（戰(zhàn)略管理）降低感染率的圍手術(shù)期策略

TheJournalofBoneandJointSurgery(American).2010;92:232-與沒有發(fā)生感染的病例相比，最終的治療結(jié)果通常也會(huì)更差【1意義，也是利益相關(guān)的各方非常關(guān)注的問題。如出資方，包括醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療輔助服務(wù)中心（CMS，Baltimore,Maryland）；以外科醫(yī)療改良項(xiàng)目（SCIP）為代表的相關(guān)機(jī)構(gòu)；介于大眾公共機(jī)構(gòu)與私人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)之間的多機(jī)構(gòu)合作組織，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO，OakbrookTerrace,Illinois）率現(xiàn)在是，將來也仍會(huì)是，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)問題。Toeffectivelypreventsurgicalsiteinfections,theclinicianmustconsiderpreoperative,intraoperative,andpostoperativefactorsandinterventions.Preoperativestrategiesforreductionofinfectionratesincludeidentificationofhigh-riskpatients,screeninganddecolonizationofpatientswithmethicillin-sensitiveStaphylococcusaureusandmethicillin-為了有效地防止手術(shù)部位的感染，臨床醫(yī)生必須審慎地考慮到手術(shù)前、手術(shù)中以及手術(shù)后的相關(guān)因素和干預(yù)措施。降低感染的術(shù)前策略包括識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)的患者，對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌定植的患者進(jìn)行篩查，并清除定植菌，術(shù)前應(yīng)用洗必泰葡萄糖酸鹽進(jìn)行清洗，應(yīng)用合適的方法去除毛發(fā)，術(shù)前妥善處理先前存在的牙齒及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的問題。Thereareavarietyofperioperativestrategiesthatcanandshouldbeemployedtodecreasetheriskofsurgicalsiteinfections.Intraoperativeinterventionsthathavebeenshowntodecreasesurgicalsiteinfectionratesincludetheproperselection,timing,anddosesofprophylacticantibioticsandutilizationofbestpracticesforhandhygieneandsurgicalsitepreparation.Maintainingasterileoperating-roomenvironmentbydecreasingoperating-roomtraffic,monitoringforbreaksinsteriletechnique,anddecreasingtheuseofflashsterilizationisvital.Finally,postoperativestrategiesforthereductionofsurgicalsiteinfectionratesincludetheproperuseanddurationinsituofurinarycathetersandsurgicaldrains;standardizationofwoundcare;useofantibiotic-impregnatedbandages;and,perhapsmostimportantly,maintenanceofproperhandhygiene,isolationprecautions,androomcleaning.因素達(dá)到最優(yōu)化的狀態(tài)。例如，患者合并有炎癥性的關(guān)節(jié)炎【7】，鐮狀細(xì)胞性貧血癥【8】，糖尿病【9竭【10】和人免疫缺陷癥病毒（HIV）感染【11險(xiǎn)則可以降至最低。比如，患者炎癥性關(guān)節(jié)炎的患者，可以在術(shù)前請(qǐng)風(fēng)濕科醫(yī)生進(jìn)行診治，在圍手術(shù)期盡量減少或停用免疫抑制類藥物。如患者合并有鐮狀細(xì)胞性貧血癥，則應(yīng)仔細(xì)篩查皮膚潰瘍或骨髓炎的潛在病源，否則容易導(dǎo)致播A1C（<6.9%，情況），HIV吸煙和肥胖會(huì)增加脊柱手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)【13重對(duì)于降低脊柱手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。如果患者正在考慮或計(jì)劃通過手術(shù)來減輕體重，如胃旁路手術(shù)，那么應(yīng)該建議患者先做減肥手術(shù)，因?yàn)檫@樣對(duì)于置入內(nèi)固定物或假體的部位可以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。與患者充分溝通，提出合理化的建議，在手術(shù)前盡量?jī)?yōu)化這些因素，對(duì)這些關(guān)節(jié)置換和脊柱手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)人群而言，可以改善臨床結(jié)果，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。Anotherimportantpreoperativeconsiderationispreoperativebathing.Preoperativebathinghasbeenusedtoreducethebacterialloadoftheskinpriortosurgerybecauseskinpreparationimmediatelybeforesurgerydoesnotcompletelysterilizetheskin.Inaddition,directcontaminationcanoccuratthetimeofsurgery.ArecentCochranereviewwasperformedtoassesstheinformationintheliteratureregardingpreoperativebathingwithantisepticsforthepreventionofsurgicalsiteinfection14.Chlorhexidinegluconateisthemostcommonlyusedantisepticforpreoperativebathing.TheCochranereviewrevealedevidencethatthebacterialloadofresidentskinfloraisreducedbyuseofchlorhexidinegluconatepreparationsforpreoperativebathing.Repeated,consecutivetreatmentsreducethisloadprogressivelyovertime.However,concernsaboutthedevelopmentofresistantorganismsandhypersensitivityremain.Therefore,theauthorsofthereviewconcludedthatthereisnoclearevidencethatpreoperativebathingwithchlorhexidinegluconateissuperiortopreoperativebathingwithotherproducts,suchasbarsoap,forreducingtheincidenceofsurgicalsiteinfection.Cochrane對(duì)術(shù)前應(yīng)用消毒劑洗澡預(yù)防手術(shù)部位感染的相關(guān)信息進(jìn)行了評(píng)價(jià)【14】。洗必泰葡萄糖酸鹽是術(shù)前洗澡時(shí)應(yīng)用最多的消毒劑。CochraneCDC16】。其，應(yīng)鼓勵(lì)其在手術(shù)前后保持良好的口腔衛(wèi)生。源自牙齒感染的菌血癥可導(dǎo)致全關(guān)節(jié)置換部位的急性血源性感染。有證據(jù)表明，臨界期通常為手術(shù)后的頭兩年【17】。美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）聯(lián)合美國(guó)牙科協(xié)會(huì)（ADA）的患者進(jìn)行牙科手術(shù)時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素制定了指南【18】。按照內(nèi)科合并癥的情況將患者分為高或低風(fēng)險(xiǎn)人群；按21）?！?0,21對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植風(fēng)險(xiǎn)較低的患者選擇抗生素時(shí)，頭孢唑啉（1-2g）或頭孢呋辛靜脈內(nèi)給藥）β（600mg）或萬(wàn)古霉素（1.0g）代替頭孢菌素。如患者居住在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌較多的環(huán)境中，發(fā)生菌群定植的風(fēng)險(xiǎn)往往較高（如敬老院的住戶），而曾經(jīng)感染上述耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的患者則發(fā)生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加【22,23】，對(duì)這些患者應(yīng)用考慮預(yù)防性應(yīng)用萬(wàn)古霉素（1.0g脈內(nèi)給藥）【24】。Thepropertiminganddurationofantibioticprophylaxisareimperativeforsafetyandeffectiveness.Ingeneral,antibiotictherapyshouldbestartedwithinonehourpriortothesurgicalincision,andthedrugsshouldbecompletelyinfusedpriortotourniquetinflation.Theexceptiontothisrecommendationisvancomycin,theadministrationofwhichmaybestarteduptotwohourspriortothesurgicalincision.Thisallowsaslowerinfusionanddecreasesthelikelihoodofredmansyndrome.Redmansyndromeoccurswhenhypersensitivitytovancomycincausesdegranulationofmastcellsandareleaseofhistamine.Thehistamineleadstohypotensionandfacialflushing.Redmansyndromeispreventedbytheslowadministrationofvancomycinoveraperiodofonetotwohours.1-22424可能導(dǎo)致耐藥菌的二重感染【2541500ml，則推薦在術(shù)中間都?xì)w入到手術(shù)的“time-out”（手術(shù)劃刀前暫停核對(duì)各項(xiàng)信息）方案中。Rosenberg“time-out”65%99%【27Cochrane28術(shù)部位的感染具有類似的效果【29】。Hajipour30】報(bào)道酒精擦劑比洗必泰葡萄糖酸鹽或含碘洗滌劑都更為有手術(shù)部位的消毒液，洗必泰葡萄糖酸鹽溶液已經(jīng)替代酒精和含碘的溶液。Ostrander33葡萄糖酸鹽優(yōu)于其他兩種消毒劑。而在置入中央靜脈導(dǎo)管和抽血樣做培養(yǎng)等操作時(shí)，應(yīng)用洗必泰葡萄糖酸鹽進(jìn)行皮膚70%的酒精或碘劑，均可減少感染的發(fā)生率【34,35】。因此，在術(shù)區(qū)消毒以及置入中央靜脈導(dǎo)管時(shí)，基于現(xiàn)有證據(jù)的建議和最佳操作指南都提倡應(yīng)用洗必泰葡萄糖酸鹽溶液。DecreasingtheRiskofSurgicalSiteInfectionRelatedtotheOperating-或內(nèi)置物的滅菌方式，在一些必要的基座之上，應(yīng)用蒸汽。快速滅菌并不能等同于中央滅菌過程【36,37菌處理中，手術(shù)器械先用適當(dāng)?shù)姆椒ㄇ謇砀蓛?，?duì)所有內(nèi)腔都進(jìn)行徹底的檢查，然后在對(duì)器械進(jìn)行滅菌，并可使其完全干燥，最后手術(shù)器械在運(yùn)送過程中必須保持密閉的包裝，以確保維持其無菌的狀態(tài)。最為重要的是，這些操作都由3-4手術(shù)預(yù)約錯(cuò)誤或不完善需要緊急處理，非計(jì)劃性地應(yīng)用手術(shù)器械和/或內(nèi)置物等。Toreducetheincidenceofflashsterilization,werecommendanincreaseinphysicianawarenessabouttheinadequacyofthetechnique;improvementintheaccuracyofsurgicalbooking;mandatingcooperationfromvendorstoensuretimelydeliveryofequipment,includingfinancialpenaltiesforlatedelivery;purchaseofmorefrequentlyflash-sterilizeditems;surgicalschedulingtoaccommodateandmitigateequipmentshortages;and,finally,generationofincidentreportswhenaflash-sterilizedimplantisusedinapatient.Adoptingthesepoliciesandproceduresleadstoadecreaseintheincidenceofflashsterilization38.以往外科手套都是有粉的，這樣在制造過程中便于操作，同時(shí)也可使穿戴更為方便，粉末的成分為滑石粉或石松子。由于考慮到應(yīng)用這些粉末可能會(huì)形成肉芽腫以及粘連，因此目前一般都選用玉米淀粉【39】。然而，玉米淀粉也不是沒有任何危險(xiǎn)的，其可導(dǎo)致創(chuàng)口延遲愈合或形成異物性肉芽腫，并且它可使通常出現(xiàn)感染相關(guān)臨床表現(xiàn)所需的細(xì)菌數(shù)量減少【40IIV使不適時(shí)間延長(zhǎng)，并使工作的滿意度下降【41】。無粉手套可減少工作人員的缺勤狀況，且可避免向體外形成肉芽腫在手術(shù)室保持遵守職業(yè)規(guī)范的習(xí)慣可減少手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)室內(nèi)不必要的穿行會(huì)使感染率增加【44】。在一項(xiàng)有關(guān)脊柱手術(shù)的研究中，Olsen22.245。Babkin6.746】，而當(dāng)手術(shù)室左側(cè)的門鎖上以后，避免進(jìn)出，左膝關(guān)節(jié)置換的術(shù)區(qū)感染率便很快下降到與右膝關(guān)節(jié)置換相當(dāng)?shù)乃?，這一發(fā)現(xiàn)也證實(shí)了限制手術(shù)室交通的重要性。在骨科手術(shù)臨結(jié)束時(shí)是否放置引流管除了參考相關(guān)的研究結(jié)果以外，還需要術(shù)者根據(jù)他們所接受的訓(xùn)練、觀點(diǎn)以及個(gè)Cochrane36（5464），結(jié)果顯示應(yīng)用封閉式引流可減少瘀傷，同時(shí)還可減少加包輔料的需要【47】。不過，應(yīng)用封閉式引流會(huì)相應(yīng)地增加輸血的需求，風(fēng)險(xiǎn)因子如下文所述。是否放置創(chuàng)口引流對(duì)于手術(shù)部位的感染率并沒有明顯的差異。作者的結(jié)論認(rèn)為閉合負(fù)壓引流的有效性仍不確定。Inadditiontothedoubtfulbenefitofsurgicaldrainsinorthopaedicprocedures,theyareassociatedwithamorefrequentneedforbloodtransfusion.Bloodtransfusioncarriesthegeneralriskofinfectionwithblood-bornepathogens,suchasHIVorhepatitis,andwithotherbacteriaorparasites.Thisriskisverysmall,althoughstillpresent,intheUnitedStatesandotherdevelopedcountriesthathaverigoroustestingproceduresfordonatedblood48.Themoreimmediateriskassociatedwithtransfusionissurgicalsiteinfectionandanincreasedlengthofhospitalstay49.Transfusionofbloodinducesimmunomodulationthatcanleadtoanincreasedriskofinfectionatthesurgicalsite50.Talbotetal.reporteda3.2-foldincreaseinthepost-sternotomyinfectionrateamongpatientswhohadhadatransfusioncomparedwiththerateamongthosewhohadnot51.Inastudyofcardiacsurgery,Boweretal.reportedthattherateofinfectioninpatientswhohadhadatransfusionwasalmosttwiceashighasthatinpatientswhohadnot52.Weberetal.foundthatpatientswhohadhadatransfusionafterhiparthroplastyhadanincreasedlengthofhospitalstay,evenwhentheauthorscontrolledforsurgicalsiteinfection49.Strategiestodecreasetheneedfortransfusionincludepreoperativeassessmentofhemoglobinlevelsandthehematocritandprescriptionofdrugstoimprovetheseparameters,ifindicated,aswellastheuseofanalgorithmthatdependsonsymptomaticanemia,ratherthanhemoglobinandhematocritresultsalone,todeterminetransfusionneed.HIV國(guó)家，對(duì)于捐獻(xiàn)的血液都有一個(gè)嚴(yán)格的檢測(cè)程序【48】。與輸血相關(guān)的更為直接的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)手術(shù)部位的感染和住院時(shí)間的延長(zhǎng)【49】。輸血會(huì)引起免疫調(diào)節(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)區(qū)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加【50】。Talbot3.251】。在一項(xiàng)有關(guān)心臟手術(shù)的研究中，Bower染率幾乎是沒有輸血的患者的兩倍【52】。Weber住院時(shí)間會(huì)明顯延長(zhǎng)【49】。減少輸血相關(guān)需求的策略包括術(shù)前評(píng)估血紅蛋白的水平及紅細(xì)胞壓積，如果符合指征可給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞愿纳七@些參數(shù)，不能僅僅只根據(jù)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積的結(jié)果，而應(yīng)該參照繼發(fā)性貧血的相關(guān)CDC244853】。有些外科醫(yī)生采用三天原則，72注意無菌操作，按照某個(gè)合適的次序，確切地描述創(chuàng)口引流管的數(shù)量和具體特征，以及創(chuàng)口本身的狀況。我們發(fā)現(xiàn)由于產(chǎn)品的費(fèi)用問題而限制其使用的做法會(huì)阻礙對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行良好的處理。例如，限制手術(shù)室以外其他護(hù)理人員使用半透性的封閉敷料，而往往又沒有合適的產(chǎn)品可以保持手術(shù)敷料的完整性。而如果從手術(shù)部位感染的角度來考量其經(jīng)濟(jì)價(jià)值，那么封閉敷料的費(fèi)用還是非常合理的。如果改變了長(zhǎng)期性的方法和規(guī)程，則有必要對(duì)相關(guān)的工作人員就行培訓(xùn)和宣教。Antimicrobialdressingsareavailable,andresearchindicatesthattheymaybehelpfulinreducinginfectionrisk.Silv其對(duì)于減少心臟手術(shù)后縱隔炎的風(fēng)險(xiǎn)【54】及腰椎椎板切除和融合術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)【55】有一定的效果。該敷料在外科手術(shù)后并不被常規(guī)采用，可能主要是因?yàn)槠鋬r(jià)格昂貴，并且通常也并不在保險(xiǎn)的范圍之內(nèi)。其他一些化合物，如聚六亞甲基雙胍（PHMB），有一些小樣本的研究顯示相關(guān)的前景較為樂觀【56,57】。PHMB布敷料類似，且比含銀的敷料要便宜得多。4×4英寸含PHMB的海綿狀敷料價(jià)格約為4×4英寸常規(guī)紗布（最便宜的抗菌敷料）的兩倍。有些敷料將龍膽紫和亞甲藍(lán)相結(jié)合以達(dá)到抑菌作用，但對(duì)于清潔的手術(shù)切口，很少有證據(jù)證實(shí)這一作用。注意手的衛(wèi)生是預(yù)防院內(nèi)感染的重要途徑，然而手衛(wèi)生相關(guān)規(guī)程的依從性卻并不理想。據(jù)2002年CDC醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)所手衛(wèi)生指南的作者報(bào)道平均依從率約為40%[58]為國(guó)家患者安全目標(biāo)的重要內(nèi)容，聯(lián)合委員會(huì)認(rèn)證的醫(yī)院必須安裝手衛(wèi)生監(jiān)視器，切實(shí)改善相關(guān)的規(guī)程[59]。有研究發(fā)現(xiàn)改善手衛(wèi)生方案的順應(yīng)性與某些標(biāo)志性微生物的減少存在相關(guān)性，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等[60]。多項(xiàng)研究顯示，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，包括強(qiáng)大的后勤支撐在內(nèi)的多方面干預(yù)往往會(huì)比諸如教育或手衛(wèi)生依從性數(shù)據(jù)反饋等傳統(tǒng)的單一干預(yù)模式更成功，[61]。另一個(gè)有助于增加手衛(wèi)生依從性的策略是應(yīng)用含酒精的手消毒劑，這是CDC常規(guī)手衛(wèi)生優(yōu)先推薦的方法[58]。因?yàn)楹凭南緞┫鄬?duì)于洗手池往往更為順手，并且也比傳統(tǒng)的洗手更節(jié)省時(shí)間。此外，認(rèn)為意外地發(fā)現(xiàn)，含酒精的手消毒劑比肥皂和水洗手對(duì)皮膚的刺激更小[62,63]。2008_47388.shtml)haveshownthatinfectionsarenotsimplyanunavo