徐州市第三人民醫(yī)院

動態(tài)血糖監(jiān)測在2型糖尿病患者中的應(yīng)用—病例分享徐州市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 張明病史摘要1，M/68歲。2，主訴:多飲、多尿13年，夜間出汗、饑餓半年。3，諾和靈30R 20u晚20uiH餐前二甲雙胍0.53/日。4，門診:FBG8.7mmol/L，2hPBG17.3mmol/L,尿常規(guī):葡萄糖（2+）酮體（-）蛋白（-）5，既往史:高血壓病史10年，替米沙坦40mg1/日,否認(rèn)冠心病史6，家族史:母親為糖尿病患者。體格檢查BP130/80㎜Hg。BMI

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Kg/m2心肺腹（-）雙下肢水腫（-）輔助檢查肝、腎功能正常，LDL-C2.9mmol/lHbA1c:7.2%24h尿蛋白:218mgECG輕度ST-T改變雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變II期胰島素相關(guān)抗體（-）肌電圖（+）頸動脈動脈彩超:硬化伴有軟斑塊病例特點老年男性糖尿病病程>10年家族史（+）雙胍+預(yù)混胰島素,反復(fù)夜間低血糖反應(yīng)。存在大血管、微血管及神經(jīng)并發(fā)癥入院診斷1,2型糖尿病合并低血糖反應(yīng)2,糖尿病性大血管病變3,糖尿病周圍神經(jīng)病變4,糖尿病視網(wǎng)膜病變OGTT及胰島素、c肽釋放實驗空腹1小時2小時3小時血糖mmol/L7.018.714.58.2胰島素uIU/ml2.510.113.67.0C肽ng/ml0.40.971.861.01治療方案1,腸溶阿司匹林0.1

1/晚2,瑞舒伐他汀鈣 10mg 1/晚3,替米沙坦10mg

1/日治療方案1,糖尿病教育,調(diào)整飲食、運動2,二甲雙胍 0.5 3/日3,甘精胰島素18uiH1/晚西格列汀100mg1/日阿卡波糖50mg3/日3個月后隨訪HbA1c

7.5%·1,二甲雙胍0.5 3/日2,阿卡波糖 50mg3/日3,甘精胰島素18uiH1/晚4,西格列汀 100mg 1/日病例解析馬建華教授病情分析情況:這個病例是典型案例，男性，老年，65歲以上屬于老年。但是BMI19，實際上19在中國人是偏瘦的，我們2型糖尿病患者中國人平均是在25左右，還是偏高，偏胖者還是比較多。這個特點告訴我們，老年男性夜間特別容易出現(xiàn)低血糖，在同等胰島素劑量下跟老年女性相比，跟年輕的所有人相比，這個老年男性就是這么一個特點。另外，BMI偏瘦的人對胰島素比較敏感，容易引起血糖波動，就是低的會容易更低，高的會更高，這是病人一般的特點。還有治療平時用的是預(yù)混胰島素，預(yù)混胰島素的治療由于幾家大胰島素公司在中國的推廣，我們現(xiàn)在預(yù)混胰島素的應(yīng)用非常多。 但是不是所有病人都適合預(yù)混胰島素的治療？哪些人更適合？平時我們?nèi)绻锰腔t蛋白作為達(dá)標(biāo)的一個手段，一個指標(biāo)來評判的話，那么這個病例在入院的時候是HbA1c7.2，看上去是達(dá)標(biāo)的，但是我們所謂的達(dá)標(biāo)不止是HbA1c,首先重要的是沒有低血糖，而這個人是有低血糖癥狀，因為有低血糖癥狀來看，所以這個病例相對來說他看的還比較早。 如果這個病例,再過2年,由于長期低血糖反應(yīng),他神經(jīng)系統(tǒng)的損害會更大,那么病人的低血糖癥狀就會相對更輕,甚至沒有。而且夜間更不容易有癥狀,那么說不定哪天夜里由于低血糖發(fā)生心臟的一些事件,病人夜間死掉。我們可能還說這個病人是因為心臟或其它問題,實際上很有可能就是低血糖的問題。所以這個病人發(fā)現(xiàn)的好比較早,發(fā)現(xiàn)了夜間低血糖,看來跟他的治療方案的不太合理有關(guān)系。由于你們發(fā)現(xiàn)了,動態(tài)血糖監(jiān)測做的很好,而且做了兩次。就是在前面基礎(chǔ)狀態(tài),不經(jīng)調(diào)整的情況下給他做一個也發(fā)現(xiàn)了夜間低血糖的問題,然后做了相應(yīng)調(diào)整,證明了調(diào)整后的方案是比較好的。所以總結(jié)一下這個病人:你們的治療方案調(diào)整以后:是把胰島素的一天兩次的胰島素預(yù)混替代治療換成了胰島素的普通治療，這里面有一個前提是必須病人的β細(xì)胞功能不太好，你們也證明了這個病人的β細(xì)胞功能還不是特別差。還有比較好的餐后的胰島素和C肽釋放反應(yīng)，特別是C肽釋放反應(yīng)。因此這樣，你調(diào)整之后最重要的把夜間低血糖去掉了，這個病人早晚各打一次預(yù)混胰島素，預(yù)混胰島素晚上打20u，他對胰島素吸收的高峰應(yīng)該是在半夜里，因此完全能解釋他出現(xiàn)夜間低血糖的情況。這個病例最主要的問題是因為低血糖，這一類的病人有些病人是沒有明顯癥狀的，但是常常也有低血糖，在門診還是很多。因此這也是我們主張要加強(qiáng)血糖監(jiān)測，有條件最好做動態(tài)血糖監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測一目了然，連續(xù)三天以上能發(fā)現(xiàn)一些偶然的問題，無論是先天有還是偶然有，都很容易發(fā)現(xiàn)。 第二個考慮的是，這個病人A1c在三個月以后變成了7.5，所以設(shè)個人的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是多少？前面診斷做的很詳細(xì)，大血管病變，微血管病變，神經(jīng)病變都有了，在有這么多并發(fā)癥的情況，A1c的水平就不應(yīng)該是通常的1-7，所有人我們說是7.0，但是年輕人（50歲左右）的我們要把它放到6.5以下。像這些并發(fā)癥比較多的人，我們可以把它放在7.5，甚至8.0，對他來說A1c控制的更嚴(yán)格并不是最重要的，最重要的是低血糖，所以你很成功的用動態(tài)血糖發(fā)現(xiàn)了這個人低血糖并且做了很好的調(diào)整，那么驗證了調(diào)整后的平均血糖也不高了，這個低血糖也去掉了。 專家提問：那么這個病人在低血糖的情況下，你是怎么看他低血糖后的Somogyi反應(yīng)？就是這個人老有低血糖，這種情況，人體在低血糖的時候有自身糾正反應(yīng)，這個人的糾正反應(yīng)是否正常？有沒有問題？ 他在低血糖情況下，對抗激素的反應(yīng)有沒有問題，這個我們也是建議在臨床發(fā)現(xiàn)低血糖后，就是在低血糖發(fā)生的時候，我們要查他的對抗因素。這也是我們需要去關(guān)注的，然后我們可能會發(fā)現(xiàn)這個人是不是有可能胰島糖素的反應(yīng)就是a細(xì)胞功能是差的。他的生長激素如果有問題，我們現(xiàn)在還無法治療。也可能我們發(fā)現(xiàn)了一些腎上腺糖皮質(zhì)激素，說明是有缺陷的，就是低血糖的時候，糖皮質(zhì)激素應(yīng)該反應(yīng)高，但是他高不了，可能是一個潛在或者隱形的腎上腺皮質(zhì)激素不足。如果發(fā)現(xiàn)這樣的問題，有可能現(xiàn)在的治療，GLP-1作為靶點的治療是有可能糾正的，你選擇了DPP-4抑制劑，后面的結(jié)果也比較好。所以第一個問題是：你們在病人低血糖的時候有沒有做檢查來看病人對抗激素的反應(yīng)？回答：這個患者夜間出現(xiàn)低血糖的反應(yīng)癥狀出汗、易饑餓等。低血糖之后好多激素是能釋放出來的。首先糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺這類激素應(yīng)該是釋放很多的，另外生長激素也隨時釋放出來。但是糖尿病患者如果出現(xiàn)一個反復(fù)的低血糖，那么這些激素的應(yīng)激反應(yīng)能力肯定也是下降的。但是這個患者的癥狀還是比較明顯的，但是患者入院后我們沒有檢測兒茶酚胺這些激素的水平。因為我們這邊醫(yī)保限制，所以沒有檢測一些對抗激素的水平。我們認(rèn)為患者應(yīng)激反應(yīng)他是有的，我估計是因為低血糖的時間不是很長。 專家提問：就是這個病人你選擇基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充治療，就是把這個原來一天兩次的預(yù)混胰島素改成一天一次的基礎(chǔ)胰島素，這是非常合理的。同時需要用一些激動劑來對抗餐后高血糖或者阿卡波糖，看病人的a細(xì)胞功能是什么情況。你可以選擇激動劑，也可以選擇DPP-4抑制劑，那么你選擇后者的原因是什么？ 回答：這個患者病史超過10年了，結(jié)合我們胰島功能偏差一些，這個患者一開始我們要求患者一天打4次，為了患者能夠更好的血糖降下來。一開始我們認(rèn)為患者的胰島功能不是太好，因為一天打一次對于餐后血糖控制也不是非常理想。所以這個患者我們一開始建議他一天打4針，這樣對于他血糖水平達(dá)標(biāo)更好，另外這個患者一天4次依從性不是很好，而且本身不愿意去打4針，另外我們也考慮這個胰島素分泌劑的這塊兒，因為這個患者反復(fù)出現(xiàn)這個低血糖,所以我們考慮到磺脲類藥物和非磺脲類藥物如果和基礎(chǔ)胰島素一起用的話,可能出現(xiàn)低血糖的幾率更大一些。所以這個患者我們討論治療方案的時候,我們也考慮到了這兩個方面。一是患者的依從性,第二是盡量減少低血糖的發(fā)生。所以我們選擇了抑制劑而沒有選擇磺脲類藥物來降低他的餐后血糖。這個抑制劑用了之后跟磺脲類藥物相比,低血糖的是要少一些,但是我們要知道這個抑制劑跟胰島素一起的話,同樣會出現(xiàn)低血糖。 我建議你以后如果碰到這種,你也可以觀察一下或者同一類病,你也可以對照一下。你像同一類病人,你抑制劑用3個月,動態(tài)血糖也很好,低血糖也去掉了,A1c也還不錯。然后后面再換成任何一個磺脲類藥物,那么相應(yīng)合適的劑量用了之后再看看他的低血糖反應(yīng)到底有還是沒有。如果用了抑制劑,很有可能他后面的血糖譜就不一定就是真正的低血糖發(fā)出。比方說以3.9,4.0甚至5.5作為一個期限，因為有動態(tài)血糖的話，我們就可以跳動這個，這個切點以下的可能低血糖會多一些。這樣就可以突顯出來用抑制劑的好處。也許確實與低血糖有不同，但也許不完全有不同但屬于偏低的那個部分少一些，也是我們所治療的一個目的。 專家提問：前面做了空腹血糖是8點多，餐后血糖是13/14點多，當(dāng)然這個餐后血糖有可能是由于低血糖，這來個數(shù)據(jù)顯示這樣的病人是很適合做動態(tài)血糖的，做動態(tài)血糖發(fā)現(xiàn)了這么嚴(yán)重的問題，但是問題是現(xiàn)在我們做的不對。我們?nèi)绾芜M(jìn)一步去考慮怎樣的病情適合做動態(tài)血糖？空腹血糖8點多，這是門診可以做到的，他的餐后血糖是14點多，就這兩個數(shù)據(jù)的話，我們考慮一下這個病人的平均血糖大概是多少？他理論推斷A1c應(yīng)該是多少？回答：根據(jù)他的空腹跟餐后血糖，我推斷他的A1c應(yīng)該是8-9。