衛(wèi)生院麻醉知情同意書（新版）

XX縣XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院麻醉知情同意書姓名__________性別_____年齡____科別_____病區(qū)___床號____住院號______術前診斷：______________________________________________________________患者因患_____________________________疾病，擬行________________手術治療，根據(jù)患者病情，擬在________________麻醉方式下行手術治療。麻醉醫(yī)師將嚴格遵守醫(yī)療原則，按麻醉操作規(guī)范認真進行操作。但是，在現(xiàn)有醫(yī)學科技水平條件下，仍可能出現(xiàn)某些無法預料或不可防范的不良后果。本麻醉醫(yī)師已針對患者病情，結合既往病史、藥物反應等情況，提出了適合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分說明了選擇該麻醉方式的理由及優(yōu)、缺點，并說明了在病情出現(xiàn)變化和手術需要的基礎上需要調(diào)整麻醉方案。同時將有可能出現(xiàn)的風險充分向患者（代理人）交代，一旦發(fā)生上述情況，可能加重原有病情、出現(xiàn)新的病變（損害）甚至危及患者生命，醫(yī)務人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能出現(xiàn)不良后果。是否同意實施此麻醉方案，請書面表明意愿并簽字。麻醉醫(yī)師簽名：年月日時分本人系患者（代理人），（患者）因患________________________疾病，擬接受手術治療，經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式的理由和優(yōu)、缺點以及可能出現(xiàn)的風險后，對醫(yī)師以上說明及本頁背面舉例講解的共_________條告知內(nèi)容我已充分理解，且愿意承擔上述麻醉風險，同意并委托麻醉醫(yī)師實施以上麻醉方案，并授權麻醉醫(yī)師在基于病情和手術需要的基礎上調(diào)整麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后不再對上述問題提出異議。(患者意見)：患者（代理人）簽名：患者近親屬簽名：與患者的關系：年月日時分本人系患者（代理人），（患者）因患上述疾病，擬行手術治療，經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式的理由和優(yōu)、缺點以及可能出現(xiàn)的風險后，我已充分理解以上說明及本頁背面舉例講解的共條告知內(nèi)容，并充分理解拒絕麻醉將導致停止手術并引發(fā)相應的風險。我仍然決定拒絕接受上述麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后對此不提出異議。（患者意見）：患者（代理人）簽名：患者近親屬簽名：與患者的關系：年月日時麻醉不良后果及醫(yī)療風險告知內(nèi)容：麻醉前準備、麻醉中及麻醉后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果包括但不限于下列條款列舉的內(nèi)容：（1）麻醉意外（麻醉藥過敏、呼吸心跳驟停等）；（2）出血、血腫形成；（3）組織損傷（如神經(jīng)組織損傷等）；（4）感染；（5）各種不同麻醉方式所特有的并發(fā)癥及不良后果等；（6）神經(jīng)阻滯麻醉并發(fā)癥：局麻藥中毒，血胸、氣胸，神經(jīng)損傷，誤入椎管內(nèi)等；（7）椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥：硬膜穿破，全脊髓麻醉，神經(jīng)根損傷，硬膜外血腫，神經(jīng)癥狀，膿腫，導管折斷，栓塞甚至截癱等；（8）全身麻醉并發(fā)癥：因困難氣管插管而致呼吸道損傷（唇、牙齒、咽喉、氣管等），喉痙攣、支氣管痙攣，誤吸、吸入性肺炎，呼吸抑制，肺不張、肺栓塞、張力性氣胸，心、腦血管意外（痙攣、血栓形成、破裂），循環(huán)衰竭，呼吸衰竭，惡性高熱，蘇醒延遲，術后聲嘶、環(huán)杓關節(jié)脫位等；（9）動靜脈穿刺并發(fā)癥：出血、血腫形成，栓塞（血栓、氣栓），肢體缺血壞死，血胸、氣胸，心包填塞、心律失常、循環(huán)衰竭等；（10）麻醉誘發(fā)、加重已有的合并癥，導致組織器官功能衰竭；（11）麻醉過程中，發(fā)生各種心律失常、神經(jīng)反射性血流動力學改變等；（12）麻醉手術中輸血輸液可能發(fā)生致熱源反應、過敏反應、血源性傳染病等；（13）患者本身合并其他疾病或有重要臟器損害者，相關并發(fā)癥和麻醉危險性顯著增加；（14）急診手術麻醉的危險性明顯高于擇期手術患者；(15)患者（高齡、高血壓、冠心病，惡病質(zhì)，病情差）等因素,麻醉耐受性較差，手術麻醉風險較大，術中或術后可出現(xiàn)心、腦血管意外，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)，多器官功能衰竭，猝死等致呼吸、心跳驟停，搶救無效死亡；(16)其它無法預料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風險。(17)（患者意見）：患者（代理人）簽名：