妊娠并發(fā)癥及合并癥課件

妊娠并發(fā)癥及合并癥妊娠并發(fā)癥及合并癥妊娠并發(fā)癥及合并癥目的熟悉可能危及生命的妊娠并發(fā)癥及合并癥妊娠期高血壓疾病妊娠期急性脂肪肝圍產(chǎn)期心肌病制定診斷及治療措施妊娠并發(fā)癥及合并癥妊娠高血壓疾病發(fā)病率：國內(nèi)9.4%-10.4%，國外7%-12%分類妊娠期高血壓輕度子癇前期－重度子癇前期—子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓妊娠并發(fā)癥及合并癥妊娠期高血壓妊娠期首次出現(xiàn)、20周后無蛋白尿、產(chǎn)后12周恢復正常的高血壓分類包括：發(fā)展為先兆子癇的婦女以前未診斷的慢性高血壓的婦女一過性的妊娠期高血壓產(chǎn)后方可確診妊娠并發(fā)癥及合并癥子癇前期妊娠20周后新開始的高血壓伴有蛋白尿血壓

140/90mmHg蛋白尿（+或0.3g/24h）高血壓和蛋白尿測定至少間隔6小時、二次以上全身和/或嚴重水腫，支持診斷，但不是診斷標準妊娠并發(fā)癥及合并癥慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前血壓升高

140/90mmHg妊娠期無明顯加重無蛋白尿高血壓持續(xù)到產(chǎn)后12周后妊娠并發(fā)癥及合并癥妊娠期高血壓疾病的高危因素初產(chǎn)婦孕婦年齡過小或超過35歲雙胎或多胎既往病史/家族史慢性高血壓慢性腎炎抗磷脂抗體綜合征糖尿病肥胖或營養(yǎng)不良妊娠并發(fā)癥及合并癥眼睛

小動脈痙攣

視網(wǎng)膜出血

視乳頭水腫

一過性的盲點呼吸系統(tǒng)

肺水腫

ARDS肝臟

包膜下出血

肝臟破裂造血系統(tǒng)

HELLP綜合征

DIC中樞神經(jīng)系統(tǒng)

子癇發(fā)作

顱內(nèi)出血

腦血管意外

腦水腫胰腺

缺血性胰腺炎腎臟

急性腎功能衰竭子宮胎盤循環(huán)

胎兒生長受限（FGR）

胎盤早剝

胎兒受損

胎兒死亡子癇前期－多系統(tǒng)的疾病妊娠并發(fā)癥及合并癥子癇前期的預防補鈣似對危險因素增加或低鈣飲食的婦女有好處小劑量阿斯匹林（75-81mg/d）妊娠并發(fā)癥及合并癥輕度子癇前期的處理37周前保守治療觀察進展為嚴重疾病產(chǎn)前監(jiān)測NST,羊水量的測量每3周一次超聲檢查每周、或每周二次化驗檢查血紅蛋白、血小板尿蛋白、肌酐、尿酸、AST、ALT在37-39周分娩妊娠并發(fā)癥及合并癥頭痛視力紊亂肺水腫肝功能異常右上腹或上腹部疼痛少尿肌酐上升血栓性血小板減少或溶血尿蛋白≥

2g/24h或隨機尿蛋白++血壓≥160/110mmHg重度子癇前期的診斷妊娠并發(fā)癥及合并癥重度子癇前期的處理住院：臥床休息，密切監(jiān)測治療目標預防抽搐降壓、預防腦出血提前分娩，權衡母情況與胎兒成熟的狀況妊娠并發(fā)癥及合并癥孕婦評估癥狀評估頭痛、視力變化、右上腹或上腹疼痛生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，深腱反射每15-60分鐘一次，直至穩(wěn)定監(jiān)測出入量（必要時放置foley尿管）注意每小時尿量<30ml實驗室檢查同輕度子癇前期肝功能、血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿液分析妊娠并發(fā)癥及合并癥硫酸鎂用于抗抽搐減慢神經(jīng)肌肉的傳導、降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹性預防抽搐降低胎盤早剝的危險對降低血壓無明顯效果妊娠并發(fā)癥及合并癥硫酸鎂使用指征傳統(tǒng)用法，輕度及重度子癇前期在臨產(chǎn)時都使用硫酸鎂對輕度子癇前期使用硫酸鎂有爭議需治療400名婦女來預防一例子癇的抽搐輕度妊娠期高血壓（無蛋白尿）孕婦，不需使用硫酸鎂妊娠并發(fā)癥及合并癥硫酸鎂的劑量及監(jiān)測在15-20min內(nèi)給予4-6g靜脈負荷量，接以1-2g/h的滴速輸入正常腎功能者毒性少見以下情況需核對硫酸鎂的水平尿量<30ml/小時血清肌酐上升發(fā)生有毒性的癥狀妊娠并發(fā)癥及合并癥硫酸鎂濃度mg/dl正常1.3～2.6治療濃度4～8膝腱反射消失8～10嗜睡10～12呼吸窘迫12～17麻痹15～17心跳驟停30～35拮抗劑是葡萄糖酸鈣1g緩慢（3分鐘以上）靜脈注射妊娠并發(fā)癥及合并癥重度子癇前期降壓藥物指征血壓

160/110mmHg或舒張壓110mmHg或平均動脈壓140mmHg拉貝諾爾：a，b受體阻斷劑始量：100mg，po，2次/天最大量：240mg/d副反應：頭皮刺痛及嘔吐硝苯地平：鈣離子阻滯劑劑量：10mg口服，3次/天最大量：60mg/24h副反應：心悸、頭痛、與硫酸鎂有協(xié)同作用妊娠并發(fā)癥及合并癥重度子癇前期妊娠終止傾向于陰道分娩剖宮產(chǎn)用于產(chǎn)科指征：羊水過少、胎盤早剝等宮頸條件不成熟，不能短時間內(nèi)經(jīng)陰道分娩胎盤功能減退，胎兒窘迫麻醉硬膜外或全麻妊娠并發(fā)癥及合并癥產(chǎn)后處理產(chǎn)后常很快地改善產(chǎn)后24小時內(nèi)抽搐的危險最大多尿是疾病過程好轉的信號監(jiān)測血壓及尿量連續(xù)使用硫酸鎂24-48h，直至病情穩(wěn)定妊娠并發(fā)癥及合并癥子癇子癇前期患者發(fā)生抽搐病因不清腦水腫、缺血可能是原因血壓常升高，但20%的患者并不高（舒張壓<90mmHg)可發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后妊娠并發(fā)癥及合并癥抽搐的處理避免抽搐時使用多種藥物開放氣道、減少誤吸預防母親的損傷硫酸鎂控制抽搐抽搐控制后2h可考慮終止妊娠妊娠并發(fā)癥及合并癥HELLP綜合征重度先兆子癇的不典型表現(xiàn)HELLP首字縮寫代表代表

Haemolysis：溶血ElevatedLiverenzymes：肝酶升高LowPlateletssyndrome：血小板減少妊娠并發(fā)癥及合并癥HELLP的臨床表現(xiàn)極大的變異性常見臨床表現(xiàn)右上腹痛、上腹痛、惡心、嘔吐85%有高血壓診斷時間2/3在產(chǎn)前，1/3產(chǎn)后孕中期的中間至產(chǎn)后數(shù)日妊娠并發(fā)癥及合并癥HELLP的化驗所見溶血外周血涂片裂片紅細胞，膽紅素升高肝酶升高AST或ALT>100U/L乳酸脫氫酶（LDH）

600U/L血小板減少血小板計數(shù)<100*109/L妊娠并發(fā)癥及合并癥HELLP的鑒別診斷特發(fā)性血小板減少性紫癲溶血性尿毒癥性綜合癥妊娠期急性脂肪肝膽絞痛、膽囊炎肝炎胃食管返流病、胃腸炎、胰腺炎妊娠并發(fā)癥及合并癥HELLP的處理同子癇前期穩(wěn)定母親：解痙、鎮(zhèn)靜、降壓等評估胎兒是否受損確定合適的分娩時間及方式積極治療妊娠期高血壓疾病所有的孕婦在有癥狀或臨產(chǎn)時都使用硫酸鎂妊娠并發(fā)癥及合并癥妊娠期急性脂肪肝(AFLP)

發(fā)生率1/7000－16,000妊娠于妊娠晚期發(fā)生：嘔吐、腹痛、厭食、黃疸可進展為肝衰、腹水、腎衰和腦病鑒別診斷HELLP、肝炎、毒素引起的肝損傷分娩是最重要的治療部分妊娠并發(fā)癥及合并癥急性脂肪肝-特點微血管脂肪累積，影響正常肝細胞的功能大體檢查：小、軟、黃、油膩肝臟組織學異常是：腫脹的肝細胞伴中心核及胞漿充滿微血管脂肪，而肝門周圍不受累，有少量的肝細胞壞死妊娠并發(fā)癥及合并癥病因及病理發(fā)生

某些是由于隱性遺傳性線粒體脂肪酸氧化的異常。最常見的是G1528C（E474Q）基因的突變，在長鏈－3-脫氫－輔酶A－脫氧酶的突變(LCHAD)妊娠并發(fā)癥及合并癥臨床表現(xiàn)多發(fā)于孕晚期，少數(shù)發(fā)生于孕中期初產(chǎn)、男孩更多見15%為多胎妊娠癥狀可數(shù)日或數(shù)周，包括乏力、厭食、惡心、嘔吐、上腹痛即進行性黃疸，某些持續(xù)孕晚期嘔吐為其主要的癥狀妊娠并發(fā)癥及合并癥臨床表現(xiàn)約一半有高血壓、蛋白尿、水腫提示為子癇前期常有嚴重的肝功能不良伴低纖維蛋白原血癥、低白蛋白血癥、低膽固醇血癥、凝血時間延長高膽紅素血癥常<10mg/dl，ALT中度升高妊娠并發(fā)癥及合并癥臨床表現(xiàn)超聲敏感性不高，3/11，CT5/10，MRI0/5隨綜合征的加重，明顯常見的有低血糖60%發(fā)生有明顯的肝性腦病，55%有嚴重的凝血障礙，約50%腎功能受損疾病嚴重時常胎死妊娠并發(fā)癥及合并癥臨床表現(xiàn)不典型病例臨床受累相應較輕，實驗室的異常－溶血、血漿纖維蛋白原的減少，表明該病發(fā)生已存在肝受累程度不同肝衰的強度亦不一致，最廣泛受累時發(fā)生腦病許多輕度病例未注意，常認為是先兆子癇妊娠并發(fā)癥及合并癥臨床表現(xiàn)分娩可阻止肝功能急劇惡化恢復期1周至10日一過性的尿崩癥常見，由于血管加壓素的濃度增加所致當發(fā)生急性胰腺炎時，預后更壞，都有腹水予以支持治療，可完全恢復妊娠并發(fā)癥及合并癥臨床表現(xiàn)凝集異常是妊娠脂肪肝突出的變化主要是肝合成減少所致，亦與促凝物的消耗增加有關幾乎均有低纖維蛋白原血癥，纖維裂介產(chǎn)物增加，D-Dimer增加，偶有嚴重的血小板減少妊娠并發(fā)癥及合并癥AFLP的診斷低血糖50%的AFLP發(fā)生AST升高，但常<500IU/L膽紅素升高，但常<5mg/dl凝血酶及凝血酶原時間延長，纖維蛋白原減少肝活檢可診斷，但很少需做妊娠并發(fā)癥及合并癥母兒預后

過去母死亡率為75%，現(xiàn)已明顯的好轉，研究報道不一胎兒死亡率過去為90%,現(xiàn)為15-20%妊娠并發(fā)癥及合并癥處理可嚴密監(jiān)測胎兒的情況下引產(chǎn)有的推薦剖宮產(chǎn)，若手術分娩或陰道分娩有陰道撕裂，嚴重的凝集問題增加母危險，需輸入不等量的FFP、冷沉淀物、全血、RBC、血小板妊娠并發(fā)癥及合并癥處理

產(chǎn)后可自然消退嚴重的病例，由于母酸中毒及血濃縮，做出診斷時胎兒已死，延遲分娩可增加母昏迷、低血糖、腎衰的危險，也有加重酸中毒、嚴重出血的危險

妊娠并發(fā)癥及合并癥處理產(chǎn)后肝功能不良開始好轉，約于一周內(nèi)，需加強支持治療。母死亡：感染、出血、吸入、腎衰、胰腺炎、GI出血、罕見肝移植，由于血管加壓素的增加，可能發(fā)生尿崩癥。妊娠并發(fā)癥及合并癥總結孕期可有多種內(nèi)科問題存在診斷的關鍵是有臨床的警惕性、適當?shù)幕灮蛴跋駥W的檢查臨床上的挑戰(zhàn)是如何平衡母兒的安全在疑難的病例會診重要妊娠并發(fā)癥及合并癥妊娠合并心臟病妊娠、分娩、及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負擔加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，居我國孕產(chǎn)婦死亡的第二位，為非直接產(chǎn)科死因的第一位。妊娠并發(fā)癥及合并癥妊娠對心血管系統(tǒng)的影響一、妊娠期：子宮增大、母體代謝率增高、內(nèi)分泌系統(tǒng)變化→需氧及循環(huán)血量↑→血容量、血流動力學變化1、總血容量增加：6周開始，32~34周高峰，產(chǎn)后2~6周恢復正常。2、心率加快：血容量↑→心排出量↑、心率↑。3、心音改變：孕晚期心臟移位、心排除量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺動脈瓣第二心音增強，并可有輕度收縮期雜音妊娠并發(fā)癥及合并癥二、分娩期：心臟負擔最重血容量：每次宮縮約有250~500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤娩出子宮縮小約500ml血液入體循環(huán)→血容量↑心排血量：每次宮縮心排血量↑24%→血壓↑、脈壓↑肺循環(huán)壓增加：第二產(chǎn)程孕婦屏氣→肺循環(huán)壓增加，使左→右分流變成右→左分流,→紫紺血流動力學劇變：產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓驟減、大量血液→內(nèi)臟，→血流動力學急劇變化→心臟病孕婦極易心衰三、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負擔較重的時期血容量：子宮收縮→部分血液入體循環(huán)，孕期組織間潴留液也開始回到體循環(huán)→血容量↑故仍應警惕心衰的發(fā)生妊娠并發(fā)癥及合并癥妊娠合并心臟病的種類和對妊娠的影響一、先天性心臟病1、左向右分流型先天性心臟病（1）、房間隔缺損：最常見（20%）。缺損面積＜1cm2多無癥狀；（2）、室間隔缺損：缺損面積≤1cm2/m2體表面積，無其他并發(fā)癥，可順利妊娠分娩。若缺損面積較大，常合并肺高壓，出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。（3）、動脈導管未閉：較大分流的動脈導管未閉→大量動脈血流向肺動脈→肺高壓→出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。妊娠并發(fā)癥及合并癥2、右向左分流型先天性心臟?。悍ㄋ摹窬C合征。妊娠期母兒死亡率30%~50%，這類婦女不宜妊娠。3、無分流型先天性心臟?。?）、肺動脈口狹窄：輕度狹窄可妊娠分娩；重度狹窄（瓣口面積↓60%以上）可發(fā)生右心衰，宜手術后再妊娠。

(2）、主動脈狹窄：妊娠合并主動脈狹窄者較少見，預后較差。輕度者可嚴密觀察下妊娠，重度者不宜妊娠。

(3）、馬方綜合征：又稱夾層動脈瘤，死亡原因多為動脈管瘤破裂，不宜妊娠。妊娠并發(fā)癥及合并癥

二、風濕性心臟病1、二尖瓣狹窄：占風濕性心臟病2/3~3/4。妊娠血容量↑心率↑→左室充盈時間↓→左房左室受阻→肺淤血肺水腫。輕度者可耐受妊娠，重度未手術者不宜妊娠2、二尖瓣關閉不全：妊娠外周阻力降低→二尖瓣反流程度↓→一般可耐受妊娠3、主動脈關閉不全及狹窄：妊娠外周阻力降低→主動脈瓣關閉不全反流程度↓→一般可耐受妊娠。嚴重主動脈瓣狹窄者需手術矯治后再妊娠。妊娠并發(fā)癥及合并癥妊娠合并心臟病對胎兒的影響1、不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯升高。2、圍生兒死亡率是正常妊娠的2~3倍。妊娠并發(fā)癥及合并癥妊娠合并心臟病的診斷診斷時應注意下列有意義的依據(jù)：一、病史：孕前心臟病史二、心功能異常癥狀：勞力性呼吸困難、咯血三、查體：發(fā)紺、頸靜脈怒張、2級以上舒張期或3級以上粗糙全收縮期雜音、心包摩檫音等四、輔助檢查：心電圖；X線；超聲心動圖妊娠并發(fā)癥及合并癥心臟病患者心功分級一、主觀分級I級：一般體力活動不受限II級：一般體力活動稍受限，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀。III級：一般體力活動顯著受限，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心衰史。IV級：不能進行任何體力活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心衰表現(xiàn)。妊娠并發(fā)癥及合并癥二、客觀分級A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀檢查屬于輕度心血管病C級：屬于中度心血管病患者D級：屬于重度心血管病患者其中輕、中、重沒有明確的規(guī)定，可將患者的兩種分級并列，如II級C等妊娠并發(fā)癥及合并癥心臟病患者耐受能力判斷一、可以妊娠：心功能I~II級、無心衰史、無其他并發(fā)癥。二、不宜妊娠：心功能III~IV級、有心衰史、肺動脈高壓、右向左分流、嚴重心律失常、風濕熱活動期、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎、心肌炎遺留有嚴重心律不齊、圍生期心肌病遺留心臟擴大，上述患者孕期極易發(fā)生心衰。妊娠并發(fā)癥及合并癥常見并發(fā)癥一、心衰：心衰最易發(fā)生在妊娠32~34周、分娩期及產(chǎn)褥期。二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎：妊娠、分娩及產(chǎn)褥期易發(fā)生菌血癥使病變的心臟易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。三、缺氧和發(fā)紺：妊娠外周血管阻力降低→發(fā)紺型先心病發(fā)紺加重；肺動脈高壓→右向左分流→缺氧發(fā)紺。四、靜脈栓塞、肺栓塞：妊娠時血液處于高凝狀態(tài)，若靜脈壓↑靜脈血流淤滯→深部靜脈血栓，一旦脫落肺栓塞可導致死亡。妊娠并發(fā)癥及合并癥妊娠合并心臟病的防治一、妊娠期1、終止妊娠：凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應在妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠超過12周時，