醫(yī)學(xué)教材成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)版解讀與實(shí)踐

成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)2014版

解讀與實(shí)踐成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)

2014版在2009版基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂主要內(nèi)容手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響疼痛評(píng)估術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測(cè)常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案疼痛分類生理痛（傷害性疼痛）受損期：高閾值，早期警告，引起逃避炎癥期：低閾值，自我保護(hù)，有利修復(fù)病理痛（神經(jīng)病理性疼痛）無損傷，中樞自發(fā)性疼痛非傷害性刺激，痛覺過敏手術(shù)后疼痛的病理生理疼痛的有利一面逃避，制動(dòng)，有利于修復(fù)疼痛的不利影響短期：氧耗，循環(huán)，呼吸，胃腸，泌尿，骨骼肌肉，神經(jīng)內(nèi)分泌，情緒心理，睡眠行為長(zhǎng)期發(fā)展為慢性疼痛，心理、精神改變強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛的重要性。疼痛評(píng)估（一）疼痛強(qiáng)度評(píng)分法視覺模擬評(píng)分VAS數(shù)字等級(jí)評(píng)分NRS語言等級(jí)評(píng)分VRS面部表情評(píng)分疼痛評(píng)估（二）治療效果的評(píng)估1要評(píng)估靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛2疼痛未穩(wěn)定控制時(shí)，要評(píng)估每次給藥后的效果3記錄效果和不良反應(yīng)4對(duì)突發(fā)疼痛伴發(fā)體征改變，要警惕外科情況5疼痛治療結(jié)束時(shí)由患者進(jìn)行評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測(cè)目標(biāo)最大程度的鎮(zhèn)痛最小的不良反應(yīng)最佳的軀體與心理功能改善生活質(zhì)量，利于術(shù)后康復(fù)術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測(cè)管理模式和運(yùn)作急性疼痛管理小組APS麻醉科醫(yī)師為主，配備護(hù)士外科醫(yī)師，病房護(hù)士，臨床藥劑師共同參與疼痛護(hù)士的培訓(xùn)APS護(hù)士的培訓(xùn)病房疼痛護(hù)士的培訓(xùn)麻醉恢復(fù)室護(hù)士的培訓(xùn)病人及家屬宣教四、常用鎮(zhèn)痛藥物（一）阿片類藥物強(qiáng)阿片類：?jiǎn)岱确姨徇咛驵ちu考酮?dú)鋯岱韧醢⑵悾嚎纱螂p氫可待因激動(dòng)拮抗藥：布托啡諾噴他佐辛地佐辛部分激動(dòng)藥：丁丙諾啡注意：阿片類除了有藥效學(xué)區(qū)別（強(qiáng)弱）外，還有藥動(dòng)學(xué)（長(zhǎng)短）區(qū)別（一）阿片類藥物嗎啡：起效慢（15min），維持時(shí)間長(zhǎng)（3-4h）。麻醉誘導(dǎo)時(shí)與速效藥（阿芬太尼）合用。術(shù)中維持階段用嗎啡，病人蘇醒平穩(wěn)，無躁動(dòng)，無疼痛。舒芬太尼：起效快，但療效短。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛容易引起鎮(zhèn)痛效果波動(dòng)，引發(fā)耐受和痛覺過敏。芬太尼：時(shí)量半衰期變化很大，持續(xù)輸注血藥濃度上升明顯。羥考酮，地佐辛：對(duì)內(nèi)臟痛很有效曲馬多：術(shù)中預(yù)先給藥，或術(shù)后緩慢滴注給藥，可以減少、避免惡心嘔吐阿片類藥物常見副作用及處理惡心嘔吐呼吸抑制注意保持氣道通暢耐受，身體依賴，精神依賴瘙癢肌僵直、肌痙攣和驚厥鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能障礙譫妄氟哌啶醇（2009版為氟哌利多）縮瞳，體溫下降免疫功能，便秘阿片類藥物副作用與劑量相關(guān)。部分副作用可以用藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。用多模式鎮(zhèn)痛可以減少阿片類用量，減少阿片類副作用。（二）對(duì)乙酰氨基酚和

非甾體類抗炎藥NSAIDs對(duì)乙酰氨基酚可以與NSAIDs合用NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑單獨(dú)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分非甾體類抗炎藥NSAIDsNSAIDs和選擇性COX-2抑制劑主要為誘導(dǎo)酶抗炎鎮(zhèn)痛COX-21.徐建國(guó)主編.疼痛藥物治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:132,136,154,1562.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:173同時(shí)抑制COX-1和COX-21選擇性抑制COX-2，對(duì)COX-1沒有抑制作用1前列腺素抗炎鎮(zhèn)痛花生四烯酸COX-1

保護(hù)胃腸道粘膜不影響血小板活性2×選擇性COX-2抑制劑(治療劑量)COX-2前列腺素結(jié)構(gòu)酶主要為誘導(dǎo)酶花生四烯酸結(jié)構(gòu)酶1

消化道損傷抑制血小板凝集1××非選擇性NSAIDs(治療劑量)COX-1前列腺素前列腺素非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑NSAIDs副作用1對(duì)血小板功能影響阿司匹林，其它NSAIDs，選擇性COX-2抑制劑不影響2對(duì)消化道影響NSAIDs與選擇性COX-2抑制劑的區(qū)別腸愈合？3對(duì)腎臟的影響特別在脫水、低容量時(shí)，原有腎實(shí)質(zhì)損害時(shí)4對(duì)心血管的影響NSAIDs和選擇性COX-2都存在風(fēng)險(xiǎn)5其它過敏，影響骨骼愈合，肝損害NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑

副作用NSAIDNSAID慢性關(guān)節(jié)痛治療非選擇性COX抑制劑加用PPI（質(zhì)子泵抑制藥protonpumpinhibitors),如奧美拉唑，可以減少胃腸出血、PPI副作用：鎂吸收減少，骨折；精神改變，固執(zhí)選擇性COX-1抑制劑西樂葆單用:優(yōu)于非選擇性COX抑制劑+PPIRobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476帕瑞昔布鈉不影響出血時(shí)間出血時(shí)間(s)與非選擇性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔布不影響出血時(shí)間非老年組帕瑞昔布鈉40mgbidIV組(n=15)安慰劑組(n=15)酮咯酸30mgqidIV組(n=15)0100200300400500基線給藥前30min2h4h6h第8天**P<0.05，帕瑞昔布vs.酮咯酸*23術(shù)后短期帕瑞昔布不增加心血管事件SchugSA,etal.AnesthAnalg.2009Jan;108(1):299-307.一項(xiàng)meta分析，納入帕瑞昔布的非心臟的17項(xiàng)對(duì)照研究和32項(xiàng)研究(包括17項(xiàng)非心臟的帕瑞昔布研究和15項(xiàng)帕瑞昔布聯(lián)合伐地昔布的研究)，分析COX-2選擇性抑制劑帕瑞昔布和伐地昔布在術(shù)后的心血管安全性不良反應(yīng)事件(%)p＞0.20p＞0.20p＞0.20p＞0.20p＞0.20帕瑞昔布的心血管不良事件發(fā)生率＜0.5%，與安慰劑相當(dāng)NSAIDs的臨床應(yīng)用哪些病人應(yīng)該用？除有禁忌癥的病人，都應(yīng)該用應(yīng)用的益處不影響全麻蘇醒阿片類，右美托咪定等影響蘇醒減少蘇醒期躁動(dòng)減少阿片類需求量，減輕阿片類副作用（二）對(duì)乙酰氨基酚和

非甾體類抗炎藥NSAIDs有封頂效應(yīng)，不應(yīng)該超量使用蛋白結(jié)合率高，不要同時(shí)使用兩種NSAIDs（四）多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合是目前外科鎮(zhèn)痛的主流減少副作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果減少單藥劑量阿片類藥副作用與劑量相關(guān)減少單一方法的局限性硬膜外鎮(zhèn)痛：全身影響較大，抗凝病人禁忌區(qū)域阻滯：阻斷切口痛，不解決內(nèi)臟痛多模式鎮(zhèn)痛不同類型手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚是鎮(zhèn)痛的一線用藥排除禁忌就用！切口浸潤(rùn)是都推薦的方法有可能就用！必要時(shí)加阿片類PCA，硬膜外，神經(jīng)阻滯……多模式鎮(zhèn)痛的常見組合1.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:189.2.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:183.3.SamadTA,etal.Nature.2001;410:471-475.4.WolfgangKoppetr,etal,Pain.2004;108:148-15322229基于生理學(xué)機(jī)制的臨床藥物方案1.刺激有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng)2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺

4.感知感覺到疼痛（五）特殊患者術(shù)后鎮(zhèn)痛本節(jié)為2014版新增1老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛器官功能減退，藥物劑量應(yīng)該減低25%-50%合并癥多，易導(dǎo)致心血管不良事件和呼吸抑制常同時(shí)服用多種藥物，藥物相互作用的結(jié)果難于預(yù)測(cè)避免使用有活性代謝產(chǎn)物的藥物如哌替啶需要?jiǎng)┝總€(gè)體化和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)慎用NSAIDs,減量使用2肝功能障礙患者肝功能對(duì)藥代學(xué)藥動(dòng)學(xué)的影響可待因、氫可酮、哌替啶、嗎啡、阿芬太尼代謝與肝功能關(guān)系密切舒芬太尼、芬太尼清除率高，只受肝血流影響NSAIDs血藥濃度增高藥物對(duì)肝功能的影響大劑量對(duì)乙酰氨基酚、長(zhǎng)期使用NSAIDs可以損害肝臟3腎功能障礙患者腎功能對(duì)藥代學(xué)藥動(dòng)學(xué)的影響藥物對(duì)腎功能的損害透析對(duì)藥效的影響腎功能障礙患者常合并低蛋白血癥，影響蛋白結(jié)合率高的藥物如NSAIDs嗎啡代謝產(chǎn)物有活性，經(jīng)腎排泄，蓄積后造成疼痛高敏和肌痙攣盡量使用舒芬太尼、芬太尼阿芬太尼羥考酮、氫可酮、可待因在腎衰時(shí)可以使用，但不要用于完全無腎功能的患者NSAIDs損害腎功能，阿片類，曲馬多，氯胺酮不損害腎功能透析對(duì)大部分鎮(zhèn)痛藥有較高清除率，對(duì)蛋白結(jié)合率高的藥物清除率低些4產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛需要考慮母體鎮(zhèn)痛效果，對(duì)術(shù)后鍛煉的影響，不良反應(yīng)，對(duì)新生兒的影響，對(duì)哺乳的影響硬膜外鎮(zhèn)痛用局麻藥和阿片類：布比卡因、羅哌卡因蛋白結(jié)合率高，對(duì)胎兒無明顯影響，利多卡因易透過胎盤高脂溶性阿片類，舒芬太尼進(jìn)入血液少，嗎啡稍多。臍帶鉗夾后再在母體硬膜外給阿片類更好分娩鎮(zhèn)痛可能增加子宮收縮藥物的使用麻醉藥物可以經(jīng)乳汁分泌，曲馬多乳汁分泌量很低。雙氯芬酸（扶他林）可影響動(dòng)脈導(dǎo)管閉鎖，不用于產(chǎn)后鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛邵逸夫醫(yī)院試行過剖腹產(chǎn)后口服鎮(zhèn)痛：NSAIDs,加羥考酮，加曲馬多。效果比PCEA還好。但是否合理有爭(zhēng)議。多模式鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合，方法聯(lián)合一定有NSAIDs的參與快通道手術(shù)FTS中小手術(shù)不住院不痛不吐不暈才可以回家：少用阿片類大中手術(shù)早恢復(fù)不痛不昏睡才可以康復(fù)鍛煉“慢通道”也應(yīng)該提供術(shù)后鎮(zhèn)痛學(xué)習(xí)術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)

推進(jìn)快速康復(fù)外科術(shù)前使用帕瑞昔布鈉改善患者減輕躁動(dòng)和疼痛擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者64例：帕瑞昔布鈉組(n=32)：術(shù)前20m靜注40mg；對(duì)照組(n=32)；術(shù)中持續(xù)注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉注：與C組比較，a

P<0.05李斌,等.臨床麻醉學(xué)雜志.2013;29(11):1054-6.減少應(yīng)激,安全麻醉與術(shù)前使用芬太尼相比，

術(shù)前使用帕瑞昔布鈉麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低40例肝癌射頻消融術(shù)患者:

P組：帕瑞昔布鈉組術(shù)前靜注40mg（n=20）；F組：芬太尼術(shù)前靜注0.001mg/Kg（n=20)陶守君.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2011;27(20):3769-41.注：和F組比較，*P<0.05減少應(yīng)激,安全麻醉減少術(shù)后應(yīng)激的4大舉措

麻醉方法的選擇及抗炎鎮(zhèn)痛是減少應(yīng)激的重要舉措糖皮質(zhì)激素抗炎鎮(zhèn)痛藥止吐藥β阻滯劑其他浸潤(rùn)麻醉、外周神經(jīng)阻滯、脊髓/硬腦膜外麻醉術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)：代謝異常、疼痛、腸梗阻、PONV、免疫低下、心臟負(fù)荷增加。肺功能下降、高凝狀態(tài)微創(chuàng)手術(shù)保溫藥物介入傳入神經(jīng)阻滯術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)使患者處于危險(xiǎn)之中，特別是術(shù)前存在器官功能不全的患者KehletH,etal.Lancet.

2003Dec6;362(9399):1921-8.減少應(yīng)激反應(yīng)的措施丙泊酚和七氟醚對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期免疫功能的影響

淋巴細(xì)胞亞型陳亦蛟周大春浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文.2014.剖胸肺癌手術(shù)

全憑靜脈麻醉靜脈鎮(zhèn)痛與全麻復(fù)合硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛

CD4+/CD8+的變化比較

NK細(xì)胞的變化比較

朱韻甜陳亦蛟周大春.不同麻醉及鎮(zhèn)痛方法對(duì)肺癌根治術(shù)病人細(xì)胞免疫功能的影響.浙江醫(yī)學(xué).2014,10月，36（21）：1674-1680邵逸夫醫(yī)院手術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀邵逸夫醫(yī)院手術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀有較廣泛的國(guó)際合作和國(guó)內(nèi)交流較早設(shè)立APS小組，制定了相關(guān)制度多模式鎮(zhèn)痛廣泛應(yīng)用NSAIDs藥物常規(guī)使用（排除禁忌癥）手術(shù)后疼痛預(yù)防和治療布比卡因、羅吡卡因穿刺孔封閉和腹內(nèi)噴灑切口前封閉比縫合時(shí)封閉更好腹腔鏡肝臟手術(shù)后如果有引流管，在引流管周圍、引流管固定縫線處追加局麻局麻藥可以稀釋2-4倍，不影響效果長(zhǎng)效局麻藥維持7小時(shí)，病人很滿意鎮(zhèn)痛藥NSAIDs：特耐等注射劑曲馬多，嗎啡：增加嘔吐風(fēng)險(xiǎn)全麻了還加局麻？

裝了鎮(zhèn)痛泵還用特耐？是的！是的！羅哌卡因穿刺孔封閉超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛

聯(lián)合應(yīng)用切皮前用長(zhǎng)效局麻藥作局部浸潤(rùn)、術(shù)中腹膜噴灑、術(shù)中術(shù)后不同鎮(zhèn)痛藥配合應(yīng)用等。其效果明顯優(yōu)于單一鎮(zhèn)痛方法，并可減少不良反應(yīng)對(duì)比研究：不同濃度

羅哌卡因局部浸潤(rùn)的有效性與安全性羅哌卡因局部浸潤(rùn)超前鎮(zhèn)痛能顯著減低患者LC術(shù)后切口疼痛。使用濃度為0.75%、0.5%及0.2%的羅哌卡因局部浸潤(rùn)超前鎮(zhèn)痛三組患者術(shù)后NRS評(píng)分及鎮(zhèn)痛時(shí)效（72h內(nèi)）無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差別。梁敏周大春浙江大學(xué)研究生論文2009邵逸夫醫(yī)院手術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀全麻病人加局部浸潤(rùn)腹腔鏡其它切口小的手術(shù)椎旁阻滯乳腺，開胸，胸腔鏡，上腹皮下埋泵局麻輸注開腹手術(shù)肖萍張蔚青肖煒萬政佐周大春.連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻用于乳腺癌手術(shù)后的麻醉及鎮(zhèn)痛.浙江醫(yī)學(xué).2012，34(18):1509-1511邵逸夫醫(yī)院手術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀近幾年超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的應(yīng)用，擴(kuò)大了神經(jīng)阻滯的應(yīng)用范圍股神經(jīng)，臂叢，腹橫肌平面股神經(jīng)阻滯單次或置管持續(xù)鎮(zhèn)痛用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，鎮(zhèn)痛，功能鍛練股神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)成功率高腹橫肌平面阻滯用于下腹部手術(shù)：結(jié)直腸，剖腹產(chǎn)，疝氣黃東升馬曉東周大春超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯用于半結(jié)腸切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果.中華醫(yī)學(xué)雜志.2014,94(21):1623-1626病例1M85，直腸癌。50年前有腸梗阻手術(shù)史全麻，雙側(cè)腋前線腹橫肌平面阻滯用可視TROCA試圖建立氣腹失敗，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重粘連。手術(shù)切口從劍突到恥骨。手術(shù)8小時(shí)。輸血4單位。加強(qiáng)保溫。麻醉中鎮(zhèn)痛藥：舒芬太尼，瑞芬太尼，特耐（上午、下午各40mg）術(shù)畢補(bǔ)雙側(cè)肋緣下腹橫肌平面阻滯蘇醒平穩(wěn)，早期拔管。舒芬太尼PCA第一次使用為術(shù)后12小時(shí)。術(shù)后48小時(shí)下床座在椅子上輸液。病例2男78歲，巨大肝癌，L型巨大切口，兩步法分期切肝全麻術(shù)中術(shù)后特耐左肋緣下腹橫肌平面阻滯右T8椎旁阻滯舒芬太尼PCIA，當(dāng)天不需要加藥病人：“沒有疼痛”鎮(zhèn)痛效果與全麻+硬膜外相當(dāng)，血壓更平穩(wěn)邵逸夫醫(yī)院手術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀硬膜外鎮(zhèn)痛PCEA高容量鎮(zhèn)痛泵的使用0.1%羅哌卡因500ml5-12ml/h，3-5mlPCA,15min阿片類不一定需要加入PCEA中保證局麻平面覆蓋切口明顯減輕運(yùn)動(dòng)痛病例三男52歲，胃癌。肥胖90KG，小下頜。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征平時(shí)在家睡眠用無創(chuàng)呼吸機(jī)胃癌，腹腔鏡輔助下根治術(shù)麻醉插管