缺血性卒中的規(guī)范化診治

缺血性腦卒中的規(guī)范化診治(zhěnzhì)共八十八頁缺血性卒中概述(ɡàishù)缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致局部腦組織壞死或軟化引起的神經(jīng)功能障礙。血管壁病變、血液成分和血液動力學(xué)改變(gǎibiàn)是引起腦梗死的主要原因。發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60%～80%。共八十八頁32007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度(sùdù)增加亞太NO12020年腦卒中280萬腦卒中達(dá)370萬8.7%/年2008國際“卒中”雜志上發(fā)表(fābiǎo)的中國-MONICA調(diào)查結(jié)果

腦卒中高發(fā)病率高致殘率高復(fù)發(fā)率、高致死率共八十八頁SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008中美心腦血管疾病流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)差異Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.147China21113854共八十八頁缺血性卒中的診治(zhěnzhì)急需規(guī)范化！中國急性期缺血性腦卒中診治(zhěnzhì)指南2014中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014共八十八頁循證醫(yī)學(xué)的核心(héxīn)觀點(diǎn)根據(jù)當(dāng)前(dāngqián)最好的證據(jù)做臨床決策共八十八頁指南(zhǐnán)之我見源于實(shí)踐，用于實(shí)踐不是法律，規(guī)范指引體現(xiàn)我們(wǒmen)的專業(yè)化減少糾紛的保護(hù)傘共八十八頁確定(quèdìng)指南的質(zhì)量

全面分析評價(jià)了當(dāng)前(dāngqián)最佳證據(jù)應(yīng)對每一條推薦意見標(biāo)記基于何級別證據(jù)

共八十八頁循證決策(juécè)的依據(jù)證據(jù)(zhèngjù)的級別推薦的強(qiáng)度共八十八頁治療措施的證據(jù)(zhèngjù)水平A級多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta-分析或系統(tǒng)評價(jià)；多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對照試驗(yàn)（高質(zhì)量）B級至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)（較高質(zhì)量）C級未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對照試驗(yàn)；或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對照研究D級無同期對照的系列病例分析和專家意見共八十八頁推薦(tuījiàn)強(qiáng)度I級基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(如：不能做隨機(jī)對照試驗(yàn)的情況)II級基于B級證據(jù)和專家共識III級基于C級證據(jù)和專家共識IV級基于D級證據(jù)和專家共識共八十八頁指南的使用(shǐyòng)方法根據(jù)推薦意見強(qiáng)度考慮臨床應(yīng)用的確定性。一種療法如果是I級推薦，則多數(shù)患者只要無禁忌證就可以使用(shǐyòng)；如為II級推薦可以選擇性地使用，但應(yīng)注意其證據(jù)并不充分，存在不確定性，在理由充分時(shí)可用或不用，應(yīng)隨時(shí)注意新證據(jù)的發(fā)表；如為III或IV級推薦則提示證據(jù)更加缺乏，具有更大的不確定性，臨床可以使用，但醫(yī)生更加靈活，只要理由充分則可選擇用或不用；但總的原則是：如果沒有充分理由，就應(yīng)該遵循指南的意見。共八十八頁結(jié)合實(shí)踐(shíjiàn)解讀指南院前處理急診室診斷與處理急性期診斷與治療病例(bìnglì)分析共八十八頁病例(bìnglì)分析：11:30，04/08/2014楊某某，女，70歲，既往無高血壓及糖尿病病史。5小時(shí)前出現(xiàn)頭暈，惡心，1小時(shí)前出現(xiàn)右側(cè)肢體無力伴麻木，右側(cè)視物不清。查體：

血壓190/120mmHg,脈搏85,呼吸頻率16次/分,體溫37.2℃一般體檢未見異常.嗜睡，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力(jīlì)3+級，右側(cè)側(cè)肢體痛覺過敏。

…是腦卒中嗎?4共八十八頁卒中的早期(zǎoqī)識別站立不穩(wěn)？言語不利？偏側(cè)肢體無力麻木？全部或部分(bùfen)視力喪失？嚴(yán)重頭痛？共八十八頁早期識別(shíbié)（續(xù)）

最常見癥狀劇烈(jùliè)頭疼一側(cè)肢體麻木和/或無力眩暈共八十八頁院前腦卒中的識別(shíbié)卒中！右側(cè)肢體無力，麻木；雙眼右側(cè)同向性偏盲；頭暈、惡心站立不穩(wěn)；中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共八十八頁對于楊女士

第一步，我們(wǒmen)該做什么？共八十八頁現(xiàn)場(xiànchǎng)處理及運(yùn)送處理氣道、呼吸(hūxī)和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共八十八頁現(xiàn)場處理(chǔlǐ)及運(yùn)送應(yīng)避免(bìmiǎn)應(yīng)獲取癥狀開始時(shí)間近期患病史；既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進(jìn)行急診CT檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共八十八頁推薦(tuījiàn)意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要(jiǎnyào)評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共八十八頁11：40，04/08/2014楊女士當(dāng)時(shí)正在神經(jīng)科門診就診，因而被神經(jīng)科醫(yī)師急診收入院

初步(chūbù)確定患者為卒中.

……下一步？共八十八頁病史(bìnɡshǐ)體檢

診斷(zhěnduàn)和評估

處理

病史采集體格檢查盡快進(jìn)行是否為腦卒中?是缺血性還是出血性腦卒中?是否適合溶栓治療?密切監(jiān)護(hù)基本生命功能需緊急處理的情況中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共八十八頁推薦(tuījiàn)意見按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療(zhìliáo)決定(Ⅰ級推薦)

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共八十八頁12：10，04/08/2014入院后緊急安排了楊女士以下檢查(jiǎnchá)：

測血壓170/85mmHg；隨機(jī)血糖8.3mmol/L，心電圖、心肌缺血標(biāo)志物、電解質(zhì)、腎功能及血常規(guī)、PT、APTT檢查均無異常

共八十八頁頭顱(tóulú)CT檢查：未見異常。共八十八頁診斷(zhěnduàn)流程

是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴(yán)重程度?

能否進(jìn)行溶栓治療?

病因分型?

中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共八十八頁診斷

12345急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶

中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)，楊女士可診斷為急性缺血性卒中。共八十八頁美國(měiɡuó)國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評估(pínɡɡū)病情嚴(yán)重程度

楊女士的NIHSS評分為10分共八十八頁能否進(jìn)行(jìnxíng)溶栓治療?

溶栓的適應(yīng)癥：A.年齡18—80歲B．發(fā)病4．5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重?

注：目前美國、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的分界值，NIHSS評分(píngfēn)小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology.2000）D．腦CT已排除顱內(nèi)出血且無早期大面積腦梗死?影像學(xué)改變CT低密度范圍大于1/3大腦半球（AHAguideline）E．患者或家屬簽署知情同意書中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共八十八頁溶栓治療的禁忌癥：A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈(dòngmài)穿刺B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1.5，48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計(jì)數(shù)低于100x109／L，血糖<2.7mmolLG：血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共八十八頁NINDS評價(jià)(píngjià)rtPA靜脈溶栓療效和安全性的經(jīng)典試驗(yàn)rtPA劑量及用法：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈(jìngmài)推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完；共八十八頁NINDS

TheNational

InstituteofNeurological

Disorders

and

Stroke

標(biāo)題:組織型纖溶酶原(méiyuán)激活劑對急性缺血性卒中的治療

TissuePlasmnogenActivatorforAcuteIschamicStroke時(shí)間:1995年12月14日發(fā)表在新英格拉醫(yī)學(xué)雜志意義:急性缺血性卒中治療的一項(xiàng)里程碑式的研究。研究結(jié)果強(qiáng)烈支持美國FDA批準(zhǔn)rtPA為的治療急性缺血性卒中的唯一溶栓藥物。共八十八頁NINDS研究

美國(měiɡuó)國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所

隨機(jī)雙盲、安慰劑對照研究，n＝624例

rt-PA0.9mg/kg靜脈推注或靜脈點(diǎn)滴給藥

1/2患者治療時(shí)間<90分鐘，1/2患者90-180分鐘包含所有缺血性卒中亞型，排除微小(wēixiǎo)卒中平均NIHSS評分為14分共八十八頁rtPA溶栓24小時(shí)(xiǎoshí)癥狀緩解率達(dá)47%NINDSrt-PA研究：發(fā)病(fābìng)后3小時(shí)內(nèi)注射愛通立?的患者在24小時(shí)內(nèi)獲得的臨床緩解率,臨床緩解率=NIH評分降低>4分50403047%39%0獲得改善的患者比率(%)愛通立?(n=147)安慰劑(n=122)TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.共八十八頁癥狀(zhèngzhuàng)性顱內(nèi)出血率高于安慰劑組,

但3個(gè)月死亡率卻低于安慰劑組TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.504030201000%6%2%3%癥狀(zhèngzhuàng)性顱內(nèi)出血無癥狀性顱內(nèi)出血安慰劑愛通立?發(fā)生率(%)共八十八頁NINDS研究結(jié)果(jiēguǒ)小結(jié)rt-PA組24小時(shí)的病人緩解(huǎnjiě)率達(dá)47%,3個(gè)月的NIH評分≤1的病人比例為31%,均高于安慰劑組雖然癥狀性顱內(nèi)出血6%,高于安慰劑組,但3個(gè)月腦梗塞的死亡率僅為17%,低于安慰劑組.共八十八頁NINDS研究(yánjiū)結(jié)論

rt-PA治療急性缺血性卒中具有(jùyǒu)良好的早期療效、長期療效和安全性。共八十八頁推薦(tuījiàn)意見

對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(1級推薦，A級證據(jù))和3～4．5h(1級推薦，B級證據(jù))的患者(huànzhě)，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者(huànzhě)，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級推薦，A級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共八十八頁推薦(tuījiàn)意見(2)6小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者。

使用方法：尿激酶100－150萬IU，溶于生理鹽水100－200ml，持續(xù)靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)30分鐘，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(II級推薦,B級證據(jù))。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共八十八頁推薦(tuījiàn)意見

(3)可對其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用(1級推薦，C級證據(jù))。(4)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞(bìsè)導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共八十八頁推薦(tuījiàn)意見（5）發(fā)病24小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓（III級推薦(tuījiàn)，C級證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(1級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共八十八頁12:30，04/08/2014查CT后回至病房，楊女士除血壓達(dá)200/105mmHg外，其它體征無改變.CT未見明確異常。

醫(yī)生(yīshēng)取得知情同意后，準(zhǔn)備進(jìn)行rTPA溶栓治療。

如何調(diào)控血壓？

17共八十八頁卒中后的血壓(xuèyā)特點(diǎn)（1）卒中后血壓升高很常見，60%

>160mmHg原因包括既往高血壓病、顱內(nèi)高壓、低氧血癥、疼痛或其他刺激（如尿潴留、惡心）以及卒中本身導(dǎo)致的應(yīng)激因素，血壓增高的程度與卒中的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。大部分患者血壓在卒中后24小時(shí)內(nèi)自發(fā)降低，對于神經(jīng)癥狀、體征穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，其24小時(shí)后血壓水平(shuǐpíng)基本可反映其病前血壓水平(shuǐpíng)共八十八頁卒中后的血壓(xuèyā)特點(diǎn)（2）理論上，控制高血壓有助于減少腦梗死的出血轉(zhuǎn)化，防止腦水腫形成、腦血管進(jìn)一步損傷、及卒中早期復(fù)發(fā)，但可能降低缺血腦組織的灌注壓，進(jìn)一步加重腦缺血損傷，尤其大、中動脈存在嚴(yán)重狹窄時(shí)流行病學(xué)研究顯示，血壓水平與腦卒中預(yù)后的關(guān)系(guānxì)呈“U”型，即血壓過高和過低的卒中患者預(yù)后均較差。共八十八頁卒中后的血壓(xuèyā)特點(diǎn)（3）卒中后低血壓很少見，原因有主動脈夾層、嘔吐、腹瀉、消化道出血導(dǎo)致大量失血等導(dǎo)致血容量減少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常(xīnlǜshīchánɡ)導(dǎo)致的心輸出量減少有研究顯示卒中后早期血壓低于100/70mmHg的患者不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著增加共八十八頁推薦(tuījiàn)建議（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg、舒張壓≤100mmHg。（2）缺血性卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐(ǒutù)及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼莫同等）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共八十八頁12:30，04/08/2014為爭取時(shí)間，我們予患者靜脈應(yīng)用了病房備用的硝普鈉針，密切關(guān)注血壓變化，血壓降至150/90mmHg時(shí)開始靜脈溶栓。患者體重70kg，需要rtPA63mg，首先給予6mg，1min內(nèi)靜脈推注，其余(qíyú)持續(xù)滴注1h。接下來，應(yīng)如何監(jiān)護(hù)？共八十八頁推薦(tuījiàn)建議靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理：盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第1小時(shí)內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐(ǒutù)，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；定期檢測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共八十八頁推薦(tuījiàn)建議E.如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓檢測次數(shù)，并給予降壓(jiànɡyā)藥物；鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置；給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱CT.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共八十八頁12:30，04/08/2014開始的1h內(nèi)患者嗜睡，右側(cè)肢體無力、偏盲癥狀逐漸緩解，1h末意識(yìshí)清醒，右側(cè)肢體肌力4+，右側(cè)同向性偏盲變?yōu)橄笙廾?，NIHSS:6分。血壓維持在140~160/80~90mmHg之間。未出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐。共八十八頁14:00，04/09/2014溶栓后24h內(nèi)，患者癥狀無明顯(míngxiǎn)變化，NIHSS評分：6分。溶栓后5小時(shí)，在停用硝普鈉后，患者血壓120/70mmHg。癥狀無明顯加重。NIHSS：8分。

共八十八頁共八十八頁共八十八頁共八十八頁針對楊某某(mǒumǒu)病歷問題：1、患者病因分型？2、下一步治療(zhìliáo)方案？

共八十八頁心源性栓塞(shuānsè)型大動脈粥樣硬化(yìnghuà)型小動脈閉塞型不明原因型其他型明確病因型缺血性卒中患者病因分型？共八十八頁左側(cè)(zuǒcè)枕葉梗死共八十八頁左側(cè)大腦后動脈高度(gāodù)狹窄共八十八頁楊女士(nǚshì)的病因分型心源性栓塞(shuānsè)型大動脈粥樣硬化型小動脈閉塞型不明原因型其他型明確病因型缺血性卒中共八十八頁發(fā)病(fābìng)機(jī)制？低灌注/栓子清除下降？動脈到動脈栓塞？

左側(cè)(zuǒcè)大腦后動脈的重度狹窄，導(dǎo)致該支配區(qū)的梗死：枕葉及顳葉后部。治療方案？共八十八頁擴(kuò)容(kuòrónɡ)？

對一般缺血性卒中患者，目前尚無充分實(shí)驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。雖腦卒中后期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠(yuǎn)期病死率及功能(gōngnéng)結(jié)局均無顯著影響。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共八十八頁推薦(tuījiàn)建議1、對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。2、對于(duìyú)低血壓或腦血流低關(guān)注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意加重腦水腫，心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共八十八頁14:00，04/09/2011個(gè)體化處理:

給予生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)500ml快速靜滴

續(xù)羥乙基淀粉500ml1h后頭暈(tóuyūn)癥狀緩解，右側(cè)肢體力量恢復(fù)NIHSS評分：6分?！乱徊饺绾慰顾ㄖ委?？共八十八頁中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦(tuījiàn)意見:抗血小板

(1)對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d)

(2)溶栓治療的患者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。共八十八頁中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦(tuījiàn)意見:抗血小板（續(xù)）

(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))共八十八頁腦卒中患者(huànzhě)肝素的使用可能的療效:治療缺血性腦卒中？預(yù)防靜脈(jìngmài)血栓栓塞.23共八十八頁12/05/2008抗凝治療(zhìliáo)的試驗(yàn)急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直爭議不休。迄今為止，進(jìn)行了臨床(línchuánɡ)研究的抗凝劑包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等Cochrane系統(tǒng)評價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)共23,748例患者抗凝治療能降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率但是被癥狀性顱內(nèi)出血率增加所抵消。12/05/200829共八十八頁抗凝治療(zhìliáo)的試驗(yàn)急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直爭議不休迄今為止，進(jìn)行了臨床研究的抗凝劑包括：普通肝素(ɡānsù)（UFH）、低分子肝素（LMWH）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等?？鼓委熌芙档腿毖宰渲械膹?fù)發(fā)率但是被癥狀性顱內(nèi)出血率增加所抵消。29共八十八頁抗凝治療(zhìliáo)的試驗(yàn)一個(gè)3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)（n=418）顯示治療組90天時(shí)結(jié)局優(yōu)于對照組,癥狀性出血顯著增加。因?yàn)槌缙?zǎoqī)有溶栓療法，對超早期(zǎoqī)抗凝的價(jià)值存在爭議，認(rèn)為不能作為溶栓療的替代。29共八十八頁推薦(tuījiàn)意見:抗凝

(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(zhìliáo)（I級推薦，A級證據(jù)）。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（III級推薦，C級證據(jù)）。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共八十八頁我們(wǒmen)的思考

首先(shǒuxiān)給予拜阿司匹林300mg，后每天100mg中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152…何時(shí)及如何開展二級預(yù)防？共八十八頁二級預(yù)防應(yīng)從急性期就開始(kāishǐ)實(shí)施!共八十八頁中國專家共識(ɡònɡshí)：

卒中二級預(yù)防危險(xiǎn)分層及LDL-C目標(biāo)值他汀類藥物防治(fángzhì)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)臨床描述危險(xiǎn)分層啟動他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動強(qiáng)化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L(100mg/dl)標(biāo)準(zhǔn)<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%共八十八頁2014AHA/ASA指南對動粥性卒中的他汀治療推薦：首次提出(tíchū)LDL-C降幅≥50%對無已知CHD的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00共八十八頁推薦(tuījiàn)建議

對于有顱內(nèi)外大動脈(dòngmài)粥樣硬化性易損斑塊或動脈(dòngmài)源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強(qiáng)化他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C＜2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度＞40%（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）154-160共八十八頁個(gè)體化方案(fāngàn)給予(jǐyǔ)患者阿托伐他汀，40mg/天共八十八頁04/22/2014距發(fā)病已14天患者遺留癥狀為右上及右下象限部分(bùfen)視野盲，右側(cè)肢體痛覺減退，NIHSS：2分。復(fù)查：肝腎功正常，LDL：1.17mmol/L二級預(yù)防方案如何制定？共八十八頁關(guān)于(guānyú)非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治療的推薦1、對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建