靜脈血栓癥的指南解讀(完整版)

靜脈血栓癥的指南解讀病例1年2月15日，25歲的八一籃球隊(duì)隊(duì)員王

凡突然去世死亡原因：肺栓塞病例22005年，北大教授熊卓之死死亡原因：肺栓塞通常情況下，我們沒有足夠的搶救時(shí)間!也是引起醫(yī)療糾紛的常見原因!致死性肺栓塞8/8靜脈血栓栓塞VTE·

包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)·

歐美高發(fā)病率1/1000,中國缺少相關(guān)流調(diào)·

深靜脈血栓和肺栓塞早期死亡率分別為3.8%和38.9%

·PE是最常見且可預(yù)防的院內(nèi)死亡原因·高齡為其危險(xiǎn)因素，老齡人口增加導(dǎo)致該病發(fā)生率增加·早期發(fā)現(xiàn)、早期規(guī)范治療常見危險(xiǎn)因素·

高齡·

近期手術(shù)史并制動(dòng)

·

腫瘤·下肢近端損傷·

高凝血狀態(tài)·長途旅行·

動(dòng)脈高流速，血栓形成高

度依賴血小板·

靜脈低流速，對血小板依

賴低，依賴凝血系統(tǒng)·

預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓-

抗凝治療為主·

預(yù)防和治療動(dòng)脈血栓-抗血

小板聯(lián)合抗凝治療動(dòng)靜脈血栓的異同點(diǎn)關(guān)于靜脈血栓癥的指南●胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)《靜脈血栓栓塞性疾

病(VTE)

的診斷和治療的臨床指南》●第二十二屆國際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟(IUA)《

預(yù)防

和治療靜脈血栓栓塞癥的國際意見聲明》國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)

(NCCN)《NCCN

VTE臨床治療指南》中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)專家共識

《靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識》指南解讀靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)-下肢深靜脈血栓(DVT)-肺栓塞(PE)指南意義

(總結(jié)現(xiàn)有證據(jù))一

針對初級醫(yī)療保健人員一提供治療DVT

和PE的合理建議一幫助理解和應(yīng)用不同的診斷工具如D-Dimer和超聲

一識別高危臨床特征/8/8腫瘤癱瘓、不完全癱瘓或下肢石膏固定近期臥床>3d,或12周內(nèi)需要全麻或局部麻醉的大手術(shù)

沿靜脈走行的局部疼痛全下肢水腫與無癥狀側(cè)相比，小腿水腫大于3cm

(脛骨粗隆下10cm

處測量)

局限于有癥狀側(cè)腿部的指凹性水腫淺靜脈的側(cè)枝循環(huán)(無靜脈曲張的情況下)診斷為DVT和診斷為其他疾病的可能性同樣大WELLS

深靜脈血栓的臨床評分臨床特征臨床可能性低度≤0分，中度1-2分，高度≥3分21/8/

81.

1臨床預(yù)測VTE

可能的方法--多個(gè)臨床研究證實(shí)了Wells預(yù)測法的準(zhǔn)確性11111111-2分值臨床特征分值既往PE或DVT病史心率>100次/分近期外科手術(shù)或制動(dòng)DVT的臨床表現(xiàn)診斷為其他疾病的可能性小于PE咯血腫瘤1.51.511111臨床可能性：低度0-1分，中度2-6分，高度≥7分WELLS

肺栓塞的臨床評分21/8/

81

.

2

聯(lián)

合

應(yīng)

用D-Dimer和Wells

評

價(jià)

法·DVT

風(fēng)險(xiǎn)低，D-Dimer

陰性的患者在3個(gè)月內(nèi)DVT發(fā)生率為0.5%,無需進(jìn)一

步影像學(xué)檢查·

DVT

可能性為中度和高度，但D-Dimer

陰性的患者在3個(gè)月內(nèi)DVT

發(fā)生率為3.5%和1.4%·

D-Dimer

對于無合并癥的、年齡較小的、無VET

病史的預(yù)測價(jià)值高·老年高齡合并有其他疾病的患者如果D-Dimer

陰性不足以排除VET21/8/82輔助檢查2.1下肢靜脈超聲檢查一

建

議Wells標(biāo)準(zhǔn)判斷為中度和高度可能性的DVT

患者接受下肢靜脈超聲檢查一

超聲檢查小腿時(shí)易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，須做靜脈造影一超聲診斷敏感度較高89%-96%,特異性是94%-96%一腿部血栓的敏感性有差異73%-93%-

無

癥

狀

的DVT

患者敏感性在50%左右21/8/8·

中度或高度可能性的PE患者應(yīng)接受影像學(xué)檢查·

包括通氣灌注掃描(V/Q)

、多排螺旋CT或肺動(dòng)脈造影·

系統(tǒng)回顧分析表明，應(yīng)用螺旋CT診斷PE的敏感性為66%-99%,

特異性為89%-98%·

對高度可疑可能性的PE患者，單獨(dú)應(yīng)用CT不能排除PE,需要單

次或序列的超聲評價(jià)下肢靜脈或行肺動(dòng)脈造影1/8/83治療抗凝治療低分子肝素和普通肝素·

目前證據(jù)一致表明低分子肝素(LWMH)作

為DVT的初始治療優(yōu)于普通肝素，

特別是降低死亡率和出血風(fēng)險(xiǎn)方面·

因此建議應(yīng)用LWMH

作為

DVT

患者的初始治療·

而對于

PE患者，肝素或低分子肝素都可以作為初始治療，因?yàn)槎叩挠行?/p>

相似·總體數(shù)據(jù)顯示，兩種藥物均可導(dǎo)致肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，而LMWH引

起

的抗體形成的可能性更小21/8/83治療抗凝治療口服維生素K

拮抗劑一華法林·

口服使用，初次使用時(shí)須與(低分子)肝素交叉，

·

監(jiān)測INR預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)3治療抗凝治療磺達(dá)肝素(磺達(dá)肝癸鈉)一人工合成的戊糖，選擇性抑制凝

血因子Xa·

靜脈用藥，出血風(fēng)險(xiǎn)低于LWMH,

推薦級別1A口服Xa因子抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班等

·

不需監(jiān)測INR·

療效有待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3治療3.1抗凝治療的時(shí)間和強(qiáng)度·

由于一過性的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的VTE,抗凝治療應(yīng)堅(jiān)持3-6個(gè)月·

復(fù)發(fā)性的VTE患者的抗凝治療時(shí)間應(yīng)在1年以上·

雖然目前對于特發(fā)性或復(fù)發(fā)性的VTE抗凝治療時(shí)間尚無明確的定論，但有延長治療時(shí)間有進(jìn)一步獲益的證據(jù)·

目前最長治療時(shí)間是4年，更長時(shí)間抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比不詳·

臨床應(yīng)充分考慮延長抗凝治療時(shí)間的獲益與風(fēng)險(xiǎn)和患者的選擇·

抗凝強(qiáng)度上，長期常規(guī)抗凝()優(yōu)于低強(qiáng)度抗凝(INR=1.5-2.0),兩種方法出血的發(fā)生率相似·但指南也指出，在臨床上約19%的患者由于并發(fā)癥、依從性差或其偏好等原因

停用了抗凝治療，加強(qiáng)宜教、指導(dǎo)和隨訪很重要21/8/

8門診應(yīng)用LMWH

抗凝治療·

對于門診治療DVT

患者或可能的PE患者，在條件具備的醫(yī)院可以選擇

應(yīng)用低分子肝素·

但這一條建議來源于入選試驗(yàn)的條件很嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)，并除外了

高危因素，因此則不具有普遍性·

意外發(fā)現(xiàn)的無癥狀DVT,推薦按有癥狀DVT的早期及長期抗凝治療21/8/83治療建議常規(guī)應(yīng)用彈力加壓襪預(yù)防血栓后綜合征，在診斷為近端DVT后的1個(gè)月時(shí)應(yīng)用，一直用至確診后1年·

血栓后綜合征一般是指明確靜脈血栓的患者出現(xiàn)與體位有關(guān)的下垂部位

水腫、疼痛和不適·

有4項(xiàng)隨機(jī)研究評價(jià)了加壓彈力襪預(yù)防血栓后綜合征的有效性，有2項(xiàng)

在診斷后1個(gè)月內(nèi)開始應(yīng)用。隨訪時(shí)間都在5年以上，均顯示了彈力加

壓襪可使血栓后綜合征發(fā)生的相對風(fēng)險(xiǎn)降低50%以上3治療彈力加壓襪21/8/

83.4妊娠婦女·對于妊娠婦女靜脈血栓癥(VTE)的抗凝治療，目前無足夠證據(jù)

·

妊娠時(shí)，發(fā)生VTE的相對風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，絕對風(fēng)險(xiǎn)是人·

由于目前無足夠的證據(jù)指明如何在妊娠期間治療VTE,

因

此指南

建議醫(yī)生應(yīng)注意避免使用維生素K拮抗劑，因?yàn)樵撍幙赏高^胎盤，

與胚胎發(fā)育紊亂或接生時(shí)胎兒出血有關(guān)·

普通肝素和LMWH不能通過胎盤，不導(dǎo)致胚胎發(fā)育紊亂或接生時(shí)胎兒出血3治療21/8/83治療·

大多數(shù)VTE患者不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓·

下列可考慮應(yīng)用一新發(fā)大面積高位如髂股血管DVT

患者一急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無出血傾向者-溶栓時(shí)間窗-UPET研究<2天效果好于2-5天，14天靜脈溶栓仍可

獲益，但不做推薦一溶栓藥物為鏈激酶和尿激酶LWMH和口服抗凝藥物的選擇·在有選擇性的患者中LWMH安全有效·腫瘤患者應(yīng)用

LWMH

優(yōu)于口服抗凝藥物·通過口服抗凝藥物調(diào)整INR

困難的患者應(yīng)選LWMH

治療3治療21/8/

83治療深靜脈濾器·對DVT

患者，除抗凝外推薦不要常規(guī)應(yīng)用靜脈濾器(1A)·對絕大多數(shù)PE患者，推薦除了抗凝外不要常規(guī)使用腔靜脈濾器(1A)·對急性近端DVT,

出血風(fēng)險(xiǎn)，不能進(jìn)行抗凝治療，推薦下腔靜

脈放置濾器(1C)·急

性PE,

擔(dān)心出血而無法抗凝治療者，推薦IVC濾器(1C)·

以濾器取代抗凝治療，出血危險(xiǎn)過后，推薦進(jìn)行常規(guī)抗凝治療(1C),

提示仍需抗凝治療21/8/8經(jīng)導(dǎo)管溶栓(CDT)

治療急性DVT·

廣泛的近端急性DVT(如髂股段，起病<14d,

全

身

情況好，壽命超過1年),出血危險(xiǎn)性低，在有條

件的醫(yī)療中心，建議導(dǎo)管介導(dǎo)下的局部溶栓治療

(CDT)以