.848.共一百零一頁鑒別(jiànbié