婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱瘦型的多囊卵巢綜合征病例分析

婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱瘦型的多囊卵巢綜合征病例分析問患者，22歲，最近1年月經(jīng)紊亂，有時1個多月一次，最近3個月一次。她身高163厘米，體重86斤，體重指數(shù)：16.18。性激素檢查：FSH：6.42mIU/ml，LH：18.21mIU/ml，E2：83pg/ml，P：0.05ng/ml，T1.01ng/ml（0.11～0.57），PRL：29.99ng/ml，甲功：正常，B超：子宮內(nèi)膜0.8cm。我懷疑患者是消瘦引起的月經(jīng)紊亂，她在高中時期月經(jīng)周期基本正常，那時的體質(zhì)指數(shù)是正常的，睪酮高青春期也可以出現(xiàn)，不知道我判斷的對不對？答鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)：三項里面選二項，①稀發(fā)排卵、無排卵、排卵障礙；②高雄激素表現(xiàn)或高雄激素血癥；③超聲示卵巢多囊樣改變。2018年《中國多囊卵巢綜合征診療指南》：把月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則出血作為診斷的必需條件，其余兩項選一項，同時還需要排除其他排卵障礙的疾?。ㄈ绺叽呷樗匮Y，低促性腺激素性閉經(jīng)，卵巢儲備功能低下導(dǎo)致的月經(jīng)紊亂，甲狀腺功能異常等）及其它高雄激素疾病（如Cushing庫欣綜合征，卵泡膜細胞增生癥，先天性腎上腺皮質(zhì)增生，分泌雄激素的腫瘤等），才能診斷為多囊卵巢綜合征。也就是說，多囊卵巢綜合征的診斷是排除性診斷。這些診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有把LH升高作為診斷的條件，是因為多囊卵巢綜合征的患者有1/3的人LH并不高，這是因為如果患者肥胖，產(chǎn)生瘦素抵抗或嚴重的胰島素抵抗時，可以影響LH的釋放幅度，使其降低，從而這部分患者LH并不高。但是在日本，多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)中卻把LH升高作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以在卵泡早期查性激素如果發(fā)現(xiàn)LH高，此時雖然不能以此來診斷為PCOS，但需要仔細查體及完善相關(guān)檢查，排除PCOS。體重過輕對月經(jīng)的影響：性激素來源于膽固醇，我國成人正常BMI為18.5～23.9之間。脂肪對月經(jīng)的影響是非常重要的，身體脂肪含量小于17%就不能來月經(jīng)，小于22%就不能維持正常月經(jīng)。一般來說，體重越高，初潮年齡越早。當(dāng)體重過輕，脂肪含量過少時，機體分泌神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)因子，通過機體協(xié)調(diào)，把僅存的能量用于心腦等重要臟器的新陳代謝的需要，同時機體就要關(guān)閉一些功能，其中就把性腺軸功能關(guān)閉了，也就是說當(dāng)我們脂肪太少、能量缺乏時，生命的維持是最重要的，而生育的問題此時就不重要了。體重過輕對月經(jīng)的影響取決于GnRH受抑制的程度，由輕到重的影響是：黃體功能不足、稀發(fā)排卵、無排卵、低促性腺激素性閉經(jīng)。分析病例：患者雖然體重過輕，是可以導(dǎo)致月經(jīng)紊亂甚至發(fā)生低促性腺激素性閉經(jīng)，但是如果考慮完全是由于體重過輕所致，其早卵泡期性激素化驗應(yīng)該為LH＜FSH，但是患者性激素檢查：LH＞FSH，泌乳素輕微升高（在PCOS中有10%～30%可以伴有輕度泌乳素升高），且有高雄激素血癥，所以綜合考慮目前為多囊卵巢綜合征。但是患者月經(jīng)紊亂，不只是由于PCOS所致，還有體重的原因，所以治療需要同時兼顧。其實診斷與否并不重要，重要的是治療方案是否正確，患者不管是不是多囊卵巢綜合征，目前治療方案都是一樣的。治療方案：改善生活方式，逐漸增加體重、營養(yǎng)飲食，必要時營養(yǎng)科同時給予管理?；颊咴陆?jīng)稀發(fā)，排除器質(zhì)性病變后，可以每月使用微粒化黃體酮或地屈孕酮治療，如果有高雄激素臨床表現(xiàn)，也可以使用復(fù)方短效口