病歷書寫基本規(guī)范考題

病歷書寫基本規(guī)范考題一、單選題1、首次病程錄涉及診斷正確及診療計(jì)劃的抉擇，因此必須由（）審簽。A.高年資住院醫(yī)師B.高年資主治醫(yī)師C.主治醫(yī)師(正確答案)2、首次病程錄應(yīng)在忠者入院后及時(shí)書寫，具體時(shí)間為入院（）內(nèi)完成,并注明時(shí)間。A.6小時(shí)B.8小時(shí)(正確答案)C.12小時(shí)3、主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時(shí)B.48小時(shí)(正確答案)C.72小時(shí)4、經(jīng)治醫(yī)師變更時(shí)，交接班醫(yī)師分別對患者進(jìn)行簡短的總結(jié)記錄，交班記錄應(yīng)在交班前完成,接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師在接收病人（）內(nèi)完成。A.8小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)(正確答案)5、死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后（）。A.24小時(shí)內(nèi)完成B.12小時(shí)內(nèi)完成C.及時(shí)完成，最遲不超過24小時(shí)(正確答案)6、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應(yīng)記錄一次(正確答案)7、病歷書寫不正確的是（）A.入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫(正確答案)8、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫(正確答案)B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中9、下列這些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計(jì)算D.搶救成功次數(shù)，如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗(正確答案)10、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(正確答案)B.不得使用粘.刮.涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確11、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）A.術(shù)后6小時(shí)B.術(shù)后8小時(shí)C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻(正確答案)12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）A.主訴B.現(xiàn)病史(正確答案)C.既往史D.個人史13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史(正確答案)D.個人史14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史(正確答案)15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成A.8小時(shí)B.24小時(shí)(正確答案)C.48小時(shí)D.72小時(shí)16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程A.3天(正確答案)B.1天C.2天D.4天17、患者住院時(shí)間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)A.每月(正確答案)B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時(shí)間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.小時(shí)B.分鐘(正確答案)C.秒鐘D.日期19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（）后書寫A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.即刻(正確答案)20、科間會診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成A.24B.48(正確答案)C.72D.10分鐘21、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（）起施行A.1月1日B.2月1日C.3月1日(正確答案)D.4月1日22、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由（）簽署知情同意書。A.患者本人(正確答案)B.法定代理C.患者授權(quán)的人員D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人23、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內(nèi)容不包括（）A.病情變化B.輔助檢查結(jié)果(正確答案)C.診療措施D.患者去向24、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容不包括（）A.查房醫(yī)師姓名B.技術(shù)職務(wù)(正確答案)C.補(bǔ)充的病史和體征D.診療計(jì)劃主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過（）個A.4B.3(正確答案)C.5D.226、主訴的書寫要求下列哪項(xiàng)不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后(正確答案)E.文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確27、問診正確的是（）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適(正確答案)E.腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎28、病歷首頁中，無過敏藥物史的正確表達(dá)方式為（）A．“―”B．陰性C．無(正確答案)29、上級醫(yī)務(wù)人員檢查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護(hù)理記錄均應(yīng)在（）內(nèi)完成，包括節(jié)假日、雙休日A．24小時(shí)B．48小時(shí)C．72小時(shí)(正確答案)30、需長期或終身隨訪的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表達(dá)A.長期定期隨訪B.終身隨訪C.≥5年(正確答案)二、多選題31、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）A.傳染病史及接觸史(正確答案)B.手術(shù)外傷史(正確答案)C.家族遺傳病史D.局灶病史(正確答案)E.預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史(正確答案)32、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（）A.會診記錄(正確答案)B.麻醉記錄(正確答案)C.術(shù)前討論記錄(正確答案)D.階段小結(jié)E.出院小結(jié)(正確答案)33、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）A.胃大部切除(正確答案)B.胃癌手術(shù)(正確答案)C.食道癌手術(shù)(正確答案)D.患者病情較重難度大的手術(shù)(正確答案)34、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級護(hù)理的病人(正確答案)B.危重病人(正確答案)C.病情可能變化的病人(正確答案)D.當(dāng)天術(shù)后的病人(正確答案)E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人35、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況(正確答案)B.伴隨癥狀(正確答案)C.診療經(jīng)過及結(jié)果(正確答案)D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果(正確答案)E.性別、年齡、職業(yè)36、住院志的書寫形式包括（）A.入院記錄(正確答案)B.再次或多次入院記錄(正確答案)C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄(正確答案)D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄(正確答案)E.死亡病例討論記錄37、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）A.病例特點(diǎn)包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征(正確答案)B.初步診斷為待查應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷(正確答案)C.診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況(正確答案)D.疾病診斷非常明確時(shí)（如癌癥術(shù)后化療)，鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”E.診療計(jì)劃是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施(正確答案)38、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）A.上級醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。(正確答案)B.新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。(正確答案)C.對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄(正確答案)D.中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成）(正確答案)E.術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄,包括術(shù)后首次病程記錄39、出院診斷填寫順序的基本原則（）A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后(正確答案)B.嚴(yán)重的疾病在前，較輕的