三級醫(yī)院復(fù)審設(shè)備、后勤三甲資料建立及監(jiān)管

新一輪等級醫(yī)院復(fù)審中后勤(hòuqín)、設(shè)備管理標(biāo)準(zhǔn)解讀及達(dá)標(biāo)要點(diǎn)孝感市中心醫(yī)院總務(wù)科2016年3月余國兆共四十四頁內(nèi)容一、新一輪等級醫(yī)院評審中后勤、設(shè)備管理的重要性二、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)解讀及文檔創(chuàng)建三、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)要點(diǎn)(yàodiǎn)四、設(shè)備管理標(biāo)準(zhǔn)解讀及文檔創(chuàng)建五、設(shè)備管理標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)要點(diǎn)六、后勤、設(shè)備的監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)共四十四頁一、后勤、設(shè)備(shèbèi)管理的重要性醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量及安全的基礎(chǔ)保障設(shè)備、設(shè)施是完成醫(yī)院服務(wù)功能基本條件之一后勤、設(shè)備管理的好壞是提高醫(yī)院運(yùn)行效率的重要環(huán)節(jié)之一是全面質(zhì)量管理需要后勤、設(shè)備在等級評審中標(biāo)準(zhǔn)共36款，占總條款數(shù)的6.2%，核心條款占6%共四十四頁后勤、設(shè)備(shèbèi)條款占比共四十四頁

等級醫(yī)院評審中后勤、設(shè)備(shèbèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)要求

項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中48項(xiàng)核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%后勤需達(dá)標(biāo)條款15.310.23.4110.2設(shè)備需達(dá)標(biāo)條款17.111.43.8110.2共四十四頁二、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)解讀及文檔創(chuàng)建共四十四頁1、等級(děngjí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)后勤的條款章節(jié)內(nèi)容條款具體指標(biāo)第一章

第四節(jié)應(yīng)急管理5條5款34點(diǎn)1.4.3.1；1.4.3.2；1.4.4.11.4.4.2；1.4.5.1第二章

第八節(jié)

就診環(huán)境管理3條3款32點(diǎn)

2．8．1．1；2．8．3．12．8．5．1；第六章

第三節(jié)第七節(jié)

醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃醫(yī)風(fēng)醫(yī)德1條2款9點(diǎn)1條1款7點(diǎn)

6．3．3．1；6．3．3．2

6.7.3.1第八節(jié)后勤保障管理

6條12款68點(diǎn)6．8．1．1；6．8．2.1★6．8．2．2；6．8．3．16．8．3．2；6．8．3．36．8．4．1；6．8．4．26．8．4．3；6．8．8．16．8．9．1；6.8.10.1共計(jì)23款150點(diǎn)，其中帶★為核心條款1款

共四十四頁二、后勤(hòuqín)管理標(biāo)準(zhǔn)解讀及文檔創(chuàng)建31333234制度(zhìdù)體系建設(shè)人員管理后勤保障管理應(yīng)急管理2、后勤等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)涉及主要內(nèi)容共四十四頁二、后勤(hòuqín)管理標(biāo)準(zhǔn)解讀及文檔創(chuàng)建3、根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)要求建立有效的設(shè)施與環(huán)境安全管理體系，提高管理水平中華人民共和國安全生產(chǎn)法中華人民共和國食品安全法醫(yī)院管理評價(jià)指南醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防災(zāi)減災(zāi)工作的通知》衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)災(zāi)害事故防范(fángfàn)和應(yīng)急處置指導(dǎo)意見》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施消防安全規(guī)范》的通知

共四十四頁二、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)解讀(jiědú)及文檔創(chuàng)建

4、后勤保障管理(guǎnlǐ)重點(diǎn)水電氣、物資供應(yīng)保障醫(yī)療廢物管理建筑、環(huán)境管理膳食服務(wù)共四十四頁二、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)解讀及文檔創(chuàng)建5、解讀條款：6．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足(mǎnzú)醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）共四十四頁評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)分類頁碼支撐材料自評結(jié)果6．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）【Ｃ】1．有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。1、發(fā)電、配電、供電、供水、制冷工作制度、安全管理規(guī)定、操作規(guī)程、工作流程等2、后勤部組織結(jié)構(gòu)圖、人員配置情況3、后勤保障各崗位（電工、維修工、低壓配電、電信維修、制冷工作人員等）的職責(zé)4、后勤部特種作業(yè)上崗要求及人員上崗操作證復(fù)印件（水電組、制冷組）、操作證復(fù)審、換證培訓(xùn)記錄表2．水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。1、水、電、氣等機(jī)房張貼規(guī)范的國家警示標(biāo)識(shí)、操作規(guī)程、設(shè)備設(shè)施原理圖、操作流程圖2、值班制度、交接班制度、值班表、交接班記錄。3、現(xiàn)場檢查值班人員在崗情況。共四十四頁評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)分類頁碼支撐材料自評結(jié)果6．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）【Ｃ】3．有日常運(yùn)行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。1、各班組日常巡查記錄：水電組、空調(diào)組、環(huán)境巡查組巡查記錄、管道巡查維護(hù)記錄等。特殊巡查記錄：發(fā)電機(jī)柜發(fā)電供電線路情況、電氣接地電阻測試記錄、重要科室、設(shè)備接地系統(tǒng)檢查測試記錄等2、定期定級維護(hù)保養(yǎng)記錄：發(fā)電機(jī)保養(yǎng)、維護(hù)及空載試驗(yàn)情況記錄、發(fā)電機(jī)保養(yǎng)、維護(hù)及帶負(fù)荷試驗(yàn)情況記錄、配電設(shè)備、熱泵維修保養(yǎng)記錄、中央空調(diào)年度檢測計(jì)劃、中央空調(diào)維修記錄等【Ｃ】4．有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。1、后勤管理部故障報(bào)修、排查、處理制度及工作流程2、夜間、節(jié)假日故障聯(lián)系維修方式、方法。（有公示或通知）共四十四頁評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)分類頁碼支撐材料自評結(jié)果6．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）【Ｃ】5．有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練1、突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)案、緊急事件評估及預(yù)案總則2、院內(nèi)突發(fā)停電、停水、生活飲用水水質(zhì)污染、中央空調(diào)故障、地震、手術(shù)室凈化系統(tǒng)突發(fā)故障等應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急流程3、實(shí)際演練記錄：演練方案、計(jì)劃、演練腳本、演練過程記錄、總結(jié)、分析、持續(xù)改進(jìn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。1、節(jié)能降耗、減排工作計(jì)劃、目標(biāo)管理責(zé)任狀2、具體措施與目標(biāo)：節(jié)能會(huì)議記錄、空調(diào)節(jié)能措施實(shí)施辦法、水電組節(jié)能計(jì)劃及措施、醫(yī)院公共區(qū)域LED燈的分析報(bào)告3、醫(yī)院各科室用電考核指標(biāo)一覽表4、醫(yī)院xx年節(jié)能減排工作總結(jié)（含相關(guān)科室指標(biāo)落實(shí)情況的數(shù)據(jù)分析及記錄）共四十四頁評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)分類頁碼支撐材料自評結(jié)果6．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有根據(jù)演練效果評價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。1、xx年x月x日血庫、ICU、923或924高壓進(jìn)線突發(fā)停電應(yīng)急演練效果評價(jià)、改進(jìn)措施及落實(shí)情況2、突發(fā)停電應(yīng)急演練效果評價(jià)、改進(jìn)措施及落實(shí)情況3、突發(fā)停水演練效果評價(jià)、改進(jìn)措施及落實(shí)情況4、后勤部對各班組檢查記錄【Ａ】2．后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。1、上級部門安全檢查結(jié)果（安全無事故單位證明）2、后勤部XX年度工作總結(jié)（含實(shí)例、數(shù)據(jù)說明、管理措施及成效）3、現(xiàn)場查看后勤保障能否滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，了解有無安全事故發(fā)生?！荆痢?．節(jié)能降耗工作有成效。1、節(jié)能成效工作匯報(bào)、總結(jié)：含定期統(tǒng)計(jì)對比分析、能耗呈下降趨勢。2、表彰文件：節(jié)能減排獲獎(jiǎng)證書節(jié)水先進(jìn)單位等共四十四頁6、后勤管理文檔創(chuàng)建(chuàngjiàn)具體方法

建立資料夾（根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容歸類）

資料夾名稱條款負(fù)責(zé)人應(yīng)急管理1.4.4.21.4.4.11.4.3.11.4.3.21.4.5.1共五條后勤保障管理6.8.1.1；6.8.2.1；6.8.2.26.8.8.1；6.8.4.2共四條醫(yī)療廢物管理6.8.4.1；6.8.4.3共二條膳食服務(wù)管理6.8.3.1；6.8.3.2；6.8.3.3共二條醫(yī)院環(huán)境管理2.8.1.1；2.8.3.1；2.8.5.1；6.8.9.1共四條醫(yī)院發(fā)展建設(shè)6.3.3.1；6.3.3.2共二條

后勤管理部質(zhì)量

安全管理文件夾特設(shè)危險(xiǎn)品外包6.8.7.26.8.7.36.8.10.1共三條后勤(hòuqín)資料夾分類共四十四頁以各條款標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)建立目錄：逐一創(chuàng)建、逐一達(dá)標(biāo)按照目錄順序歸置相關(guān)支撐材料：有頁碼。支撐材料的提供要注意邏輯性，條理性、做到真實(shí)、直觀、全面、完整(wánzhěng)、規(guī)范。6、后勤(hòuqín)管理文檔創(chuàng)建具體方法

共四十四頁三、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)的達(dá)標(biāo)要點(diǎn)共四十四頁制度體系(tǐxì)建立

依據(jù)法律法規(guī)(fǎguī)規(guī)章關(guān)鍵因素重要環(huán)節(jié)管理1、建立制度體系的要求：管理體系完善1共四十四頁三、后勤管理標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)(dábiāo)要點(diǎn)依據(jù)相應(yīng)法律法規(guī)制定(zhìdìng)管理辦法及規(guī)定管理體系完善:包括制度、規(guī)定、職責(zé)、流程、操作規(guī)范、預(yù)案。涵蓋所有關(guān)鍵因素及重要環(huán)節(jié)：運(yùn)行安全保障、技術(shù)保障措施、服務(wù)及時(shí)性，風(fēng)險(xiǎn)評估與控制能力，注意共性與個(gè)性共四十四頁4三、后勤(hòuqín)管理標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)要點(diǎn)2資質(zhì)培訓(xùn)防護(hù)(fánghù)考核監(jiān)管人員管理要求3應(yīng)急管理要求執(zhí)行、監(jiān)管要求日常運(yùn)行維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃、執(zhí)行記錄自查記錄監(jiān)管記錄改進(jìn)成效各類預(yù)案風(fēng)險(xiǎn)評估演練計(jì)劃演練腳本演練記錄總結(jié)分析持續(xù)改進(jìn)共四十四頁四、設(shè)備管理指標(biāo)(zhǐbiāo)解讀及文檔創(chuàng)建共四十四頁四、設(shè)備(shèbèi)管理指標(biāo)解讀及文檔創(chuàng)建章節(jié)內(nèi)容條款具體指標(biāo)第一章

第四節(jié)應(yīng)急管理1條1款7點(diǎn)1．4．5．1第二章

第八節(jié)

后勤保障管理1條2款14點(diǎn)6．8．7．2；6．8．7．3第六章

第九節(jié)醫(yī)學(xué)裝備管理8條16款89點(diǎn)6．9．1．1；6．9．2．16．9．2.2；6．9．3．16．9．3．2；6．9．4．16．9．4．2；6．9．4．36．9．4．4；6．9．5．16．9．6．1；6．9．6．2★6．9．6．3；6．9．7．16．9．8．1；6．9．8.2共計(jì)19款110點(diǎn)，其中帶★為核心條款1款

1、等級(děngjí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)設(shè)備的條款共四十四頁四、設(shè)備管理指標(biāo)解讀(jiědú)及文檔創(chuàng)建A制度(zhìdù)建設(shè)B人員管理C醫(yī)學(xué)裝理D應(yīng)急理2、設(shè)備等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)涉及主要內(nèi)容E質(zhì)量與安全理共四十四頁四、設(shè)備(shèbèi)管理指標(biāo)解讀及文檔創(chuàng)建3、設(shè)備管理相關(guān)(xiāngguān)法律法規(guī)《中華人民共和國政府采購法》《中華人民共和國反不正當(dāng)競爭法》

《中華人民共和國合同法》

《中華人民共和國計(jì)量法》

《中華人民共和國進(jìn)出口商品檢驗(yàn)法》

《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》（6）大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法(2011年)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范共四十四頁四、設(shè)備(shèbèi)管理指標(biāo)解讀及文檔創(chuàng)建

4、醫(yī)學(xué)(yīxué)裝備管理重點(diǎn)

設(shè)備配置管理裝備保障管理特種、計(jì)量設(shè)備、危險(xiǎn)品管理醫(yī)用耗材、一次性耗材管理安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理共四十四頁四、設(shè)備(shèbèi)管理指標(biāo)解讀及文檔創(chuàng)建5、解讀條款：6．9．6．2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備(zhuāngbèi)要始終保持在待用狀態(tài)。（★）6、解讀條款：6．8．7．3加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理共四十四頁評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)分類頁碼支撐材料自評結(jié)果6．9．6．2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）【Ｃ】1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。1、全院急救類、生命支持類裝備清單2、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案及流程3、急救類、生命支持類裝備故障時(shí)的緊急替代及調(diào)配流程及記錄4、演練計(jì)劃、腳本、演練記錄、照片、總結(jié)、分析、持續(xù)改進(jìn)2．各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。1、急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備處于完好待用狀態(tài)的制度與規(guī)范2、急救類、生命支持類設(shè)備日常維護(hù)記錄本（科室）3、急救類、生命支持類設(shè)備監(jiān)管記錄（設(shè)備科）4、現(xiàn)場查看設(shè)備完好率（標(biāo)識(shí)、日常檢查記錄）【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管1、年度檢測計(jì)劃2、急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況監(jiān)測記錄本-設(shè)備科3、質(zhì)量管理部監(jiān)管記錄共四十四頁評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)分類頁碼支撐材料自評結(jié)果6．9．6．2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并急救類、生命支持類裝備完好率100%。急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況監(jiān)測總結(jié)（含數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)）可視的標(biāo)識(shí)管理

-----設(shè)備狀態(tài)標(biāo)識(shí)牌作用：提示信息：功能作用：儀器負(fù)責(zé)人：（設(shè)備名稱(míngchēng)、編號(hào)、檢查人、本次檢查時(shí)間、下次檢查時(shí)間、儀器負(fù)責(zé)人）共四十四頁四、設(shè)備(shèbèi)管理指標(biāo)解讀及文檔創(chuàng)建解讀(jiědú)條款：6．9．6．2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）6、解讀條款：6．8．7．3加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理共四十四頁評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)分類頁碼支撐材料自評結(jié)果6．8．7．3加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理。【Ｃ】1．有危險(xiǎn)品安全管理部門、制度和人員崗位職責(zé)。（6類）1、*醫(yī)院危險(xiǎn)品管理規(guī)定2、核醫(yī)學(xué)科安全防護(hù)及監(jiān)測管理制度3、核醫(yī)學(xué)科衛(wèi)生防護(hù)和廢物處理制度4、核醫(yī)學(xué)科放射性核素訂購、領(lǐng)取、保管、使用制度5、放射性藥品不良反應(yīng)緊急處理及報(bào)告制度6、核醫(yī)學(xué)科安全管理制度7、放射藥品管理制度8、核醫(yī)學(xué)科放射性核素庫管理制度9、放射源管理制度10、醫(yī)療用毒性藥品管理制度11、易制毒化學(xué)藥品管理規(guī)定12、醫(yī)療廢物管理制度13、污水處理安全運(yùn)行管理制度及工作流程14、氧房安全制度15、放射源工作人員崗位責(zé)任制16、核醫(yī)學(xué)科技師職責(zé)17、中心氧房工作人員崗位職責(zé)18、藥品驗(yàn)收保管人員職責(zé)19、污水處理員職責(zé)20、醫(yī)療垃圾管理人員職責(zé)2．作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。1、化學(xué)危險(xiǎn)品安全知識(shí)崗位職責(zé)、培訓(xùn)課件、簽到表2、化學(xué)危險(xiǎn)品考核記錄表3、工作人員上崗證4、放射源安全知識(shí)培訓(xùn)證書5、放射源使用考核匯總表共四十四頁評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)分類頁碼支撐材料自評結(jié)果6．8．7．3加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理。3、有完整的危險(xiǎn)品采購、使用、消耗等登記資料，賬物相符。1、放射源購進(jìn)管理制度2、放射源購置流程及記錄3、放射源處置流程及記錄4、液氧出入中心氧房流程及記錄5、危險(xiǎn)品采購規(guī)定及危險(xiǎn)化學(xué)品采購審批流程6、危險(xiǎn)品出入庫登記本7、危險(xiǎn)品巡查記錄表4．有相應(yīng)的危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。1、突發(fā)性核事故與核輻射應(yīng)急預(yù)案2、放射事故應(yīng)急處理預(yù)案3、化學(xué)危險(xiǎn)品事故應(yīng)急處理預(yù)案4、中心供氧事故應(yīng)急預(yù)案5、醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案6、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案7、氧氣瓶的安全存放及使用宣教8、放射源安全使用宣教9、放射源安全使用宣教反饋表9、預(yù)案培訓(xùn)簽到表8、放射源卡源放射事故應(yīng)急演練模擬腳本及應(yīng)急演練流程9、放射源卡源放射事故應(yīng)急演練記錄（附照片）10、放射源卡源放射事故演練總結(jié)11、其他演練資料共四十四頁評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)分類頁碼支撐材料自評結(jié)果6．8．7．3加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理?！荆隆糠稀埃谩保?、加強(qiáng)危險(xiǎn)品監(jiān)管，重點(diǎn)為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施。1、危險(xiǎn)品標(biāo)識(shí)管理2、設(shè)備危險(xiǎn)品目錄3、放射源存放制度4、放射源存放設(shè)施圖片（放入保險(xiǎn)柜中保存）5、化學(xué)危險(xiǎn)品目錄6、化學(xué)危險(xiǎn)品存放設(shè)施圖片7、院、科二級監(jiān)管記錄A2、定期進(jìn)行巡查，專人負(fù)責(zé)，有相關(guān)記錄。1、放射源巡查記錄2、放射源監(jiān)測表3、化學(xué)危險(xiǎn)品巡查記錄4、中心供氧房巡查記錄【A】符合“B”，并主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實(shí)。1、xx年1.2季度危險(xiǎn)品巡查整改措施（內(nèi)含放射源、氧房、化學(xué)危險(xiǎn)品）2、xx年上半年放射源巡查總結(jié)3、xx年上半年中心供氧房安全巡查總結(jié)4、xx年上半年檢驗(yàn)科危險(xiǎn)物品監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)成效總結(jié)共四十四頁四、設(shè)備管理指標(biāo)(zhǐbiāo)解讀及文檔創(chuàng)建設(shè)備(shèbèi)資料夾分類資料夾名稱條款負(fù)責(zé)人制度職責(zé)管理6.9.1.1；6.9.2.1；6.9.3.1培訓(xùn)考核管理6.9.5.1大型醫(yī)用設(shè)備6.9.3.1；6.9.3.2醫(yī)療設(shè)備臨床使用6.9.4.1；6.9.4.2急救裝備生命支持類6.9.6.2；6.9.6.1；6.9.6.3特種設(shè)備、危險(xiǎn)品管理6.8.7.2、6.8.7.3醫(yī)療器械耗材和管理6.9.7.1特殊設(shè)備技術(shù)安全管理6.9.4.3；6.9.4.4應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備1.4.5.1質(zhì)量安全指標(biāo)6.9.8.1；6.9.8.2設(shè)備科質(zhì)量與安全管理文件夾共四十四頁五、設(shè)備三甲指標(biāo)(zhǐbiāo)的達(dá)標(biāo)要點(diǎn)1、人員管理：技術(shù)隊(duì)伍、資質(zhì)、培訓(xùn)、考核、監(jiān)管、設(shè)備使用人員培訓(xùn)、技術(shù)支持2、制度體系建立要求：依據(jù)相應(yīng)法律法規(guī)制定管理辦法及規(guī)定制度體系完善:包括制度、規(guī)定、職責(zé)、流程、操作(cāozuò)規(guī)范、各類預(yù)案涵蓋所有關(guān)鍵因素及重要環(huán)節(jié)：如臨床大型設(shè)備準(zhǔn)入、設(shè)備耗材儲(chǔ)存供應(yīng)、臨床使用、臨床保障、風(fēng)險(xiǎn)評估與控制能力共四十四頁五、設(shè)備管理指標(biāo)(zhǐbiāo)的達(dá)標(biāo)要點(diǎn)制度(zhìdù)體系建立3、執(zhí)行及監(jiān)管資料：各類巡檢巡查計(jì)劃、執(zhí)行記錄、自查、監(jiān)管記錄、成效等4、應(yīng)急管理：預(yù)案、風(fēng)險(xiǎn)評估、演練方案、演練腳本、演練過程記錄、總結(jié)、分析、持續(xù)改進(jìn)5、質(zhì)量與安全管理：院科兩級共四十四頁六、后勤、設(shè)備監(jiān)管與持續(xù)(chíxù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)制定實(shí)施與監(jiān)管組織管理持續(xù)改進(jìn)共四十四頁1、全面(quánmiàn)質(zhì)量管理之后勤、行政職能部門質(zhì)量管理體系組織管理共四十四頁2、實(shí)施與建立院科兩級監(jiān)管體系：運(yùn)行自查月考核反饋(fǎnkuì)整改追蹤質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)：（院科兩級）

滿意度測評：提高后勤、行政職能部門的工作效能、執(zhí)行力質(zhì)量與安全檢查反饋表：體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效(chéngxiào)共四十四頁3、持續(xù)改進(jìn)(gǎijìn)：遵循PDCA循環(huán)原理

共四十四頁4、后勤(hòuqín)、設(shè)備質(zhì)量與安全管理文件夾

后勤、行政(xíngzhèng)職能科室質(zhì)量與安全管理資料目錄一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理1、*醫(yī)院質(zhì)量管理體系…………12、*醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案附件1*醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核實(shí)施辦法附件2*醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)3、行政、后勤職能部門首問責(zé)任制實(shí)施辦法4、后勤、行政職能部門環(huán)節(jié)工作質(zhì)量管理規(guī)定二、科室質(zhì)量與安全管理1、科室質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)……………22、科室質(zhì)量績效管理制度3、“科室質(zhì)量與安全管理小組