下肢靜脈相關(guān)性疾病的診療及預(yù)防

下肢靜脈相關(guān)性疾病診療及預(yù)防概

述?

周圍靜脈性疾病多發(fā)生于下肢，往往表現(xiàn)為表淺靜脈曲張、下肢水腫、皮膚色素沉著及難愈性潰瘍；按照血流動力學(xué)變化，其一般分為以下

兩類：?

（1）血液倒流性病變（慢性靜脈功能性疾病，chronicvenous

disease,CVD）。?

（2）回流障礙性病變：下肢深靜脈血栓形成

(deepvenous

thrombosis，DVT）。內(nèi)容簡介一、基礎(chǔ)知識<一>下肢靜脈解剖<二>下肢靜脈生理及病理生理學(xué)（血流動力）<三>下肢靜脈病理學(xué)二、下肢靜脈相關(guān)疾病診療與預(yù)防下肢深靜脈血栓形成慢性靜脈性疾病第一部分下肢靜脈的基礎(chǔ)知識一、

下肢靜脈解剖大隱靜脈及屬支小隱靜脈及屬支

大腿（內(nèi)側(cè)）

：上、中及膝部各一支

小腿：

內(nèi)踝、

內(nèi)踝上4指及小腿中部各一支小腿：脛前、脛后及腓靜脈（匯入腘靜脈）腘窩：腘靜脈（向上延續(xù)為股靜脈）大腿：股、股總靜脈（向上延續(xù)為髂外靜脈）一、

下肢靜脈解剖深靜脈（肌肉內(nèi)或肌間隙）穿支靜脈

肌肉內(nèi)靜脈及靜脈竇（匯入肌間靜脈叢）比目魚肌肌間靜脈叢腓腸肌肌間靜脈叢

大小隱靜脈間的交通支肌間靜脈叢（匯入腘靜脈）與同名動脈伴行的靜脈淺靜脈（皮下組織內(nèi)）?

（1）全身最長的淺靜脈?

（2）

走行及屬枝：

于足內(nèi)側(cè)起自

足背靜脈弓，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿及

大腿內(nèi)側(cè)皮下上行，至腹股溝處收

集腹壁淺靜脈、陰部外淺靜脈、股

內(nèi)側(cè)靜脈、股外側(cè)靜脈及旋髂淺靜

脈后，匯入股總靜脈。一、

下肢靜脈解剖——大隱靜脈走行：

自足外側(cè)起自足背靜脈弓，經(jīng)外踝后方沿小

腿后外側(cè)上行，至小腿上

段，穿過深筋膜匯入腘靜

脈。其屬支與大隱靜脈屬

支相互吻合，形成淺靜脈

網(wǎng)。一、

下肢靜脈解剖——小隱靜脈(1)功能：保證下肢靜脈血液的向心性和單向性

回流（深靜脈瓣膜和淺靜脈瓣膜）

；保證淺靜

脈向深靜脈的單向回流（穿支靜脈瓣膜）；(2)位置及數(shù)目：股總V近心端1對；股深V及股

V匯合前各自1對，股V第1對瓣膜下約10cm處1對；

腘V2對；余靜脈瓣膜不恒定；(3)股靜脈最高一對瓣膜功能最強(qiáng)

，

可承受

350～420

mmHg逆向壓力。(4)大隱靜脈瓣膜（2-5對）

：第一對（大隱靜

脈匯入股總靜脈處下方）可承受180～250

mmHg逆向壓力，其下方的瓣膜抗壓能力漸弱；一、

下肢靜脈解剖——靜脈瓣膜?靜脈壁主要包括內(nèi)膜、中膜及外膜

三層結(jié)構(gòu)：?（1）

內(nèi)膜層：基膜（薄層結(jié)締組

織）+內(nèi)皮細(xì)胞；?（2）中膜層：

由平滑肌細(xì)胞和結(jié)

締組織組成；?（3）外膜層：與中膜不易區(qū)分，

含有疏松結(jié)締組織、血管的滋養(yǎng)管

及腎上腺能神經(jīng)纖維。一、

下肢靜脈解剖——靜脈壁構(gòu)成直徑>2mm靜脈分支小靜脈內(nèi)皮細(xì)胞寬、短；非血流方向排列；細(xì)胞黏附分子高表達(dá)（應(yīng)激后）細(xì)胞間非致密連接細(xì)胞間連接更疏松內(nèi)彈力層完整但薄可能不存在中

膜相對完整，富含膠原蛋白、

彈力蛋白和平滑肌不完整平滑肌呈收縮表型!下肢分支小靜脈抗靜脈壓能力差，容易發(fā)生靜脈曲張，病變后靜脈

滲透性強(qiáng)（皮膚水腫、色素沉著、菲薄，直至靜脈潰瘍）一、

下肢靜脈解剖——靜脈壁構(gòu)成比較?

下肢靜脈的回流通過：?

（1）壓力梯度：平臥時毛細(xì)血管床靜脈端

動態(tài)壓（12-18mmHg)與心房壓(4-7mmHg)壓

差維持靜脈回流；?

（2）肌肉泵：腓腸肌\比目魚肌“肌泵

”；?

（3）靜脈瓣膜單向性

;?

（4）呼吸效應(yīng)：吸氣時，P腹腔

↑

,

P胸腔

↓

,

促

進(jìn)腹腔靜脈血液回流，而下肢靜脈瓣膜關(guān)閉，

下肢靜脈血液回流減少；呼氣時，膈肌上升，

P腹腔

↓（但P腹腔>P胸腔）

，下肢靜脈瓣膜開放，

促進(jìn)下肢靜脈回流。二、

下肢靜脈生理學(xué)

——血流動力學(xué)二、

下肢靜脈血流動力學(xué)

——小腿肌肉泵1、正常的下肢靜脈二、

下肢靜脈血流動力學(xué)

——小腿肌肉泵2、深靜脈血栓伴瓣膜功能不全二、

下肢靜脈血流動力學(xué)

——小腿肌肉泵3、單純淺靜脈瓣膜功能不全三、下肢靜脈病理學(xué)DVTCVD下肢靜脈病理學(xué)——CVDCVD的概念?

定義：靜脈的結(jié)構(gòu)或功能異常致使靜脈回流不暢、靜脈壓力過高，進(jìn)而導(dǎo)致的一系列癥狀和體征的總稱；以下肢沉重、疲勞和脹痛、靜脈曲張、水腫、皮膚營養(yǎng)改變和靜脈潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。它包括：?

1、靜脈曲張?

2、慢性靜脈功能不全（CVI）：靜脈返流、靜脈阻塞及肌肉泵功能障礙導(dǎo)致的持續(xù)性靜脈高壓，繼而引起下肢皮膚及皮下組織特異性改變。健康靜脈與靜脈曲張靜脈的病理學(xué)比較靜脈中膜層靜脈壁膠原類型內(nèi)皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞健康靜脈有序的平滑肌細(xì)胞III、IV型膠原含量豐富ET-1、ET-A正常表達(dá)收縮型、ET-1敏感曲張靜脈膠原蛋白大量沉積I型膠原

↑

↑

;

III、

IV型膠原

↓

↓ET-1及ET-A表達(dá)

↓

、

NO及PGI2表達(dá)

↑收縮型↓

,

合成型

↑、ET-B表達(dá)

↓

、MMPs及

TIMPs表達(dá)失衡TIMP-1TIMP-2制因子）屬蛋白酶）MMPs（基質(zhì)金失衡靜脈曲張的病理學(xué)機(jī)制TIMPs（MMPs抑靜脈血管重塑MMP-9MMP-2MMP-1CVI的病理學(xué)機(jī)制血流淤滯靜脈擴(kuò)張內(nèi)皮激活靜脈返流（主因）或阻塞白細(xì)胞滲出Fe2+、大分子蛋白

質(zhì)漏出靜脈壓持續(xù)增高皮膚改變瓣膜功能不全肌肉泵障礙靜脈淤滯性皮炎下肢靜脈病理學(xué)——DVTDVT病理學(xué)機(jī)制（1）

內(nèi)皮細(xì)胞損傷（2）血流狀態(tài)的異常（3）血液凝固性增加凝血機(jī)制的激活RudolfLudwigKarlVirchow（1821-1902）

血栓形成

Virchow三聯(lián)征靜脈血栓形成的過程和機(jī)制第一步

血管內(nèi)皮細(xì)胞活化、受損第三步

凝血途徑的激活第二步

血小板黏附、聚集、活化蛋白S結(jié)合抗凝血酶III肝素樣分子纖維蛋白溶解Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Xa和Ⅻa健康血管內(nèi)皮細(xì)胞功能血小板屏障作用

內(nèi)皮下膠原合成抗凝血酶或因子PGI2ADP酶NO血栓調(diào)

節(jié)蛋白凝血酶結(jié)合纖溶酶原活化因子（tPA/u-PA）滅活Va和VIII抗血小板黏集血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C滅活激活血管內(nèi)皮細(xì)胞活化與損傷?

血管內(nèi)皮細(xì)胞活化概念：血管內(nèi)皮細(xì)胞對環(huán)境因子的應(yīng)答反應(yīng),導(dǎo)致細(xì)胞的表型

和功能的變化；過度的應(yīng)答往往導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起內(nèi)皮細(xì)胞的調(diào)節(jié)

功能障礙。?血管內(nèi)皮細(xì)胞活化往往導(dǎo)致局部循環(huán)的高凝狀態(tài)；而血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是靜脈

血栓形成的最常見及最重要的原因。血管內(nèi)皮細(xì)胞白細(xì)胞激活、

炎性因子

↑細(xì)胞表面黏

附分子

↑●

E-selectin

環(huán)境因子

內(nèi)皮細(xì)

胞活化

促凝

白細(xì)胞黏附P-selectinICAM-1細(xì)胞黏附分子?細(xì)胞黏附分子與靜脈血栓1、活化的內(nèi)皮細(xì)胞表面以P選擇素、E選擇素及

ICAM-1表達(dá)上調(diào)為主；2、P選擇素、E選擇素全程參與了靜脈血栓的形成過程；3、

白細(xì)胞、血小板及微顆?？杀磉_(dá)P選擇素糖蛋白配體-1（PSGL-1)

;4、微顆粒是白細(xì)胞、血小板及內(nèi)皮細(xì)胞活化后分泌的磷脂小泡，富含組織因子（TF），表達(dá)PSGL-1。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后功能變化激活

凝血因子XII啟動釋放釋放PAIs（tPA的抑制因子）內(nèi)皮下膠原與血

小板（整合素、

糖蛋白Ib）結(jié)合輔

助

血小

板

黏抑

制

纖

維

蛋白激活外源性凝受損內(nèi)皮細(xì)胞凝血因子VII內(nèi)源性凝血外源性凝血組織因子TFvW因子啟動釋放溶

解激活介導(dǎo)血附血栓形成的過程和機(jī)制第二步血小板黏附、聚集、活化第一步血管內(nèi)皮細(xì)胞活化、受損第三步凝血途徑的激活血小板間黏集與活化（ADP、Ca2+

+TXA2）

血小板與凝血酶結(jié)合血小板與纖維蛋白原橋連（糖蛋白GP-IIb/3a）α顆粒：纖維蛋白原、纖連蛋白、V因子、XI因子、vWF、

PF4δ顆粒：TXA2、ADP、ATP、Ca2+、組胺、5-HT、腎上腺素

內(nèi)皮下膠原暴露

!血小板與膠原黏附（VWF因子介導(dǎo)）!

血小板活化

釋放反應(yīng)

血小板的活化與血栓形成內(nèi)皮細(xì)胞損傷黏集反應(yīng)血小板活化、

分泌與聚集凝血酶腎上腺素ADP膠原TXA25-羥色胺活化與分泌氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛阿司匹林纖維蛋白原膠原阿西單抗和替羅非班血小板活化與血栓形成血栓形成的過程和機(jī)制第二步血小板黏附、聚集、活化第三步凝血途徑的激活第一步血管內(nèi)皮細(xì)胞活化、受損XIIaXaCa2+PLPL激活!Va機(jī)體凝血途徑III放Ca2+VIIa激活PL高分子量激肽

原（HMWK)）外源性凝血途徑（一）

凝血活酶形成激肽釋放酶

原（PK）凝血酶原酶復(fù)合物（凝血活酶）內(nèi)源性凝血途徑激肽釋放酶內(nèi)皮細(xì)胞

損傷!水解激活

激活內(nèi)皮下膠原

（負(fù)電荷）XIII

↑激活XIaIXa

VII

IaXIIVIIIXaXaCa2+XIIXV接觸激活激活激活激活激活激活!VIIIVXIIIXIVaVIIIaXIa機(jī)體凝血途徑

（二）凝血酶形成（三）纖維蛋白形成凝

血正

反

饋

路

徑

激

活纖維蛋白多聚體形成XaCa2+VaPL纖維蛋白肽A纖維蛋白肽B凝血酶原酶復(fù)合物IIIXIIIaCa2+IaIIa激活激活激活激活激活+1、

內(nèi)皮細(xì)胞：屏障作用、抗血小板聚集、滅活凝血因子、降解纖維蛋白。2、纖維蛋白：85

-

90

%凝血酶可被纖維蛋白吸附，避免凝血酶擴(kuò)散。3、循環(huán)血液的稀釋功能:血液的循環(huán)流動能稀釋局部活化的凝血因子。4、單核巨噬細(xì)胞的吞噬功能：清除活化的凝血因子。5、生理性抗凝物質(zhì)：肝臟分泌蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III。機(jī)體生理抗凝機(jī)制凝血機(jī)制抗凝機(jī)制平衡?

正常血流呈現(xiàn)層流：紅細(xì)胞和白細(xì)胞位

于血流中軸（軸流）

；其外是血小板；

血漿位于最外層（邊流）

，阻隔血小板

與內(nèi)膜的接觸和激活。?

血流狀態(tài)異常：

血流減慢

，產(chǎn)生渦流

（靜脈瓣膜區(qū)域）。?

靜脈相對于動脈有近4倍的血栓發(fā)生概

率：1、靜脈瓣膜處的渦流；2、血管薄

且易變形；3、血流慢；4、血流黏性相

對高。

（心衰、長期臥床、靜脈曲張等

往往容易導(dǎo)致下肢及盆腔深靜脈血栓形

成）。血流狀態(tài)異常與血栓血液凝固性加：

血栓形成重要風(fēng)險因素蛋白C缺乏蛋白S缺乏原發(fā)性血小板增多V因子突變（最常見）

抗凝血酶III缺乏血液凝固性增加獲得性高凝狀態(tài)嚴(yán)重感染晚期惡性腫瘤重大創(chuàng)、燒傷大手術(shù)凝血因子

↑纖溶活性

↓血小板

↑遺傳性高凝狀態(tài)

心臟瓣膜心腔動脈靜脈血栓頭部透明血栓（纖維蛋白）心腔粥樣硬化潰瘍區(qū)動脈瘤瘤腔靜脈血栓體部血栓種類白色血栓（血小板+少量纖維蛋白）混合血栓（血小板+紅細(xì)胞+纖維蛋白）紅色血栓心房毛細(xì)血管靜脈血栓尾部（紅細(xì)胞+少量白細(xì)胞+纖維蛋

白）DVT的轉(zhuǎn)歸

完全溶解

痊愈脫

落

肺栓塞血栓機(jī)化

血管再通部分溶解PTS急性（<8天）慢性（>8天）效應(yīng)白細(xì)胞中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞趨化因子/細(xì)胞因子IL-8、IL-1

βMCP-1、SLC生長因子———VEGF、bFGF、TGF-β血栓內(nèi)新生血管形成極少量大量細(xì)胞外基質(zhì)重塑MMP-9、纖溶酶MMP-2靜脈壁膠原蛋白類型III型I型血栓的溶解、

機(jī)化與靜脈的重塑靜脈血栓溶解特點(diǎn)靜脈血栓溶解過程第二部分下肢靜脈相關(guān)疾病診療與預(yù)防一、慢性靜脈性疾?。–VD）CVD流行病學(xué)特點(diǎn)?

1、常見的血管疾病，

占血管外科疾病的60%，常發(fā)生于下肢；?2、女性發(fā)病率（67.5%）高于男性；?3、中國下肢靜脈性疾病患病率8.99%，近1億患者；?4、50歲左右下肢不適人群中CVD發(fā)病率為63.9%。CEAP分級系統(tǒng)?CEAP分級由美國靜脈論壇委員會制定，用于描述慢性靜脈功能失調(diào)的標(biāo)

準(zhǔn)分級分類系統(tǒng)，可用于CVD治療前后的療效的評價：?1、C分級：clinical

manifestations

臨床癥狀分級?2、E分類：etiologic

factors

病原學(xué)分類?3、A分類：anatomic

distribution

解剖分布?4、P分類：pathophysiology

病理生理學(xué)分類CEAP的臨床癥狀分級———CEAP中C分類慢性靜脈功能不全分級與病理學(xué)改變CEAP分級危險因素組織病理介質(zhì)返流程度C2-C3遺傳、激素、職業(yè)靜脈壁擴(kuò)張伴破裂TGF-β淺靜脈＞深靜脈C4-C6遺傳、靜脈閉塞、

Fe2+代謝微循環(huán)周圍纖維“套袖

”

細(xì)胞外基質(zhì)積聚炎性細(xì)胞的浸潤TGF-β、bFGF、

MMPs淺靜脈≤深靜脈CVD分級與組織病理學(xué)改變CEAP

中

C

分類C4c環(huán)狀靜脈擴(kuò)張CVD的病原學(xué)分類———CEAP中E分類?根據(jù)病因可大致將CVD分原發(fā)性（66%）、繼發(fā)性（25%）及先天性（1%）

；其他原因

占8%。CEAP分類中的病原學(xué)分類如下：Ec：先天性疾病，包括

K-T綜合征（KTS）、先天性動靜脈畸形。Ep：原發(fā)性疾病，包括靜脈瓣功能不全或靜脈壁擴(kuò)張所致。Esi：繼發(fā)性疾?。ㄑ軆?nèi)病變）包括靜脈血栓、原發(fā)靜脈腔內(nèi)肉瘤、創(chuàng)傷性動靜脈瘺等

Ese：繼發(fā)性疾病（血管外病變）包括布加綜合征（BCS）、髂靜脈壓迫綜合征、血管外腫瘤壓迫；右心衰；肥胖；小腿肌肉泵功能障礙（截癱、關(guān)節(jié)炎、久坐）

。

En：無明確血管原因As（淺靜脈）Ad（深靜脈）Ad（交通靜脈）An毛細(xì)血管擴(kuò)張（Tel）下腔靜脈（IVC)大腿交通靜脈（TPV）無明確血管位置網(wǎng)狀靜脈（Ret）髂總靜脈（CIV)小腿交通靜脈（CPV）膝上大隱靜脈（GSVa）髂內(nèi)/外靜脈（IIV/EIV)膝下大隱靜脈（GSVb）盆腔靜脈（PELV)小隱靜脈（SSV）股總靜脈（CFV）前副隱靜脈脈（AASV)股靜脈/股深靜脈（FV/DFV）非隱靜脈（NSV）腘靜脈（POPV）脛靜脈（TIBV

）腓靜脈（PRV）脛前/后靜脈（ATV/PTV)肌靜脈（MUSV）腓腸肌靜脈（GAV)比目魚肌靜脈（SOV）CVD的解剖學(xué)分類———CEAP中A分類CVD的病理生理學(xué)分類———CEAP中P分類Pr：返流Po：阻塞、血栓Pr,

o：返流+阻塞Pn：無明確靜脈病理生理學(xué)改變CEAP分類的意義及不足意義：可較準(zhǔn)確地反映疾病的臨床嚴(yán)重程度及病變范圍，有利于準(zhǔn)確評價手術(shù)

療效。不足：（1）C分級一些意義含糊（水腫、色素沉著、潰瘍）；（2）A分類過于冗長、復(fù)雜；（3）P分類不能評價CVD的動態(tài)變化，無法量化評分。?

VCSS評分是對CEAP評分的改進(jìn)和補(bǔ)

充，尤其對于C分級進(jìn)行進(jìn)一步描述。?

VCSS評分可以客觀評估CVD治療后的

縱向結(jié)局。靜脈臨床嚴(yán)重程度評分（VCSS）CVD的發(fā)病機(jī)制CVD是一種隨年齡增長而加重的進(jìn)展性炎癥反應(yīng)性疾病，是慢性炎癥疊加血流

紊亂的共同作用所致。主要發(fā)病機(jī)制：（1）下肢靜脈高壓：是CVD的主要病理生理改變，起因于靜脈反流、靜脈阻塞、靜脈壁薄弱和腓腸肌泵功能不全。（2）慢性炎癥反應(yīng)：血管內(nèi)皮細(xì)胞受損；

白細(xì)胞激活、聚集；細(xì)胞外基質(zhì)的降解；毛細(xì)血管周圍形成了

”纖維蛋白袖套

”。（3）靜脈微循環(huán)受損：

內(nèi)皮間隙增寬、通透性增高，組織間隙液體、代謝產(chǎn)物等聚積，引起皮膚病理性損害及小腿肌泵功能減退。（4）遺傳易感性：雙親有CVD病史的，后代發(fā)病率可高達(dá)90%；單親有CVD病史的，后代發(fā)病率為25%；而無家族史的，后代發(fā)病率僅20%。下肢水腫：始于足部、腳踝；單側(cè)提示靜脈性疾病濕疹性皮炎：瘙癢、皮膚損害皮膚色素改變及皮下脂肪硬化改變沉重或隱痛：站立重，抬高患肢減輕靜脈性跛行及小腿痙攣：活動后小腿脹痛劇烈皮膚潰瘍：多發(fā)于腳踝周圍（流體靜脈壓最高）CVD的臨床表現(xiàn)大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）

：即屈氏試驗(yàn)深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）

：即潘氏試驗(yàn)穿通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)）彩色超聲多普勒（無創(chuàng)、首選、較準(zhǔn)確）CT血管成像（空間定位準(zhǔn)確/輻射/造影劑毒性/技術(shù)要求高）

MR血管成像（空間定位準(zhǔn)確/造影劑毒性）靜脈造影（有創(chuàng)、準(zhǔn)確/輻射/造影劑毒性/技術(shù)要求高）D-二聚體檢測（排查急性深靜脈血栓形成）?

影像學(xué)檢查?病史+體格檢查?

實(shí)驗(yàn)室檢查CVD的診斷大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trend

el

enburg試驗(yàn)）?

作用：判斷下肢淺靜脈瓣膜及交通靜脈瓣膜功能。大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trend

el

enburg試驗(yàn)）深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）?作用：判斷下肢深靜脈通暢情況。深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）?作用：判斷下肢深靜脈通暢情況。穿支靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)）?作用：判斷穿支靜脈瓣膜功能情況及病變部位。穿支靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)）?作用：判斷交通靜脈瓣膜功能情況及病變部位。?

藥物治療

?

物理治療?有創(chuàng)治療（注射/手術(shù)）CVD的藥物治療1、靜脈活性藥物（venoactive

drugs，VADs）

：增加靜脈張力，降低血管通透性，促進(jìn)淋巴和靜脈回流，提高肌泵功能；適用于CVD各階段的患者，VADs

使用至少3～6個月。（1）黃

酮

類：可抑制白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用。代表為愛脈朗（450mg地奧

司明+50mg橙皮苷），國際下肢靜脈疾病治療指南推薦級別A級；普通

地奧司明，推薦級別C級；（2）七葉皂苷類：代表為馬栗種子提取物（邁之靈）

：具有清除自由基作用；推薦級別B級；（3）香

豆

素

類：代表為消脫止-M（草木犀流浸液片），推薦級別C級；CVD的藥物治療舒洛地特1.具有血管內(nèi)皮修護(hù)、抗炎、抗血栓作用；2.聯(lián)合加壓治療可加速靜脈潰瘍愈合；3.預(yù)防深靜脈血栓復(fù)發(fā)和血栓后綜合征?？盗?.可改善皮膚及皮下營養(yǎng)，使脂性硬

皮病患者獲益；2.

一項(xiàng)RCT研究顯示其對靜脈性潰瘍的

治療無效；

3.肝臟毒性及心血管風(fēng)險值得注意。

CVD的藥物治療2、纖維蛋白分解藥物：針對“袖套理論

”，溶解纖維蛋白，改善局部血運(yùn)。3、前列腺素E1（PGE1）對瘀滯性皮炎、脂性硬皮病和靜脈性潰瘍均有治療作用；抑制血管擴(kuò)張、血小板聚集，減弱白細(xì)胞的激活；4、

己酮可可堿：對瘀滯性皮炎、脂性硬皮病和靜脈性潰瘍均有治療作用。提高纖溶活性，降低纖維蛋白原；抑制紅細(xì)胞和血小板聚集；抑制細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯

酶活性，提高紅細(xì)胞內(nèi)ATP水平，改善紅細(xì)胞變形能力，改善微循環(huán)。5、非甾體類藥物：

阿司匹林對于復(fù)發(fā)和活動的脂性硬皮癥有良好的抗炎和止痛作用。抑制環(huán)氧化酶COX-1活性，從而抑制花生四烯酸（AA）轉(zhuǎn)變?yōu)檠ㄋ兀═XA2），從

而抑制血小板聚集和活化。CVD的藥物治療CVD的物理治療功能鍛煉加壓治療功能鍛煉小腿肌群功能鍛煉：改善肌泵功能，改善CVD癥狀，預(yù)防深靜脈血栓。加壓治療PTS的A級推薦；靜脈水腫B級推薦。1、治療方式：繃帶系統(tǒng)、彈力襪及輔助性間歇充氣壓力治療。2、機(jī)

制：抵消增加的靜脈高壓，增強(qiáng)肌泵功能，改善皮膚及皮下組織微循環(huán)血流動

力學(xué)，促進(jìn)靜脈回流。3、壓力級別：平臥位20～25mmHg可阻斷下肢淺靜脈血流；直立位35～40mmHg可壓縮淺

表靜脈，完全阻斷需＞60mmHg。4、適

應(yīng)

癥：

（1）血栓性淺靜脈炎；

（2）DVT的預(yù)防；

（3）PTS；

（4）靜脈術(shù)后的壓

迫；

（5）CVD臨床各級病例的應(yīng)用。彈性繃帶與非彈性繃帶的比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)高彈性繃帶

（長展繃帶）壓力恒定（工作壓力=靜息壓）1、高靜息壓，損害皮膚血運(yùn)；2、動脈閉塞患者警惕使用；3、不可過夜適用；4、剛性低，低工作壓力。低彈性繃帶

（短展繃帶）1、高工作壓、低靜息壓；2、可過夜使用；3、剛性高。1、水腫消散期，壓力下降過快；2、需要熟練的包扎技術(shù)非彈性繃帶可重復(fù)使用、透氣性好；1、壓力丟失較快；2、需要熟練的包扎技術(shù)?？噹到y(tǒng)理想的繃帶系統(tǒng)：高工作壓（剛性高）、低靜息壓、無明顯壓力丟失。多層繃帶系統(tǒng)多層繃帶系統(tǒng)：2-4層高彈力繃帶與非/低彈力繃帶的結(jié)合，表現(xiàn)出高剛性，高工作壓、

低靜息壓。

（棉/聚氨酯襯墊+非彈性繃帶+低彈性繃帶+高彈性繃帶）Figure：多層繃帶系統(tǒng)（a）

；第一層為帶有棉質(zhì)襯墊的白色短展繃帶（b）

；第二層為自粘長展繃帶（c）

?？噹系闹甘酒鲝臋E圓變?yōu)閳A形時，表明壓力值達(dá)到了要求。彈力襪彈力襪：根據(jù)壓力級別不同分為預(yù)防保健型（10mmHg～25mmHg）和專業(yè)醫(yī)療型

(>25mmHg)。25-30mmHg30-40mmHg

40-50mmHg靜脈曲張初期C3-C4級別CVD；靜脈曲張術(shù)后；血栓性淺靜脈炎；PTS高壓重度治療型C3(下肢高度腫脹)、C4-C6級別CVD形抽

脂術(shù)后恢復(fù)期等患者適用于靜脈曲張、血栓高發(fā)人群；包括10-15和15-25mmHg壓力級別。預(yù)防保健型

專業(yè)醫(yī)療型間歇充氣加壓治療適應(yīng)癥：1、當(dāng)其他壓力治療不可用、不能用或療效欠佳時；2、C3～C6的患者如對標(biāo)準(zhǔn)治療方法不適應(yīng)或治療失??；3、長期臥床或制動患者預(yù)防深靜脈血栓形成。禁忌癥：1、近期深靜脈血栓或深靜脈血栓復(fù)發(fā)；2、患肢急性感染（丹毒、蜂窩組織炎、壞疽）；3、失代償心力衰竭、肺水腫；4、患肢開放性或引流傷口；5、嚴(yán)重下肢動脈閉塞癥。間歇性充氣加壓治療1、硬化劑的注射治療（1）常用藥物：聚多卡醇（POL）,十四烷基硫酸鈉（STS）；（2）適用于淺靜脈功能不全；屬支靜脈曲張；穿通靜脈功能不全；網(wǎng)狀靜脈曲張；

毛細(xì)血管擴(kuò)張；潰瘍周圍靜脈曲張。2、手術(shù)治療（1）傳統(tǒng)手術(shù)：淺靜脈剝脫/結(jié)扎術(shù)；靜脈（瓣膜）修復(fù)/替代術(shù)等；靜脈移植；（2）微創(chuàng)手術(shù)：熱消融技術(shù)（激光/微波/射頻）

；透光靜脈旋切術(shù)（Trivex）CVD的有創(chuàng)治療靜脈性潰瘍的治療1

、己酮可可堿2

、重組人單核巨噬細(xì)胞集落

刺

激

因

子

（rHuGM-CSF）3

、加壓治療1、水凝膠敷料2、血小板源性生長因子3、重組人角質(zhì)細(xì)胞生

長因子4、抗生素（非侵入性

感染）局部消毒劑的使

用：聚維酮碘、

乙酸

、

過氧乙

酸、次氯酸鈉1、組織工程單層異體皮膚2、PGE1/阿司匹林/蕓香苷3、淺靜脈手術(shù)4、皮膚移植（自體/異體/異種）明確有效的治療

可能有效的治療

明確無效的治療

不利的治療1

、黃酮類2、舒洛地特3、Mesogly

can

4、組織工程雙

層異體皮膚有待進(jìn)一步評估療效預(yù)防靜脈性潰瘍復(fù)發(fā)的治療醫(yī)用彈力襪淺靜脈手術(shù)可能有效的治療明確有效的治療避免久坐久站適當(dāng)下肢肌肉功能鍛煉

減肥彈力襪的應(yīng)用休息時抬高患肢戒煙調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)CVD的預(yù)防二、靜脈血栓栓塞癥（VTE）VTE相關(guān)概念?靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括：深靜脈血栓形成（DVT）、肺動脈栓塞（PE）和深靜脈血栓后綜合征（PTS）；PE和PTS是DVT的嚴(yán)重并發(fā)癥。?DVT：深靜脈血管內(nèi)的血液凝結(jié)導(dǎo)致靜脈回流障礙，進(jìn)而引起的一系列癥狀，常發(fā)

生在下肢。急性期可無癥狀，但多表現(xiàn)為腫脹、疼痛、紅斑、發(fā)熱、淺靜脈曲張

和外周性發(fā)紺；急性期嚴(yán)重的DVT可發(fā)生股青腫或股白腫；慢性期表現(xiàn)為PTS的癥

狀；血栓可脫落導(dǎo)致肺動脈栓塞（PE），威脅生命。VT痊愈股青(白)腫完全溶解部分溶解急劇進(jìn)展PE

PTS脫落DVTE相關(guān)概念?肺動脈栓塞（PE）：指內(nèi)、外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨

床和病理生理綜合征，最常見于DVT栓子脫落所致。PE是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其

死亡率高（發(fā)病1小時內(nèi)死亡率11%），漏診率高（79%），同時規(guī)范治療的死亡率

仍達(dá)8%

。常見的臨床表現(xiàn)為：

呼吸困難（84%～

90%）

、胸痛（70%）

、驚恐（55%）、咳嗽（37%）、咯血（30%）及腹痛等。?深靜脈血栓后綜合征（PostthromboticSyndrome,PTS）：深靜脈血栓形成后，由于靜脈阻塞和深靜脈瓣膜功能受損，導(dǎo)致長期的靜脈高壓和肢體靜脈回流障礙所

引起的腫脹、疼痛、皮膚色素沉著甚至皮膚難愈性潰瘍等一系列綜合征。?

靜脈性潰瘍：PTS導(dǎo)致靜脈

壓增高，進(jìn)而淺靜脈曲張、血管通透性增加、皮膚變薄，

形成難愈性潰瘍。?

股青腫：廣泛DVT導(dǎo)致靜脈回流

嚴(yán)重障礙，肢體極度腫脹，重者

可出現(xiàn)下肢動脈痙攣，出現(xiàn)股白

腫，甚至壞疽。VTE嚴(yán)重的下肢臨床表現(xiàn)急慢VTE的流行病學(xué)?1、我國缺乏社區(qū)人群VTE的發(fā)病率報道；美國VTE每年122/10萬，其中DVT56例/10萬，

PE66例/10萬。?2、住院患者（國內(nèi)）

:高?；颊撸X卒中；骨科/婦產(chǎn)/結(jié)腸癌/血管外科術(shù)后；外科

監(jiān)護(hù)室）的DVT發(fā)病率為10.2%

;?3、年齡分布（國內(nèi)）

：住院患者DVT風(fēng)險隨年齡增加而增加，40歲以上為主（88.9%），

60-69歲為高峰（32.0%）。?

4、性別分布（國內(nèi)）

：有待進(jìn)一步比較；但妊娠及圍手術(shù)期間婦女是高危人群；絕經(jīng)

后激素替代療法的女性發(fā)生DVT的危險性增加3倍。異常纖溶酶原血癥（纖溶酶原6q26～27

基因突變，纖溶酶原數(shù)量或活性降低)纖溶酶原激活物抑制劑（PAI-1）過度

表達(dá)（7號染色體

PAI-1

4G/4G基因

型）凝血酶原基因

G20210A突變V

因子萊頓突變（

原發(fā)DVT最常見原因）

異常纖維蛋白原血癥（FGA2/FGG8基因

突變，對纖溶系統(tǒng)抵抗）VTE的原發(fā)性危險因素蛋白C缺乏蛋白S缺乏抗凝血酶缺乏FXII缺乏(FXII

TT基因型）下腔靜脈畸形（發(fā)育不全

或缺如）腘靜脈陷迫（腓腸肌內(nèi)外

側(cè)頭壓迫）含A1和（或）B等位基因

的人群VTE發(fā)生率高；僅

含A2和（或）O型血人群

低（vWF含量低）。FVIII、FIX、FXI增多高同型半胱氨酸血癥

抗心磷脂抗體陽性凝血因子基因突變（抗）纖溶系統(tǒng)基因突變或過度表達(dá)原發(fā)性解剖風(fēng)險因素抗凝相關(guān)因子的先天缺乏促凝因子先天性增多血型（1）兒童發(fā)病率幾乎為0，50歲

50%；30歲至80歲，DVT發(fā)病率增加30倍；（2）年齡增長的生理性改變：P-選擇素、組織因子（TF）及促凝血因子（MPs）升高。臥床1周內(nèi)死亡的患者，15%患DVT；臥床2-12周死亡的患者，79-94%患DVT?！敖?jīng)濟(jì)艙綜合征

”；前瞻性研究發(fā)現(xiàn)878名旅行者中VTE發(fā)病率為1%（DVT

5名，PE

4名）

每11～50名血栓病史人腫有1人會發(fā)生血栓復(fù)發(fā)。初發(fā)VTE患者約20%與之有關(guān)；

0.5%惡性腫瘤患者發(fā)展為DVT或PE，是非腫瘤的4倍。

DVT總體發(fā)病率：骨科膝（髖）關(guān)節(jié)手術(shù)

48-61%；神外科手術(shù)

24%。VTE的繼發(fā)危險因素惡性腫瘤長途旅行年

齡手

術(shù)血栓病史制

動創(chuàng)傷死亡患者中DVT所占比例62-65%；孕婦VTE是非孕婦6-10倍；產(chǎn)褥期較妊娠期風(fēng)險增加2-3倍；剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)病率最高。

年輕與DVT相關(guān)性更高：45歲風(fēng)險增加4倍，60歲增加2倍，75歲風(fēng)險無增加。既往血栓性淺靜脈炎病史患者DVT或PE風(fēng)險增加4倍以上。上肢DVT多達(dá)65%與中心靜脈置管相關(guān)。第三代避孕藥（去氧孕烯、諾孕酯、孕二烯酮）導(dǎo)致VTE風(fēng)險比未服避孕藥高8倍；第三代避孕藥導(dǎo)致VTE風(fēng)險比第二代避孕藥（炔諾孕酮）高2倍；絕經(jīng)后雌激素替代治療的VTE風(fēng)險增加2-4倍。VTE的繼發(fā)危險因素中心靜脈

導(dǎo)管血栓性淺

靜脈炎激素藥創(chuàng)

傷妊

娠靜脈曲張VTE的繼發(fā)危險因素1.2-7.1%的Crohn病患者伴有VTE。SLE合并狼瘡抗凝物（34%）的VTE風(fēng)險比單純SLE高6倍；SLE合并抗心磷脂抗體（44%）的VTE風(fēng)險比單純SLE高2倍；非SLE患者抗心磷脂抗體或狼瘡抗凝物（+）與的VTE發(fā)生無明確關(guān)系。髂靜脈壓迫：下肢水腫或DVT患者的左髂靜脈受壓發(fā)病率在37-61%。繼發(fā)性腘靜脈限迫（骨腫瘤、纖維筋膜肥大）腘靜脈瘤Waldomstrom巨球蛋白血癥

骨髓增生異常綜合征紅細(xì)胞增多癥肥胖

充血性心衰腎病綜合征炎性腸病解剖獨(dú)立風(fēng)險因素系統(tǒng)性紅斑狼瘡血液高凝狀態(tài)其他因素DVT的臨床特點(diǎn)?

1

、

典型

臨床癥狀：

水腫；

蒼

白；

疼痛；

觸痛；

患肢伸直

、

足被動背屈

時疼痛

（Homans征）

；小腿后肌群壓迫性疼痛（Neuhof征）

；外周性發(fā)紺；?

2、癥狀不典型：約50%的DVT患者缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，初期主訴模糊較常見，可

無癥狀；?3、易漏診：約70%患者雖有DVT癥狀和體征，但確診不了原發(fā)灶；?

4、癥狀和體征的特異性和敏感性較差，對于診斷和排除DVT價值有限。?

根據(jù)解剖部位分型：中央型DVT周圍型DVT混合型DVT?

根據(jù)嚴(yán)重程度分型：常見型DVTDVT的臨床分型股青腫股白腫重癥DVT重癥DVT：

股青腫與股白腫?

股青腫/股白腫：急性廣泛下肢DVT可產(chǎn)生嚴(yán)重下肢水腫并誘發(fā)小動脈痙攣，表現(xiàn)為

下肢回流障礙和缺血雙重癥狀；其中股青腫的小動脈痙攣發(fā)生較晚，表現(xiàn)為皮膚青

紫；股白腫其小動脈痙攣發(fā)生較早，表現(xiàn)為皮膚蒼白。急劇的病情往往可導(dǎo)致下肢

缺血、筋膜間隙綜合征和循環(huán)容量嚴(yán)重不足（休克）。?

雙側(cè)股青腫筋膜間隙綜合征行筋膜切開減壓?

股白腫：腫、涼、痛、蒼白、脈搏極微弱（無）?

股青腫：腫、涼、痛、水泡、

淤青、脈搏極微弱（無）部位：小腿肌肉靜脈竇；不影響深部靜脈回流。

臨床特點(diǎn)：發(fā)病隱匿，常被忽略；癥狀：小腿后肌群腫脹感、可有深壓痛。部位：腘V、脛V和腓靜脈。臨床特點(diǎn)：突發(fā)劇痛，足不能著地平踏；

小腿腫脹（腘V血栓）；踝部腫脹（脛腓V血栓）臨床特點(diǎn)：發(fā)病急、重；先：腹股溝明顯脹痛、下肢廣泛疼痛；后：下肢廣泛腫脹、淺靜脈曲張、毛細(xì)血管擴(kuò)張；可伴：發(fā)熱、皮膚暗紅、皮溫高，股內(nèi)側(cè)長條腫物及壓痛。周圍型腘靜脈及膝以下深部靜脈血管中央型髂總V-股V起始端DVT的解剖分型小腿深靜

脈血栓小腿肌間

靜脈血栓臨床特點(diǎn)：急、危重；整個下肢深靜脈系統(tǒng)（幾乎）完全癱瘓。臨床表現(xiàn)：下肢廣泛粗腫、脹痛；小腿顯著凹陷性水腫，腓腸肌飽滿、緊韌?；旌闲屠奂罢麄€下肢深靜脈系統(tǒng)DVT的臨床分型

?

根據(jù)解剖部位分型DVT的臨床分期急性期：發(fā)病14天以內(nèi)；早期亞急性期：發(fā)病15～30天之間。慢性期：發(fā)病30d以后。后遺癥期：慢性期DVT發(fā)展成PTS，一般在急性DVT形成6個月后；急性DVT即使經(jīng)過規(guī)范抗凝治療，仍有20%-55%發(fā)展為PTS。慢性期或后遺癥期急性發(fā)作：在慢性期或后遺癥期基礎(chǔ)上DVT再次急性發(fā)作Wells評分與DVT風(fēng)險關(guān)系：?

低度風(fēng)險：≤0

分?

中度風(fēng)險：1-2分?

高度風(fēng)險：>2

分Wells評分聯(lián)合D-dimer檢測：?

總分<2分，D-dimer（-），排除DVT；?

總分≥2分，D-dimer（+），考慮DVT。Wells評分意義：?

無創(chuàng)；

?

高效；

?

費(fèi)用低；?

降低醫(yī)療強(qiáng)度和不必要的檢查。DVT的臨床風(fēng)險評估優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)臨床選擇多普勒超聲最常用；無創(chuàng)、敏感性、準(zhǔn)確性高（股腘V）對小腿及腹部V的DVT診斷效率低首選、篩查靜脈造影金標(biāo)準(zhǔn)：準(zhǔn)確率高，可判斷：有無、

部位、范圍、形成時間、側(cè)支循環(huán)有創(chuàng)；輻射；造影劑過敏、腎毒性診斷+介入治療CT靜脈成像（CTV）對中央型DVT診斷準(zhǔn)確；排除占位性病變；可同時行肺動脈CT，排除PE對外周型DVT診斷效率低；輻射；造影劑過敏、腎毒性中度風(fēng)險以上的DVT；

可疑PE核磁靜脈成像（MRV）對髂、股、腘DVT有極高敏感性和特異性；

排除占位性病變；無輻射；無需造影劑。外周型DVT敏感度略低（83%～92%）；心臟起搏器禁用；金屬植入物慎用。中度風(fēng)險以上的DVT；造影劑過敏；腎功能不全DVT的輔助檢查1、血漿D-二聚體測定：特點(diǎn)：（1）敏感性高：下肢DVT時會顯著升高；（2）特異性差：感染、手術(shù)、妊娠、腫瘤及創(chuàng)傷也會升高。

用途：（1）急性VTE的篩查；（2）特殊情況下DVT的診斷、療效評估；（3）VTE復(fù)發(fā)危險程度的評估。2、影像學(xué)檢查

可疑急性DVT

! 計(jì)算先驗(yàn)臨床概率（wells評分）

低/中度DVT可能高度DVT可能

!D-Dimer

靜脈超聲

陰性

不確定

陰性

靜脈超聲

5-7d靜脈超聲

陽性

不確定

陰性

MRV/CTV/CV

陽性

DVT的聯(lián)合診斷策略!

!

!

↓

MRV/CTV/CV

陽性或不確定排除DVT

按DVT治療

排除DVT

陽性

按DVT治療陰性抗凝治療溶栓治療手術(shù)治療介入治療壓力治療DVT的治療PTS形成后的治療DVT的慢性期治療DVT的早期治療物理治療抗凝治療抗凝治療物理治療介入治療靜脈活性藥物ATIII

2008

?直接Xa抑制劑（利伐沙班）

2004

?

口服用凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）

2001

?間接Xa抑制劑（磺達(dá)肝癸）——結(jié)合ATIII2000

?靜脈用凝血酶抑制：比伐蘆定（水蛭素人工類似物）

1990s

?靜脈用凝血酶抑制：阿加曲班、水蛭素1980s

?低分子肝素（結(jié)合ATIII）：多個作用靶點(diǎn)（IIa、Xa）

1940s

?華法林：拮抗維生素K，抑制靶點(diǎn)活化（II、VII、X、IX）?普通肝素（結(jié)合ATIII）：多個作用靶點(diǎn)（IIa、Xa、IXa、XIa、XIIa）常用的抗凝藥物XaIIa1930s藥物用法代謝途徑半衰期拮抗劑優(yōu)缺點(diǎn)注意事項(xiàng)普通肝素(1)起始80-100U/kg，

iv；后10-20U/kg/h，ivgtt~；(2)深部ih：~

先0.5

1萬U，后0.8~1

萬U/次，q8h或1.52

萬U/次，q12h主：網(wǎng)狀內(nèi)皮+

肝臟次：腎臟1.5h魚精蛋白優(yōu)點(diǎn)：

經(jīng)濟(jì)；

起效快；

具有抗凝及

抗血小板凝聚的雙重功能。缺點(diǎn)

:

生物利用度差(20-30%)；肝素誘導(dǎo)血小板減少（HIT）

；

出

血風(fēng)險高；骨鈣流失。1、HIT常發(fā)生于肝素使用后低

3-5天，注意定期復(fù)查血常規(guī)，

必要時改非肝素抗凝藥2、控制并定期監(jiān)測APTT在1.5-

2.5倍正常值區(qū)間。低分子肝

素100U/kg，ih，

q12h；主：

腎臟（依諾

肝素肝臟代謝為

主，

腎臟代謝占

40%）2-4h魚精蛋白

（部分）優(yōu)點(diǎn)：抗凝效果好；生物利用度高；

出血風(fēng)險減??；

骨鈣影響?。?/p>

HIT

發(fā)生率明顯降低。缺點(diǎn)：

無可靠監(jiān)測指標(biāo)，對血小板

無明顯作用；注射時疼痛。1、

腎功能不全注意調(diào)整劑量或

更換抗凝藥物；2、皮下注射及時按壓、避免揉

搓。華法林2.5-6mg/天，

口服；

與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)

用3-5天，第三天監(jiān)測

INR，INR穩(wěn)定在2-3，

停用低分子肝素。肝臟36-42h維生素K優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)；

口服抗凝；缺點(diǎn)：起效慢；容易受多種藥、食物

影響；需定期凝血酶原時間時間（PT

或PT標(biāo)準(zhǔn)化比值INR。1、透胎盤屏障，孕婦禁用；2、定期監(jiān)測PT和INR。)DVT的早期抗凝治療（一）

抗凝治療（經(jīng)典用藥）藥物用法代謝途徑半衰期拮抗劑優(yōu)缺點(diǎn)注意事項(xiàng)磺達(dá)肝素2.5mg，深ih,1/

日腎臟17-21h重組人Ⅶ

(rhF

Ⅶa)優(yōu)點(diǎn)：效果確實(shí)；無HIT風(fēng)險；

出血風(fēng)險低；

對骨鈣無影響；

不通過胎盤屏障；

對肝功能無

影響。缺點(diǎn)：皮下注射，疼痛感強(qiáng)。腎功能不全須調(diào)整劑量或監(jiān)測腎

功能。利伐沙班前3周:15mg,

口

服,2/日；3周后:20mg,

口

服,1/日。1/3

:

腎臟1/3

:

肝腸(CYP3A4)；1/3:原型經(jīng)腎

臟排泄7~11

h重組人Xa(Andexxa)優(yōu)點(diǎn)：效果好；無HIT風(fēng)險。缺點(diǎn)

:

貴

;

生殖毒性

;

透胎盤

屏障。1、GFR<30mL/min慎用；2、GFR<15mL/min、4、孕婦禁用；3

、謹(jǐn)慎與強(qiáng)效CY

P3A4誘導(dǎo)劑

（卡馬西平、利福平等）或抑制

劑（吡咯抗真菌劑）聯(lián)用。阿加曲班2-100μg/kg/min,

iv

;根據(jù)APTT值

調(diào)整靜滴速度；肝臟39-51min暫無優(yōu)點(diǎn)：

效果好、快；適用于肝

素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。缺點(diǎn)：需定期監(jiān)測APTT。1、肝功能不全

，注意調(diào)整

劑量；2、定期監(jiān)測APTT。DVT的早期抗凝治療（二）

抗凝治療（新型藥