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TheJournalofBoneandJointSurgery(American).2010;92:232-與沒有發(fā)生感染的病例相比,最終的治療結果通常也會更差【1意義,也是利益相關的各方非常關注的問題。如出資方,包括醫(yī)療保險與醫(yī)療輔助服務中心(CMS,Baltimore,Maryland);以外科醫(yī)療改良項目(SCIP)為代表的相關機構;介于大眾公共機構與私人醫(yī)療保健機構之間的多機構合作組織,包括醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會(JCAHO,OakbrookTerrace,Illinois)率現(xiàn)在是,將來也仍會是,醫(yī)學領域關注的焦點問題。Toeffectivelypreventsurgicalsiteinfections,theclinicianmustconsiderpreoperative,intraoperative,andpostoperativefactorsandinterventions.Preoperativestrategiesforreductionofinfectionratesincludeidentificationofhigh-riskpatients,screeninganddecolonizationofpatientswithmethicillin-sensitiveStaphylococcusaureusandmethicillin-為了有效地防止手術部位的感染,臨床醫(yī)生必須審慎地考慮到手術前、手術中以及手術后的相關因素和干預措施。降低感染的術前策略包括識別高風險的患者,對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌定植的患者進行篩查,并清除定植菌,術前應用洗必泰葡萄糖酸鹽進行清洗,應用合適的方法去除毛發(fā),術前妥善處理先前存在的牙齒及營養(yǎng)相關的問題。Thereareavarietyofperioperativestrategiesthatcanandshouldbeemployedtodecreasetheriskofsurgicalsiteinfections.Intraoperativeinterventionsthathavebeenshowntodecreasesurgicalsiteinfectionratesincludetheproperselection,timing,anddosesofprophylacticantibioticsandutilizationofbestpracticesforhandhygieneandsurgicalsitepreparation.Maintainingasterileoperating-roomenvironmentbydecreasingoperating-roomtraffic,monitoringforbreaksinsteriletechnique,anddecreasingtheuseofflashsterilizationisvital.Finally,postoperativestrategiesforthereductionofsurgicalsiteinfectionratesincludetheproperuseanddurationinsituofurinarycathetersandsurgicaldrains;standardizationofwoundcare;useofantibiotic-impregnatedbandages;and,perhapsmostimportantly,maintenanceofproperhandhygiene,isolationprecautions,androomcleaning.因素達到最優(yōu)化的狀態(tài)。例如,患者合并有炎癥性的關節(jié)炎【7】,鐮狀細胞性貧血癥【8】,糖尿病【9竭【10】和人免疫缺陷癥病毒(HIV)感染【11險則可以降至最低。比如,患者炎癥性關節(jié)炎的患者,可以在術前請風濕科醫(yī)生進行診治,在圍手術期盡量減少或停用免疫抑制類藥物。如患者合并有鐮狀細胞性貧血癥,則應仔細篩查皮膚潰瘍或骨髓炎的潛在病源,否則容易導致播A1C(<6.9%,情況),HIV吸煙和肥胖會增加脊柱手術感染的風險【13重對于降低脊柱手術感染的風險具有重要意義。如果患者正在考慮或計劃通過手術來減輕體重,如胃旁路手術,那么應該建議患者先做減肥手術,因為這樣對于置入內(nèi)固定物或假體的部位可以減少感染的風險。與患者充分溝通,提出合理化的建議,在手術前盡量優(yōu)化這些因素,對這些關節(jié)置換和脊柱手術的高風險人群而言,可以改善臨床結果,降低感染的風險。Anotherimportantpreoperativeconsiderationispreoperativebathing.Preoperativebathinghasbeenusedtoreducethebacterialloadoftheskinpriortosurgerybecauseskinpreparationimmediatelybeforesurgerydoesnotcompletelysterilizetheskin.Inaddition,directcontaminationcanoccuratthetimeofsurgery.ArecentCochranereviewwasperformedtoassesstheinformationintheliteratureregardingpreoperativebathingwithantisepticsforthepreventionofsurgicalsiteinfection14.Chlorhexidinegluconateisthemostcommonlyusedantisepticforpreoperativebathing.TheCochranereviewrevealedevidencethatthebacterialloadofresidentskinfloraisreducedbyuseofchlorhexidinegluconatepreparationsforpreoperativebathing.Repeated,consecutivetreatmentsreducethisloadprogressivelyovertime.However,concernsaboutthedevelopmentofresistantorganismsandhypersensitivityremain.Therefore,theauthorsofthereviewconcludedthatthereisnoclearevidencethatpreoperativebathingwithchlorhexidinegluconateissuperiortopreoperativebathingwithotherproducts,suchasbarsoap,forreducingtheincidenceofsurgicalsiteinfection.Cochrane對術前應用消毒劑洗澡預防手術部位感染的相關信息進行了評價【14】。洗必泰葡萄糖酸鹽是術前洗澡時應用最多的消毒劑。CochraneCDC16】。其,應鼓勵其在手術前后保持良好的口腔衛(wèi)生。源自牙齒感染的菌血癥可導致全關節(jié)置換部位的急性血源性感染。有證據(jù)表明,臨界期通常為手術后的頭兩年【17】。美國骨科醫(yī)師學會(AAOS)聯(lián)合美國牙科協(xié)會(ADA)的患者進行牙科手術時預防性應用抗生素制定了指南【18】。按照內(nèi)科合并癥的情況將患者分為高或低風險人群;按21)。【20,21對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植風險較低的患者選擇抗生素時,頭孢唑啉(1-2g)或頭孢呋辛靜脈內(nèi)給藥)β(600mg)或萬古霉素(1.0g)代替頭孢菌素。如患者居住在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌較多的環(huán)境中,發(fā)生菌群定植的風險往往較高(如敬老院的住戶),而曾經(jīng)感染上述耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的患者則發(fā)生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的風險會明顯增加【22,23】,對這些患者應用考慮預防性應用萬古霉素(1.0g脈內(nèi)給藥)【24】。Thepropertiminganddurationofantibioticprophylaxisareimperativeforsafetyandeffectiveness.Ingeneral,antibiotictherapyshouldbestartedwithinonehourpriortothesurgicalincision,andthedrugsshouldbecompletelyinfusedpriortotourniquetinflation.Theexceptiontothisrecommendationisvancomycin,theadministrationofwhichmaybestarteduptotwohourspriortothesurgicalincision.Thisallowsaslowerinfusionanddecreasesthelikelihoodofredmansyndrome.Redmansyndromeoccurswhenhypersensitivitytovancomycincausesdegranulationofmastcellsandareleaseofhistamine.Thehistamineleadstohypotensionandfacialflushing.Redmansyndromeispreventedbytheslowadministrationofvancomycinoveraperiodofonetotwohours.1-22424可能導致耐藥菌的二重感染【2541500ml,則推薦在術中間都歸入到手術的“time-out”(手術劃刀前暫停核對各項信息)方案中。Rosenberg“time-out”65%99%【27Cochrane28術部位的感染具有類似的效果【29】。Hajipour30】報道酒精擦劑比洗必泰葡萄糖酸鹽或含碘洗滌劑都更為有手術部位的消毒液,洗必泰葡萄糖酸鹽溶液已經(jīng)替代酒精和含碘的溶液。Ostrander33葡萄糖酸鹽優(yōu)于其他兩種消毒劑。而在置入中央靜脈導管和抽血樣做培養(yǎng)等操作時,應用洗必泰葡萄糖酸鹽進行皮膚70%的酒精或碘劑,均可減少感染的發(fā)生率【34,35】。因此,在術區(qū)消毒以及置入中央靜脈導管時,基于現(xiàn)有證據(jù)的建議和最佳操作指南都提倡應用洗必泰葡萄糖酸鹽溶液。DecreasingtheRiskofSurgicalSiteInfectionRelatedtotheOperating-或內(nèi)置物的滅菌方式,在一些必要的基座之上,應用蒸汽。快速滅菌并不能等同于中央滅菌過程【36,37菌處理中,手術器械先用適當?shù)姆椒ㄇ謇砀蓛?,對所有?nèi)腔都進行徹底的檢查,然后在對器械進行滅菌,并可使其完全干燥,最后手術器械在運送過程中必須保持密閉的包裝,以確保維持其無菌的狀態(tài)。最為重要的是,這些操作都由3-4手術預約錯誤或不完善需要緊急處理,非計劃性地應用手術器械和/或內(nèi)置物等。Toreducetheincidenceofflashsterilization,werecommendanincreaseinphysicianawarenessabouttheinadequacyofthetechnique;improvementintheaccuracyofsurgicalbooking;mandatingcooperationfromvendorstoensuretimelydeliveryofequipment,includingfinancialpenaltiesforlatedelivery;purchaseofmorefrequentlyflash-sterilizeditems;surgicalschedulingtoaccommodateandmitigateequipmentshortages;and,finally,generationofincidentreportswhenaflash-sterilizedimplantisusedinapatient.Adoptingthesepoliciesandproceduresleadstoadecreaseintheincidenceofflashsterilization38.以往外科手套都是有粉的,這樣在制造過程中便于操作,同時也可使穿戴更為方便,粉末的成分為滑石粉或石松子。由于考慮到應用這些粉末可能會形成肉芽腫以及粘連,因此目前一般都選用玉米淀粉【39】。然而,玉米淀粉也不是沒有任何危險的,其可導致創(chuàng)口延遲愈合或形成異物性肉芽腫,并且它可使通常出現(xiàn)感染相關臨床表現(xiàn)所需的細菌數(shù)量減少【40IIV使不適時間延長,并使工作的滿意度下降【41】。無粉手套可減少工作人員的缺勤狀況,且可避免向體外形成肉芽腫在手術室保持遵守職業(yè)規(guī)范的習慣可減少手術部位感染的風險,在手術室內(nèi)不必要的穿行會使感染率增加【44】。在一項有關脊柱手術的研究中,Olsen22.245。Babkin6.746】,而當手術室左側的門鎖上以后,避免進出,左膝關節(jié)置換的術區(qū)感染率便很快下降到與右膝關節(jié)置換相當?shù)乃?,這一發(fā)現(xiàn)也證實了限制手術室交通的重要性。在骨科手術臨結束時是否放置引流管除了參考相關的研究結果以外,還需要術者根據(jù)他們所接受的訓練、觀點以及個Cochrane36(5464),結果顯示應用封閉式引流可減少瘀傷,同時還可減少加包輔料的需要【47】。不過,應用封閉式引流會相應地增加輸血的需求,風險因子如下文所述。是否放置創(chuàng)口引流對于手術部位的感染率并沒有明顯的差異。作者的結論認為閉合負壓引流的有效性仍不確定。Inadditiontothedoubtfulbenefitofsurgicaldrainsinorthopaedicprocedures,theyareassociatedwithamorefrequentneedforbloodtransfusion.Bloodtransfusioncarriesthegeneralriskofinfectionwithblood-bornepathogens,suchasHIVorhepatitis,andwithotherbacteriaorparasites.Thisriskisverysmall,althoughstillpresent,intheUnitedStatesandotherdevelopedcountriesthathaverigoroustestingproceduresfordonatedblood48.Themoreimmediateriskassociatedwithtransfusionissurgicalsiteinfectionandanincreasedlengthofhospitalstay49.Transfusionofbloodinducesimmunomodulationthatcanleadtoanincreasedriskofinfectionatthesurgicalsite50.Talbotetal.reporteda3.2-foldincreaseinthepost-sternotomyinfectionrateamongpatientswhohadhadatransfusioncomparedwiththerateamongthosewhohadnot51.Inastudyofcardiacsurgery,Boweretal.reportedthattherateofinfectioninpatientswhohadhadatransfusionwasalmosttwiceashighasthatinpatientswhohadnot52.Weberetal.foundthatpatientswhohadhadatransfusionafterhiparthroplastyhadanincreasedlengthofhospitalstay,evenwhentheauthorscontrolledforsurgicalsiteinfection49.Strategiestodecreasetheneedfortransfusionincludepreoperativeassessmentofhemoglobinlevelsandthehematocritandprescriptionofdrugstoimprovetheseparameters,ifindicated,aswellastheuseofanalgorithmthatdependsonsymptomaticanemia,ratherthanhemoglobinandhematocritresultsalone,todeterminetransfusionneed.HIV國家,對于捐獻的血液都有一個嚴格的檢測程序【48】。與輸血相關的更為直接的風險辨識手術部位的感染和住院時間的延長【49】。輸血會引起免疫調(diào)節(jié),進而導致術區(qū)感染的風險增加【50】。Talbot3.251】。在一項有關心臟手術的研究中,Bower染率幾乎是沒有輸血的患者的兩倍【52】。Weber住院時間會明顯延長【49】。減少輸血相關需求的策略包括術前評估血紅蛋白的水平及紅細胞壓積,如果符合指征可給予適當?shù)乃幬镏委熞愿纳七@些參數(shù),不能僅僅只根據(jù)血紅蛋白和紅細胞壓積的結果,而應該參照繼發(fā)性貧血的相關CDC244853】。有些外科醫(yī)生采用三天原則,72注意無菌操作,按照某個合適的次序,確切地描述創(chuàng)口引流管的數(shù)量和具體特征,以及創(chuàng)口本身的狀況。我們發(fā)現(xiàn)由于產(chǎn)品的費用問題而限制其使用的做法會阻礙對創(chuàng)口進行良好的處理。例如,限制手術室以外其他護理人員使用半透性的封閉敷料,而往往又沒有合適的產(chǎn)品可以保持手術敷料的完整性。而如果從手術部位感染的角度來考量其經(jīng)濟價值,那么封閉敷料的費用還是非常合理的。如果改變了長期性的方法和規(guī)程,則有必要對相關的工作人員就行培訓和宣教。Antimicrobialdressingsareavailable,andresearchindicatesthattheymaybehelpfulinreducinginfectionrisk.Silv其對于減少心臟手術后縱隔炎的風險【54】及腰椎椎板切除和融合術后感染的風險【55】有一定的效果。該敷料在外科手術后并不被常規(guī)采用,可能主要是因為其價格昂貴,并且通常也并不在保險的范圍之內(nèi)。其他一些化合物,如聚六亞甲基雙胍(PHMB),有一些小樣本的研究顯示相關的前景較為樂觀【56,57】。PHMB布敷料類似,且比含銀的敷料要便宜得多。4×4英寸含PHMB的海綿狀敷料價格約為4×4英寸常規(guī)紗布(最便宜的抗菌敷料)的兩倍。有些敷料將龍膽紫和亞甲藍相結合以達到抑菌作用,但對于清潔的手術切口,很少有證據(jù)證實這一作用。注意手的衛(wèi)生是預防院內(nèi)感染的重要途徑,然而手衛(wèi)生相關規(guī)程的依從性卻并不理想。據(jù)2002年CDC醫(yī)療衛(wèi)生場所手衛(wèi)生指南的作者報道平均依從率約為40%[58]為國家患者安全目標的重要內(nèi)容,聯(lián)合委員會認證的醫(yī)院必須安裝手衛(wèi)生監(jiān)視器,切實改善相關的規(guī)程[59]。有研究發(fā)現(xiàn)改善手衛(wèi)生方案的順應性與某些標志性微生物的減少存在相關性,如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等[60]。多項研究顯示,隨著時間的延長,包括強大的后勤支撐在內(nèi)的多方面干預往往會比諸如教育或手衛(wèi)生依從性數(shù)據(jù)反饋等傳統(tǒng)的單一干預模式更成功,[61]。另一個有助于增加手衛(wèi)生依從性的策略是應用含酒精的手消毒劑,這是CDC常規(guī)手衛(wèi)生優(yōu)先推薦的方法[58]。因為含酒精的消毒劑相對于洗手池往往更為順手,并且也比傳統(tǒng)的洗手更節(jié)省時間。此外,認為意外地發(fā)現(xiàn),含酒精的手消毒劑比肥皂和水洗手對皮膚的刺激更小[62,63]。2008_47388.shtml)haveshownthatinfectionsarenotsimplyanunavo

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