ESC急性肺栓塞診斷和管理指南2019解讀

2019ESC

急性肺栓塞診斷和管理指南解讀/2019

ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofacute

pulmonaryembolism

developed

incollaborationwiththe

European

RespiratorySociety(ERS)2019年8月31日，《2019ESC/ERS

急性肺栓塞診斷和管理指南》在ESC年會(huì)上正式頒布?！都毙苑嗡ㄈ\斷與治療中國專家共識(shí)2015》,中華心血管病雜志，2016年3月

.

《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》,中華醫(yī)學(xué)雜志，2018年4月

.ESC

急性肺栓塞管理指南：2008年

→

2014年

→

2019年European

Heart

Journal

(2019)00.1-61dol:10.1093/eurheartj/ehz405ESCEuropean

Society

of

CardiologyGUIDELINESESC肺栓塞(PE)靜脈血栓栓塞癥(VTE)深靜脈血栓形成●肺栓塞年發(fā)病率約39～115/10000人；80歲以上人群，VTE發(fā)病率幾乎是50-60歲人群的8倍；●時(shí)間趨勢(shì)分析，致命性肺栓塞發(fā)生率逐漸降低。1.VTE:第3位急性心血管綜合征，僅次于AMI

和卒中低危險(xiǎn)因素(OR<2)臥床>3天糖尿病動(dòng)脈高血壓久坐(長(zhǎng)途汽車或者飛行)增齡腹腔鏡手術(shù)(如膽囊切除術(shù))肥胖妊娠爭(zhēng)

張European

Heart

Journal(2019)00,1-61doi:10.1093/eurheartj/ehz405輸血中心靜脈置管靜脈導(dǎo)管和電極化療充血性心力衰竭或呼吸衰竭激素替代治療(取決于使用藥物)體外受精、口服避孕藥、產(chǎn)后期感染(特別是肺炎、尿路感染和HIV感染)

炎癥性腸病癌癥(轉(zhuǎn)移性癌癥風(fēng)險(xiǎn)最高)卒中偏癱淺靜脈血栓形成、易栓癥髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)置換嚴(yán)重創(chuàng)傷心肌梗死(過去3個(gè)月)

VTE

病

史因心衰或者房顫、房撲住院(過去3個(gè)月自身免疫性疾病)中危險(xiǎn)因素(OR

2～9)關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)手術(shù)強(qiáng)危險(xiǎn)因素(OR>10)下肢骨折2.VTE

易感因素谷

柱

鋁

傷Increased

RVafterloadaRVTV

insufficiencyRVO?deliveryCoronaryperfusion

of

RVObstructiveSystemic

BP

shockDeathCOLV

preloadRV

outputRV

contractilityRVwalltensionNeurohormonalactivationMyocardial

inflammationRVO?demandIntrapulmonaryA-V

shuntingRVischaemia,hypoxic

injury3.急性肺栓塞病理生理European

HeartJournal(2019)00,1-61

doi:10.1093/eurhearti/ehz405dilatation血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定提示早期(住院或30d)

死亡率顯著增加3種臨床形式：心臟驟停

梗阻性休克持續(xù)性低血壓需要心肺復(fù)蘇

SBP<90mmHg,或容量足夠但仍SBP<90mmHg,或SBP下需要升壓藥物才能使血壓≥90mmHg

降≥40mmHg,

持續(xù)時(shí)間;

和>15min,

并不是新發(fā)心律

終末器官灌注不足(精神狀態(tài)改變失常、血容量降低或膿毒血

、發(fā)冷，皮膚濕冷，少尿，無尿；癥引起。血清乳酸升高)European

Heart

Journal(2019)00,

1-61doi:10.1093/eurheartj/ehz4054.臨床診斷

(1)確診檢查前臨床可能性評(píng)估Geneval

臨床評(píng)分表：項(xiàng)

目

臨床分值原始版

簡(jiǎn)化版PE或DVT

病史

3

1心率：75～94次/min

3≥95次min

5

2一個(gè)月內(nèi)外科手術(shù)或骨折病史2咯血

21活動(dòng)性癌癥

2單側(cè)下肢疼痛

3

1下肢深靜脈觸痛或單側(cè)下肢水腫

4年齡>65歲臨床可能性：三級(jí)評(píng)分：低--中-高

<3;4-10;>10

<1;2-4;≥5二級(jí)評(píng)分：不大可能；可能

<5;≥6

<2;≥3√

臨床可能性低中高分別為10%、30%和65%?！?/p>

PE-

不太可能為12%;

可能約為30%。European

Heart

Journal(2019)00,1-61doi:10.1093/eurheartj/ehz40511111Wells評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

項(xiàng)

目

原始版(分)簡(jiǎn)化版(分)

既往肺栓塞或DVT病史

1.5心率≥100次/min

1.5

1過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史

1.5

1咯血腫瘤活動(dòng)期DVT臨床表現(xiàn)

3其他鑒別診斷的可能性低于肺栓塞3注：臨床可能性根據(jù)各項(xiàng)得分總和推算；三分類法(簡(jiǎn)化版不推薦三分類法)中總分0~1分為低度可能，2~6分為中度可能，≥7為高度可能；二分類法中，對(duì)于原始版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)而言0~4分為可能性小、≥5分為可能，對(duì)于簡(jiǎn)化版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)而言0～1分為可能性小、≥2分為可能；DVT為深靜脈血栓形成中華心血管病雜志，2016,44(3):192-211.4.臨床診斷(2)D-二聚體檢測(cè)●D-二聚體陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高，陽性不能用于PE

確診，僅提示凝血與纖溶系統(tǒng)

的激活；●D-二聚體在疑似PE

患者中的特異性隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸下降，>80歲患者特異性僅為10%?！?/p>

>50歲者，使用年齡矯正界值：年齡×10μg/L缺

點(diǎn)輻射、造影劑問題；碘過敏和甲亢者限制使用；孕期和哺乳婦女風(fēng)險(xiǎn)增加；嚴(yán)重腎衰者禁用；因檢查方便而過度使用；診斷亞段PE臨床意義未知。并非所有中心都開展；存在觀察者差異；報(bào)告結(jié)果為可能性；50%病例沒有確定性結(jié)論；如果排除PE,無法提供替代性診斷技術(shù)變異性大；診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；如果排除PE,

則無法提供替代性診斷無前瞻性研究證明其有效性有創(chuàng)性操作；并非所有中心進(jìn)行優(yōu)

點(diǎn)大多數(shù)中心可以隨時(shí)應(yīng)用；準(zhǔn)確性高；前瞻性研究結(jié)果證明其有效性；結(jié)果不確定率很低(3%-5%);

如果排除PE,可提供替代性診斷；

檢查時(shí)間短幾乎沒有禁忌癥，成本低；前瞻性研究結(jié)果證明其有效性幾乎沒有禁忌癥；非診斷性檢查率低(<3%);

數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性高；二元解釋(PE

有或無)傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)輻射問題有效輻射劑量3～10mSv對(duì)年輕女性乳腺組織顯著輻射暴露。和CTAP相比，輻射量低,有效劑量約為2mSv和CTAP相比，輻射量低，有效劑量約為2mSv輻射劑量最高，有效劑量10-20mSyEuropean

HeartJournal(2019)00,1-61

doi:10.1093/eurhearti/ehz405CTAP(CT

肺血管造影)平面V/Q

掃描V/Q

SPECT肺動(dòng)脈造影(3)肺栓塞影像學(xué)檢查M-Mode

TissueDopplerImagingRV

RV

STAPSE

<16mmTRPG<60mmHg60/60征象：肺動(dòng)脈射血加速時(shí)

間<60ms;

三尖瓣收縮中期峰

值反流壓差(TRPG)

輕度升高

(<60

mmHg),伴缺口征。三尖瓣收縮期峰值流速降

低(S')<9.5cm/sEuropean

HeartJournal(2019)00,1-61

doi:10.1093/eurhearti/ehz405四腔心切面：右心室擴(kuò)大，基底部?jī)?nèi)徑RV/LV

比值>1.0,見McConnell征。M

型超聲測(cè)量：三尖瓣

環(huán)收縮期位移(TAPSE)降低<16mm劍突下四腔心切面：下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)塌陷(4)超聲心動(dòng)圖胸骨旁短軸切面：室

間隔扁平(箭頭)胸骨旁長(zhǎng)軸切面：

右心室擴(kuò)大右心可見活動(dòng)

性血栓RAAcT<60

msE'A'S<9.5/s"notch"RiHTh(5)加壓靜脈超聲成像(CUS,

即下肢深靜脈彩超)●下肢靜脈超聲檢查PE患者DVT發(fā)生率約為30%~50%;●疑似近端DVT者，無需進(jìn)一步檢查，應(yīng)直接給予抗凝治療；●間接由DVT證實(shí)的PE患者應(yīng)進(jìn)行肺栓塞嚴(yán)重程度和早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。ESC指南診斷建議建議證據(jù)水平疑似PE

伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：①

疑似高危PE患者，如存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦使用床旁超聲或急診CTPA

檢查確診；

I

C②

疑似高危PE患者應(yīng)立即啟動(dòng)靜脈注射普通肝素抗凝治療。

I

C疑似PE

伴血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：①

建議采用有效方法確診；

I

B②

臨床高度或中間可能PE

者應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療，無需等待檢查結(jié)果。

IC臨床評(píng)估：建議診斷策略要基于臨床可能性評(píng)估，臨床可能性即可由臨床判斷也可由有效的預(yù)I

A測(cè)方法來評(píng)估。D-二聚體：①

對(duì)于門急診中、低度可能性患者或PE不大可能患者優(yōu)選高敏感檢測(cè)方法行血漿D-二聚體測(cè)IA定，以減少不必要的影像學(xué)和放射性檢查；且可考慮使用年齡矯正的D-二聚體界值(50歲

以上年齡×10μg/L);

陰性結(jié)果可排除PE。②

排除PE時(shí)應(yīng)使用臨床可能性相關(guān)的D-二聚體界值，而非固定界值或年齡矯治界值。IⅡB③不建議對(duì)臨床高度可能的PE行D-二聚體檢查，因?yàn)榧幢闼秸Ｒ膊荒芘懦齈E。IAEuropean

Heart

Journal(2019)00,1-61doi:10.1093/eurheartj/ehz405ESC指南診斷建議建議

證據(jù)水平CTPA:①

臨床中低度可能性患者或PE不大可能者，CTPA

正常可排除PE

(無需進(jìn)一步檢查);

I

A②

臨床中高度可能性者，CTPA

發(fā)現(xiàn)段水平或更近端肺動(dòng)脈充盈缺損則確診PE

(無需進(jìn)一步檢查I

A)

Ia

B③

臨床高度可以者，CTPA

正?？膳懦齈E

(無需進(jìn)一步檢查);

IbC④

孤立性亞段充盈缺損，需進(jìn)一步影像學(xué)檢查確診PE;

Ⅲ

B⑤不推薦肺靜脈CT

血管成像作為CTPA輔助檢查手段。V/Q顯像：①

肺灌注掃描正常可排除PE

(無需進(jìn)一步檢查);

I

A②

V/Q掃描提示高度可能性可確診PE

(無需進(jìn)一步檢查);Ia

B③

臨床可能性低者，近端CUS

結(jié)果陰性可考慮非診斷學(xué)V/Q

掃描排除PE

I

a

B

V/Q

SPECT:可用于PE診斷。

IbB

下肢加壓超聲血管成像(CUS):①

臨床疑似PE者若CUS

發(fā)現(xiàn)近端DVT

可確診VTE

(和PE);I

A②CUS

只發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端DVT應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查確診PE

Ia

B③

若近端CUS

檢查陽性用于確診PE,應(yīng)考慮進(jìn)行PE嚴(yán)重性評(píng)估以進(jìn)行危險(xiǎn)分層。European

Heart

Journal(2019)00,1-61doi:10.1093/eurheartj/ehz405肺栓塞中國專家共識(shí)2015:可疑高危急性肺栓塞診斷流程伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞否

是是否可立即行CT肺動(dòng)脈造影行超聲心動(dòng)圖檢查虛線箭頭所示路徑證據(jù)欠充分中華心血管病雜志，2016,44(3):192-211.是否可耐受CT肺動(dòng)脈造影或患者穩(wěn)定否沒有其他檢查手

段或患者不穩(wěn)定急性肺栓塞特異性

治療直接再灌注尋找其他引起血液動(dòng)

力學(xué)不穩(wěn)定的原因行CT肺動(dòng)脈造影陽性

陰性否

是否存在右心室超負(fù)荷是

是尋找其他引起血液

動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因不治療

治療

不治療或進(jìn)一步檢查

治療中華心血管病雜志，2016,44(3):192-211.CT肺動(dòng)脈造影陰性

陽性排除診斷

確診急性肺栓塞不伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞評(píng)估急性肺栓塞的可能性(臨床判斷或預(yù)測(cè)評(píng)分)D-二聚體檢查陽性CT肺動(dòng)脈造影陽性肺栓塞中國專家共識(shí)2015:可疑中低危急性肺栓塞診斷流程陰性陰性臨床概率為低、中或

急性肺栓塞可能性小臨床概率為高或急

性肺栓塞可能性大排除診斷

確診急性肺栓塞2019ESC

急性肺栓塞指南：診斷流程伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的疑似肺栓塞患者：

沒有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的疑似肺栓塞患者是否可立即行CTPA?

D-

二聚體否

是

陰性

陽性CTPACTPA

CTPA不治療治療e不治療或進(jìn)一步檢查-臨床低/中度可能或者肺栓塞不可能

是右室功能不全?否尋找其他引起休克或不穩(wěn)定的原因

高危肺栓塞的泊療陰性無肺栓塞EuropeanHeartJournal(2019)00,

1-61doi:10.1093/eurheartj/ehz405評(píng)估肺栓塞的臨床可能性(臨床判斷或預(yù)測(cè)評(píng)分)尋挖其他引起休克或不

穩(wěn)定的原因臨床高度可能或肺栓

塞可能確診肺檢妄確診肺栓理床

旁TTEb無肺栓塞治療c陽性項(xiàng)目原始版本(分)簡(jiǎn)化版本(分)年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1(若年齡>80歲)男性10腫瘤301慢性心力衰竭慢性肺部疾病10101脈搏≥110次/min20收縮壓<100mmHg30呼吸頻率>30次/min20體溫<36

℃20精神狀態(tài)改變60動(dòng)脈血氧飽和度<90%201原始版本評(píng)分中，總分≤65分為

I級(jí)，66～85分為Ⅱ級(jí)，86~105分為Ⅲ級(jí)，106～125分為IV

級(jí)，>125分為V

級(jí)；危險(xiǎn)度分

層：原始版本評(píng)分I~Ⅱ級(jí)或簡(jiǎn)

化版本評(píng)分0分為低危，原始版

本評(píng)分Ⅲ~IV級(jí)或簡(jiǎn)化版本評(píng)

分≥1分為中危，原始版本評(píng)分

V級(jí)為高危；簡(jiǎn)化版本中存在

慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病評(píng)為1分。5.肺栓塞嚴(yán)重程度評(píng)估：肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)注

：I級(jí)：30d死亡風(fēng)險(xiǎn)極低0-1.6%;Ⅱ級(jí)：1.7%-3.5%;Ⅲ級(jí)：3.2%-7.1%;

IV級(jí)：4.0%-11.4%;V級(jí)：10.0%-24.5%中華心血管病雜志，2016,44(3):192-211.早期死亡風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定a肺栓塞嚴(yán)重性和/或共病的臨床指標(biāo)：PESIII-V或sPESI≥1右心室功能不

全

(

T

T

E

或

CTPA)b心肌肌鈣水平升

高c高危十(+)d十(+)中危中高危十e十十中低危十e一個(gè)(或沒有)陽性低危-選擇評(píng)估；如果評(píng)估

陰性肺栓塞嚴(yán)重程度及早期(住院或30天)死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層European

Heart

Journal

(2019)00,

1-61doi:10.1093/eurheartj/ehz405若單獨(dú)使用而不連用升壓藥物，可

進(jìn)一步加重低血壓并誘發(fā)心律失常使用時(shí)間過長(zhǎng)(>5-10d)可能出現(xiàn)

并發(fā)癥，如出血、感染；聯(lián)合外科

血栓切除術(shù)才能臨床獲益，但需要

經(jīng)驗(yàn)豐富團(tuán)隊(duì)。特點(diǎn)與用法

說明適用于中心靜脈壓正?；蛏缘驼?，即存容量負(fù)荷過重會(huì)使右心室擴(kuò)張，心

在低血容量患者。

室間相互作用惡化，心輸出量降低增強(qiáng)右心室心肌收縮，升高血壓、促進(jìn)血管過度收縮導(dǎo)致組織灌注不足；

心室間協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)冠脈灌注壓差。6.急性期治療(1)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸支持

●

SaO2<90%

時(shí)應(yīng)給予氧療?！?/p>

急性高危PE患者右心衰治療建議治療方法容

量

優(yōu)

化：謹(jǐn)慎補(bǔ)液，半小時(shí)內(nèi)生理鹽水或

乳酸林格氏液補(bǔ)液總量應(yīng)≤500ml升壓藥物和正性肌力藥物：去甲腎上腺素：0.2-1.0μg/kg/min多巴胺：2-20μg/kg/min機(jī)械循環(huán)支持：靜-動(dòng)脈ECMO/

體外生命循環(huán)支持增強(qiáng)右心室心肌收縮，降低前負(fù)荷。結(jié)合氧合器快速短期支持European

HeartJournal(2019)00,1-61

doi:10.1093/eurheartj/ehz405急性期治療(2)初始抗凝治療●臨床高度或中度疑似PE者，應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療而無需等待診斷檢查結(jié)果，可選用低分子肝素或

普通肝素、華法林等。(3)再灌注治療：●

適應(yīng)癥：1)癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓治療可使臨床獲益最大化；2)對(duì)癥狀持續(xù)6-14d患者溶栓治療仍然有效?！?/p>

臨床意義：1)溶栓治療可快速改善PE患者血流動(dòng)力學(xué)，超聲顯示右心室擴(kuò)張緩解。2)高危PE患者，溶栓治療可顯著降低死亡率和PE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；3)血壓正常的中高?；颊撸芩ㄖ委熆娠@著降低血流動(dòng)力學(xué)失代償和循環(huán)崩潰風(fēng)險(xiǎn)，

但增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，因此并未降低死亡率?！?/p>

方案：經(jīng)股靜脈將導(dǎo)管插入肺動(dòng)脈急性機(jī)械再灌注治療，包括超聲機(jī)械碎栓、血栓抽吸，加肺動(dòng)脈低劑

量溶栓劑溶栓?？蒲ㄇ宄g(shù)，無需阻斷主動(dòng)脈和心臟停搏；使用ECMO

可獲益。European

Heart

Journal(2019)00,1-61doi:10.1093/eurheartj/ehz405溶栓禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：1)出血性中風(fēng)或不明原因卒中史；2)6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤4)3周內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部外傷史5)出血傾向或活動(dòng)性出血

相對(duì)禁忌癥：1)6個(gè)月內(nèi)TIA2)口服抗凝治療3)妊娠或產(chǎn)后1周4)不易壓迫的穿刺；5)有創(chuàng)心肺復(fù)蘇；6)難治性高血壓7)晚期肝病8)感染性心內(nèi)膜炎、活動(dòng)性消化道潰瘍用法100mg,2小時(shí)給藥；0.6mg/kg,15min給藥，最大劑量50mg。10min

給予4400U/kg

負(fù)荷劑量后持續(xù)12-24小時(shí)

300萬U,2

小時(shí)給藥。溶栓藥物重組組織型纖溶酶原

激活劑(rtPA)尿激酶溶栓方案、劑量和禁忌癥European

Heart

Journal(2019)00,1-61doi:10.1093/eurheartj/ehz405(4)肺栓塞多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(5)腔靜脈濾器適用于：VTE存在絕對(duì)抗凝禁忌癥，充分抗凝后PE復(fù)發(fā)；

高危VTE

患者的一級(jí)預(yù)防。高危PE患者應(yīng)立即啟動(dòng)UFH

抗凝治療；推薦高危PE

患者行溶栓治療；存在溶栓禁忌或溶栓失敗的高危PE患者，推薦外科血栓切除術(shù)；存在溶栓禁忌或溶栓失敗的高危PE患者，可考慮經(jīng)皮導(dǎo)管介入術(shù)；

高危PE

患者應(yīng)考慮使用去甲腎上腺素和或多巴酚丁胺；出現(xiàn)難治性循環(huán)衰竭或心臟驟停PE者，行外科血栓切除術(shù)或經(jīng)皮導(dǎo)管ESC高危PE急性期治療建議建議證據(jù)水平介入治療時(shí)使用ECMOEuropean

Heart

Journal(2019)00,1-61doi:10.1093/eurheartj/ehz405I

CI

B

I

CIa

CIa

CI

IbC建議初始抗凝治療：①

臨床高度或中度可能性的PE者，應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療，無需等待；②

絕大部分患者推薦低分子肝素或者磺達(dá)肝葵鈉初始抗凝治療?？诜鼓委煟孩?/p>

對(duì)于適合使用NOAC

患者，可初始口服抗凝治療，建議使用NOAC;②

患者使用VKA

時(shí)，推薦和腸外抗凝重疊直至NOAC

而不是VKA

治療；③

嚴(yán)重腎功能不全、妊娠期和哺乳期及抗磷脂抗體者不推薦NOAC

治療。再灌注治療：①

抗凝治療后血流動(dòng)力學(xué)惡化的患者，推薦行補(bǔ)救性溶栓治療②

抗凝治療后血流動(dòng)力學(xué)惡化的患者，可考慮外科血栓切除術(shù)，或經(jīng)皮導(dǎo)管介入治

療，作為補(bǔ)救性溶栓的替代方案；③

對(duì)中、低危的PE患者，不推薦常規(guī)初始的外周靜脈溶栓治療。肺栓塞多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建議根據(jù)醫(yī)院資源情況，對(duì)于高危或部分中危PE患者建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和管理流程下腔靜脈濾器建議急性PE合并抗凝絕對(duì)禁忌癥患者應(yīng)考慮下腔靜脈濾器植入；常規(guī)抗凝治療情況下PE復(fù)發(fā)患者應(yīng)考慮下腔靜脈濾器植入；不推薦常規(guī)使用下腔靜脈濾器植入。證據(jù)水平I

CI

AI

AI

AⅢCI

CIa

CⅢCIa

CIa

CIa

Cdo16/eurtear/eh2405900,1-61ESC中、低危PE急性期治療建議PE危險(xiǎn)因素分類

舉例VTE

事件風(fēng)險(xiǎn)增加>10倍的·

全麻手術(shù)>30min短暫性、可逆性因素(與沒·

因急性疾病或慢性疾病急性加重或臥床≥3天有風(fēng)險(xiǎn)因素的患者相比)·

骨折性創(chuàng)傷VTE事件風(fēng)險(xiǎn)增加≤10倍的短·

小手術(shù)(全身麻醉<30min)·雌激素/避孕藥治療·妊娠期/產(chǎn)褥期·

因急性疾病院外臥床·腿部受傷(無骨折)伴有活動(dòng)不便≥3d

·

長(zhǎng)途飛行非惡性持續(xù)性危險(xiǎn)因素

·炎癥性腸病·

自身免疫性疾病活動(dòng)期·

活動(dòng)性癌癥·

沒有短暫或可逆因素情況下，VTE一次或多次發(fā)作史

·抗磷脂抗體綜合征復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)水平低(<3%/年)中(3-8%/年)高(>8%/年)7.慢性期治療和復(fù)發(fā)預(yù)防暫性、可逆性因素；因急性疾病入院<3

dEuropean

Heart

Journal(2019)00,1-61doi:10.1093/eurheartj/ehz405一般PE

患者長(zhǎng)期抗凝療程和方案建議(1)建議

證據(jù)水平建議：所有PE

患者抗凝治療≥3個(gè)月

I

C3個(gè)月可停止抗凝治療建議：適用于因短暫性或可逆性因素引起的首次PE或VTE患者IB3個(gè)月后需延長(zhǎng)抗凝治療建議：VTE

復(fù)發(fā)患者建議長(zhǎng)期口服抗凝治療(既往至少發(fā)作I

B過1次PE或VTE

事件，而VTE

事件與短暫性或可逆性危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān))抗磷脂抗體綜合征患者，建議使用VKA進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療

IB3個(gè)月需考慮延長(zhǎng)抗凝治療建議：①

首次發(fā)作且無明確危險(xiǎn)因素的PE患者應(yīng)考慮延長(zhǎng)口服抗凝時(shí)間甚至長(zhǎng)期抗凝治療

IIa

A②

首次發(fā)作且存在持續(xù)性危險(xiǎn)因素的PE

患者(抗磷脂抗體綜合征除外),應(yīng)考慮延IIa

C長(zhǎng)口服抗凝治療時(shí)間甚至長(zhǎng)期抗凝治療③

首次發(fā)生PE患者，且和輕微的暫時(shí)性或可逆性因素有關(guān)，可考慮延長(zhǎng)口服抗凝因

IIa

C素甚至長(zhǎng)期口服抗凝治療European

Heart

Journal(2019)00,1-61doi:10.1093/eurheartj/ehz405一般PE

患者長(zhǎng)期抗凝療程和方案建議(2)建議

證據(jù)水平延長(zhǎng)抗凝治療中NOAC

劑量非癌癥的PE患者治療性抗凝治療6個(gè)月后，如決定延長(zhǎng)口服抗凝時(shí)間，則減少NOAC的劑量，如利伐沙班10mgqod替代性抗血栓藥物的長(zhǎng)期治療：拒絕服用或不能耐受任何口服抗凝藥物者應(yīng)考慮使

用阿司匹林長(zhǎng)期預(yù)防VTE抗凝患者隨訪：建議定期評(píng)估藥物耐受性和依從性，肝腎功能以及出血風(fēng)險(xiǎn)IIaAI

Ib

BI

CEuropean

Heart

Journal(2019)00,1-61doi:10.1093/eurheartj/ehz405診斷急性肺栓塞抗凝治療3-6個(gè)月隨訪2呼吸困難和/或功能受限b?=1項(xiàng)表現(xiàn)可考慮ITE高≥項(xiàng)表現(xiàn)VIQ掃描：不匹配的灌注缺損?是TE:中考慮：1)NT-proBNP

升高2)CTEPH

危險(xiǎn)因素3)

CPET

結(jié)果異常No肺栓塞長(zhǎng)期后遺癥的隨訪策略和診斷性檢查流程低無表現(xiàn)尋找呼吸困難的

局麝圖架匱否評(píng)估CTEPH

危

險(xiǎn)

因

素d尤表現(xiàn)是轉(zhuǎn)診至PHCTEPH

專家中心

為進(jìn)一步診斷檢查EuropeanHeartJournal

(2019)00,1-61doi:10.1093/eurheartj/ehz405PH惡化可能c合并慢性疾病和易患CTEPH

的情況(PE

診斷或3-6個(gè)月隨訪時(shí)記錄)腦室-心房分流術(shù)長(zhǎng)期靜脈置管或起搏器感染脾臟切除術(shù)易栓癥、特別是抗磷脂抗體綜合征和凝血因子VIII水平升高

非O型血型接受甲狀腺激素治療的甲狀腺功能減退癥癔癥病史骨髓增生性疾病炎癥性腸病慢性骨髓炎CTEPH

的危險(xiǎn)因素和易患因素：急性PE的相關(guān)發(fā)現(xiàn)(PE

診斷時(shí)獲得)既往PE或DVT史CTPA提示大塊肺栓塞超聲心電圖提示PH

或

RV

功能不全CTPA結(jié)果提示存在慢性血栓栓塞性疾病慢性血栓栓塞性肺高血壓(CTEPH)European

Heart

Jo