合療拒繳協(xié)議書范文范本

合療拒繳協(xié)議書范文范本

甲方（繳納方）：_____________________

乙方（拒繳方）：_____________________

丙方（見證方）：_____________________

鑒于：

1.甲方為乙方提供合療服務，乙方應按約定向甲方繳納合療費用。

2.乙方因特定原因，決定拒絕繳納合療費用。

3.雙方同意就乙方拒絕繳納合療費用事宜達成協(xié)議。

現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商一致，訂立本協(xié)議如下：

第一條合療服務內(nèi)容

甲方已向乙方提供如下合療服務：

1.___________________________

2.___________________________

3.___________________________

第二條合療費用

1.根據(jù)雙方先前約定，乙方應向甲方繳納合療費用共計人民幣（大寫）：______________________元整。

2.乙方?jīng)Q定拒絕繳納上述合療費用。

第三條拒繳原因

乙方拒絕繳納合療費用的具體原因為：

1.___________________________

2.___________________________

3.___________________________

第四條協(xié)議內(nèi)容

1.乙方確認，其拒絕繳納合療費用的行為是基于上述原因，且該行為不違反任何法律法規(guī)。

2.甲方同意乙方拒絕繳納合療費用，且不追究乙方因拒繳費用而產(chǎn)生的任何法律責任。

3.乙方同意，若日后因合療服務產(chǎn)生任何糾紛，將自行承擔相關責任，甲方不承擔任何責任。

4.丙方作為見證方，確認本協(xié)議內(nèi)容的真實性，并愿意在雙方發(fā)生爭議時提供必要的協(xié)助。

第五條協(xié)議的變更和解除

1.本協(xié)議一經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。

2.若因法律法規(guī)變化或其他不可抗力因素導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行，雙方可協(xié)商變更或解除本協(xié)議。

第六條爭議解決

雙方因履行本協(xié)議所發(fā)生的一切爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第七條其他

1.本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

甲方（蓋章）：___________________

授權代表（簽字）：___________________

日期：____年____月____日

乙方（蓋章）：___________________

授權代表（簽字）：___________________

日期：____年____月____日

丙方（蓋章）：________