醫(yī)學(xué)教材從精神分裂癥的角度解讀抗精神病藥物

從‘精神分裂癥’的角度解讀抗精神病藥物精神三科精神分裂癥與抗精神病藥物1典型與非典型抗精神病藥物區(qū)別2神經(jīng)遞質(zhì)引起的不良反應(yīng)3總結(jié)4目錄CONTENTS1精神分裂癥精神分裂癥的單胺遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂假說(shuō)是錐體外系神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，控制著運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能和運(yùn)動(dòng)黑質(zhì)紋狀體多巴胺通路是邊緣系統(tǒng)的一部分，與快感、藥物濫用的強(qiáng)烈欣快感、妄想和幻覺(jué)有關(guān)中腦邊緣多巴胺通路可能介導(dǎo)認(rèn)知癥狀(背外側(cè)前額葉皮質(zhì))和情感癥狀(腹內(nèi)側(cè)前額葉)中腦皮質(zhì)多巴胺通路結(jié)節(jié)漏斗多巴胺通路結(jié)節(jié)漏斗多巴胺通路：控制著催乳素的分泌涉及多個(gè)位點(diǎn)涉及導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)、腹側(cè)中腦等部分，目前功能還不清楚。StephenM.Stahletal.,Stahl'sEssentialPsychopharmacology,2013五大癥狀群與對(duì)應(yīng)的神經(jīng)環(huán)路與中腦邊緣系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)陽(yáng)性癥狀與中腦皮質(zhì)環(huán)路的功能失調(diào)有關(guān)，并涉及中腦邊緣區(qū)域如伏隔核(大腦獎(jiǎng)賞環(huán)路的一部分，在動(dòng)機(jī)中起重要作用)陰性癥狀與腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)有關(guān)情感癥狀攻擊癥狀眶額葉皮質(zhì)和杏仁核異常的信息處理有關(guān)認(rèn)知癥狀背外側(cè)前額葉皮質(zhì)異常的信息處理有關(guān)StephenM.Stahletal.,Stahl'sEssentialPsychopharmacology,2013中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺通路過(guò)度活動(dòng)陽(yáng)性癥狀抗精神病藥物的問(wèn)世40多年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)：中腦邊緣通路使得多巴胺增加的疾病或藥物，會(huì)出現(xiàn)或加重精神病性癥狀使得多巴胺減少的藥物，陽(yáng)性癥狀則會(huì)緩解或中止陽(yáng)性癥狀目前已知的，能夠治療陽(yáng)性癥狀的抗精神病藥物，都是多巴胺D2受體阻滯劑一線治療二線治療三線治療陽(yáng)性癥狀的處理流程非典型抗精神病藥物：利培酮、帕利哌酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑和氨磺必利。經(jīng)典的抗精神病藥物和氯氮平多藥治療和聯(lián)合用藥(聯(lián)合心境穩(wěn)定劑，典型和非典型藥物的聯(lián)合)司天梅主譯，Stahl精神藥理學(xué)精要:神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第三版2011趙靖平施慎遜主編，中國(guó)精神分裂癥防治指南第二版2016緊急治療、急性期治療：非典型抗精神病藥有肌注劑型、典型抗精神病藥和苯二氮卓類(lèi)藥物肌內(nèi)注射由強(qiáng)到弱依次為：氯氮平(特強(qiáng))>奧氮平(強(qiáng))=氨磺必利=帕利哌酮>氯丙嗪(中強(qiáng))>利培酮(中)=奮乃靜=布南色林>喹硫平(弱)=齊拉西酮=阿立哌唑=哌羅匹隆=魯拉西酮。由此可見(jiàn)，氯丙秦的療效是弱于奧氮平，但強(qiáng)于利培酮。故對(duì)兩種不典型抗精神病藥難治的精神分裂癥病人，氯丙嗪也值得一試，無(wú)效才考慮氯氮平。抗精神病藥治療精神分裂癥陽(yáng)性癥狀的療效喻東山主編精神科合理用藥手冊(cè)第四版，2020陰性癥狀：與中腦皮質(zhì)環(huán)路的功能失調(diào)有關(guān)中腦-皮質(zhì)DA能通路，功能不足時(shí)，激動(dòng)突觸后膜上D1受體不足，引起陰性癥狀。低劑量舒必利和氨橫必利優(yōu)先阻斷中腦-皮質(zhì)通路突觸前膜上的高親和力D2受體，該受體的激活能抑制DA釋放，當(dāng)被阻斷時(shí)，DA脫抑制性釋放，激動(dòng)突觸后膜D1受體，改善陰性癥狀和抑郁癥狀。一項(xiàng)Meta分析為了評(píng)估抗精神病藥物對(duì)陰性癥狀的有效性，共納入21項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共3451名患者：氨磺必利優(yōu)于安慰劑(4項(xiàng)研究，n=590)奧氮平優(yōu)于氟哌啶醇(1項(xiàng)研究，n=35)奧氮平和喹硫平優(yōu)于利培酮(1項(xiàng)研究)卡利拉嗪優(yōu)于利培酮（1項(xiàng)研究，n=456)MarcKrauseetal,EurArchPsychiatryClinNeurosci,2018DA一代藥物二代藥物其他藥物認(rèn)知癥狀的治療對(duì)認(rèn)知癥狀無(wú)顯著改善不推薦奧氮平（7.5mg/d）喹硫平（200mg/d）利培酮（1.5mg/d）等小劑量二代藥物有較好療效如膽堿能激動(dòng)劑（多奈哌齊）對(duì)空間學(xué)習(xí)，記憶的改善為中度有部分療效2典型VS非典型藥物對(duì)5-HT2A受體的拮抗作用，賦予了藥物的非典型特征；對(duì)多種受體的作用，發(fā)揮療效的同時(shí)，也存在一些不良反應(yīng)。非典型抗精神病藥物都以D2拮抗為主要藥理學(xué)作用，產(chǎn)生抗精神病藥物的同時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，如錐體外系癥狀(EPS)典型抗精神病藥物典型VS非典型抗精神病藥物D2D25-HT2A非典型抗精神病藥物臨床應(yīng)用抗抑郁作用抗躁狂作用抗焦慮/鎮(zhèn)靜作用非典型抗精神病藥物能夠結(jié)合多種5-HT受體，發(fā)揮抗抑郁作用所有抗精神病藥物都能夠治療精神病性躁狂，但非典型抗精神病藥物可能更有效在短期治療時(shí)，這一作用有利于控制住院患者的攻擊和激越行為，并有幫助睡眠的作用StephenM.Stahletal.,Stahl'sEssentialPsychopharmacology,20133神經(jīng)遞質(zhì)引起的不良反應(yīng)抗多巴胺D2受體效應(yīng)一、黑質(zhì)紋狀體通路：抗精神病藥物阻斷D2受體，黑質(zhì)紋狀體通路、基底節(jié)的多巴胺缺乏，會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙，臨床上稱(chēng)為：錐體外系不良反應(yīng)。主要包括：1、急性肌張力障礙(首劑數(shù)小時(shí))2、靜坐不能(數(shù)日)3、藥源性帕金森綜合征（7天后）特殊型：D2受體超敏學(xué)說(shuō)4、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（數(shù)月/年）喻東山主編精神科合理用藥手冊(cè)第四版，2020二、高催乳素血癥：阻斷結(jié)節(jié)-漏斗通路，引起催乳素的脫抑制性釋放。主要引起：1、乳房增生、觸痛、泌乳，男性乳房女性化2、抑制性功能3、痛經(jīng)及閉經(jīng)抗多巴胺D2受體效應(yīng)三、阻斷K+通道效應(yīng)：1、引起心臟復(fù)極化時(shí)間延長(zhǎng)，表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致早搏、尖端扭轉(zhuǎn)性室速、心臟猝死。2、癲癇：抗精神病藥物阻斷K+通道，更易去極化，增加神經(jīng)元興奮性，導(dǎo)致癲癇。3、低鉀血癥：K+外流減少，細(xì)胞外及血液鉀降低，引起低鉀血癥。喻東山主編精神科合理用藥手冊(cè)第四版，2020哌羅匹隆(特高)=氟哌啶醇=布南色林=氨磺必利=舒必利=阿立哌唑>帕利哌酮(高度)=利培酮=魯拉西酮=齊拉西酮>奧氮平(中度)>氯氮平(低度)=喹硫平不典型抗精神病藥抗D2受體的強(qiáng)度喻東山主編精神科合理用藥手冊(cè)第四版，2020常見(jiàn)抗膽堿能效應(yīng)中樞：記憶、言語(yǔ)、聯(lián)想、運(yùn)動(dòng)損害，量大時(shí)致意識(shí)模糊。五官：視力模糊、鼻塞和口干，惡化閉角型青光眼。心血管：心動(dòng)過(guò)速。呼吸：支氣管黏液變稠，加重支氣管炎。消化：便秘，量大時(shí)導(dǎo)致麻痹性腸梗阻。泌尿：排尿困難，量大時(shí)導(dǎo)致尿潴留。生殖：陽(yáng)痿。皮膚：皮膚黏膜干燥，量大時(shí)導(dǎo)致閉汗，夏天易中暑?？咕癫∷幾钄喽巨AM1受體的強(qiáng)度由強(qiáng)到弱依次為：氯氮平(特高)>奧氮平(高度)>喹硫平(中度)>利培酮(無(wú))=齊拉西酮=阿立哌唑=帕里哌酮=哌羅匹隆=魯拉西酮=布南色林=氟哌啶醇=舒必利>氨磺必利(擬膽堿能)。喻東山主編精神科合理用藥手冊(cè)第四版，2020常見(jiàn)抗組胺H1受體效應(yīng)1、多吃：體重增加、甚至肥胖、增加冠心病、高血壓、糖尿病發(fā)生率2、多睡：影響工作和生活，降低生活質(zhì)量、服藥依從性差3、肺炎：抗膽堿M1受體，通過(guò)食道擴(kuò)張和胃腸蠕動(dòng)減少，導(dǎo)致胃內(nèi)反流，加以抗組胺H1受體鎮(zhèn)靜作用，引發(fā)吸入性肺炎代表藥物：氯氮平、奧氮平、喹硫平喻東山主編精神科合理用藥手冊(cè)第四版，2020常見(jiàn)抗5-HT2受體效應(yīng)1、衰減錐體外系反應(yīng)和高催乳素血癥2、升血糖：阻斷胰島β細(xì)胞上的5-HT2A受體，抑制胰島素釋放，升高血糖3、增體重：引起飽脹感缺失、增進(jìn)食欲，引起體重增加4、胃腸反應(yīng)：引起惡心、嘔吐、消化不良5、QT間期延長(zhǎng)：阻斷5-HT2A受體，抑制K+通道，減慢K+外流，延遲復(fù)極化代表藥物：氯氮平喻東山主編精神科合理用藥手冊(cè)第四版，2020常見(jiàn)抗α受體效應(yīng)1、鎮(zhèn)靜2、血管擴(kuò)張：直立性低血壓、下肢水腫、鼻出血等3、大小便失禁：遺尿較為常見(jiàn)4、類(lèi)膽堿能效應(yīng):視物模糊、心動(dòng)過(guò)速、口干、便秘等代表藥物：氯氮平、利培酮等喻東山主編精神科合理用藥手冊(cè)第四版，202002010403其他神經(jīng)遞質(zhì)效應(yīng)增加去甲腎上腺素（NE）能：NE激動(dòng)α1