最簡(jiǎn)單治療委托協(xié)議書

最簡(jiǎn)單治療委托協(xié)議書最簡(jiǎn)單治療委托協(xié)議書篇一本人于___年___月___日因病入住___中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托___作為我的代理人，授其權(quán)：（一）代為了解本人病情；（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；5、本人暫時(shí)無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。6、其他醫(yī)療活動(dòng)患者簽字：（手?。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）：被委托人身份證號(hào)碼：委托時(shí)期：___年___月___日最簡(jiǎn)單治療委托協(xié)議書篇二委托人：_____受托人：_____委托人于_____年_____月_____日，因(主訴)住自貢恒博醫(yī)院科床住院號(hào)?，F(xiàn)委托代表我行使知情權(quán)、同意權(quán)和選擇權(quán)，涉及疾病、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)措施等。作為我的全權(quán)代理人，我有權(quán)進(jìn)行以下事項(xiàng)：1、了解自己的病情，對(duì)自己的檢查、治療方案做出選擇；2、病情變化需要搶救時(shí)；3、使用自費(fèi)藥物或者貴重藥物時(shí)；5、需要對(duì)身體進(jìn)行特殊檢查、操作；6、當(dāng)需要輸注血液和血液制品時(shí)；7、在制定和決定手術(shù)方案時(shí)，需要手術(shù)治療；8、當(dāng)在搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外時(shí)，需要改變預(yù)定的手術(shù)方式和手術(shù)方案，緊急輸血，切除器官或大組織，接扎重要血管；9、需要手術(shù)治療和診療。其他情況。委托人作出的上述決定等同于委托人的意見，由委托人承擔(dān)全部法律責(zé)任，免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的任何責(zé)任。委托人（簽署）（簽署）：_____受托人（蓋章）：_____________________________________________最簡(jiǎn)單治療委托協(xié)議書篇三委托人：受托人：本人于____________________________________________________________________(1)代為了解自己的病情；（2）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并辦理相應(yīng)的簽字手續(xù)。包括以下內(nèi)容：1、麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查；3、超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或者采取特定醫(yī)療措施的4、當(dāng)我因病需要輸注血液和血液制品時(shí)；5、我暫時(shí)沒有知情同意的能力，但病情危急需要緊急治療。6、其他醫(yī)療活動(dòng)委托人（簽署）（簽署）：__