吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理（康復(fù)護(hù)理課件）

吞咽功能訓(xùn)練—基礎(chǔ)訓(xùn)練010203基礎(chǔ)訓(xùn)練的概念訓(xùn)練前準(zhǔn)備工作基礎(chǔ)訓(xùn)練法04注意事項(xiàng)一、基礎(chǔ)訓(xùn)練—概念基礎(chǔ)訓(xùn)練攝食訓(xùn)練吞咽訓(xùn)練技術(shù)

基礎(chǔ)訓(xùn)練：針對(duì)與攝食—吞咽活動(dòng)有關(guān)的各個(gè)器官進(jìn)行訓(xùn)練，也稱為口、顏面訓(xùn)練或間接訓(xùn)練，可明顯增加協(xié)調(diào)功能。

不使用食物，誤咽、窒息等危險(xiǎn)性很小，可用于各種程度的吞咽障礙患者。

一、基礎(chǔ)訓(xùn)練—意義3可以改善患者的吞咽功能，恢復(fù)吞咽功能減少或避免嗆咳、誤吸的發(fā)生，幫助患者更好的攝取4一、基礎(chǔ)訓(xùn)練—開(kāi)始時(shí)間盡早開(kāi)始一般來(lái)說(shuō)，基礎(chǔ)訓(xùn)練先于攝食訓(xùn)練進(jìn)行同時(shí)進(jìn)行進(jìn)行攝食訓(xùn)練的同時(shí)并用基礎(chǔ)訓(xùn)練的方法一、基礎(chǔ)訓(xùn)練—適應(yīng)證適應(yīng)各種情況意識(shí)清楚即可12由于基礎(chǔ)訓(xùn)練法不使用食物，誤咽、窒息等危險(xiǎn)性很小，可用于各種程度的吞咽障礙患者患者意識(shí)清楚后即可開(kāi)始訓(xùn)練，如腦卒中急性期或中、重度吞咽障礙患者進(jìn)食訓(xùn)練前的預(yù)備訓(xùn)練二、基礎(chǔ)訓(xùn)練前準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備訓(xùn)練之前，對(duì)患者我們可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練教育，有言語(yǔ)障礙者可利用文字或交流圖板及其它有效方式進(jìn)行飯前30分鐘開(kāi)始訓(xùn)練，放松準(zhǔn)備操端坐椅子或床上，雙手放在腹前，吸氣、呼氣各3次；左、右搖頭部各3次；左、右側(cè)轉(zhuǎn)頭各3次；聳肩、放松各3次；上半身向左、右傾斜各3次，動(dòng)作應(yīng)輕柔。三、基礎(chǔ)訓(xùn)練操作插入吞咽功能訓(xùn)練視頻四、注意事項(xiàng)糾正偏差陪同鼓勵(lì)注意觀察訓(xùn)練過(guò)程中要隨時(shí)糾正患者的不良動(dòng)作在訓(xùn)練過(guò)程中護(hù)士要全程陪同態(tài)度和藹，多予以鼓勵(lì)在訓(xùn)練過(guò)程中要注意觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即停止訓(xùn)練小結(jié)1

基礎(chǔ)訓(xùn)練的概念2

訓(xùn)練前準(zhǔn)備工作3

基礎(chǔ)訓(xùn)練操作4

注意事項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練—攝食訓(xùn)練進(jìn)食的體位食物的性狀攝食一口量去除殘留注意事項(xiàng)協(xié)助進(jìn)食吞咽訓(xùn)練技術(shù)——攝食訓(xùn)練攝食訓(xùn)練：經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)訓(xùn)練后，逐步對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練，又稱直接訓(xùn)練，每次進(jìn)食前后，護(hù)理人員須認(rèn)真做好口腔護(hù)理，同時(shí)在進(jìn)食過(guò)程中應(yīng)注意防止誤咽，必要時(shí)床邊備電動(dòng)吸引器。適應(yīng)對(duì)象：不受刺激也處于清醒的意識(shí)狀態(tài)，全身狀態(tài)穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出。一、進(jìn)食訓(xùn)練坐位：身體坐直，稍向前傾約20°，頸部稍向前彎曲。半坐位：床頭抬高30°半坐臥位，頭部前屈。有麻痹的情況下：最好采取“健側(cè)在下，麻痹一側(cè)在上”的半仰臥位，頸部朝向麻痹側(cè)，重力作用下食物落至健側(cè)，吞咽順暢。二、食物性狀食物

選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤咽的膠凍樣食物，如果凍、香蕉、蛋羹、豆腐等。食具

開(kāi)始選擇小而淺的勺子。食物特點(diǎn)柔軟密度性狀不易松散容易變形不易粘在粘膜上三、攝食一口量

3~4ml

20ml一口量過(guò)多一口量過(guò)少12食塊難以通過(guò)咽門(mén)而殘留在咽部，加大誤咽的危險(xiǎn)。應(yīng)指示患者一口一口咀嚼，完全咽下后再接著吃下一口。有時(shí)會(huì)使食物在感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)有障礙的患者口中操作困難，吞咽反射無(wú)法發(fā)生。容易誤咽時(shí)，要從少量（3-4ml）開(kāi)始，逐漸摸索合適的量。四、協(xié)助進(jìn)食進(jìn)食前喂食防止誤咽

先用冰棉棒刺激誘發(fā)吞咽動(dòng)作，確定有吞咽功能后才開(kāi)始進(jìn)食

從健側(cè)喂食，盡量把食物放在舌根以利于吞咽

在訓(xùn)練中防止食物殘留造成誤咽，吞咽和空吞咽交互進(jìn)行進(jìn)食時(shí)間

完全咽下后再喂第2口，速度不宜過(guò)快，進(jìn)食時(shí)間持續(xù)30min為宜五、咽部殘留食物的祛除方法“空吞咽”：指口中無(wú)食物時(shí)吞咽唾液吞咽交替：每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)做幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進(jìn)食。亦可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量水（1-2毫升），既可誘發(fā)吞咽又可清除殘留咽部殘留食物的目的空吞咽與吞咽交替五、咽部殘留食物的祛除方法會(huì)厭谷是食物容易殘留的部位。當(dāng)頸部后屈時(shí)會(huì)厭谷變窄小，可擠出該處的殘留食物；然后頸部前屈、做點(diǎn)頭的動(dòng)作并進(jìn)行空吞咽，可去除殘留食物。點(diǎn)頭式吞咽五、咽部殘留食物的祛除方法

左右轉(zhuǎn)動(dòng)或傾斜頸部時(shí)，會(huì)使同側(cè)的梨狀隱窩變窄，擠出殘留物。同時(shí)，另一側(cè)的梨狀隱窩變淺，咽部產(chǎn)生高效的蠕動(dòng)式運(yùn)動(dòng)，可去除殘留物。

側(cè)方吞咽六、注意事項(xiàng)掌握適應(yīng)證建議有些疾病不適宜進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷、嚴(yán)重老年癡呆癥、昏迷狀態(tài)或意識(shí)尚未清醒、處理口水的能力低，不斷流涎，口部功能嚴(yán)重受損者等情況消除和減少誤咽摸索出最佳的吞咽方法；還可通過(guò)調(diào)節(jié)食物的味道、溫度及質(zhì)地等，有效刺激吞咽啟動(dòng)及咽喉活動(dòng)，改善患者的吞咽功能保持口腔清潔營(yíng)造進(jìn)餐環(huán)境在進(jìn)食前后清潔口腔。為防止食道返流誤吸，進(jìn)食后上抬頭部，保持?jǐn)?shù)十分鐘坐位鼓勵(lì)家屬主動(dòng)參與訓(xùn)練，了解訓(xùn)練的進(jìn)展情況，營(yíng)造自然愉快的進(jìn)食環(huán)境小結(jié)1

進(jìn)食體位

食物的性狀4

協(xié)助進(jìn)食3

攝食一口量2

去除殘留6

注意事項(xiàng)5吞咽障礙的評(píng)定吞咽障礙的評(píng)定意義吞咽障礙的評(píng)定步驟評(píng)定時(shí)的注意事項(xiàng)評(píng)定一、吞咽障礙的評(píng)定意義篩查是否存在吞咽障礙明確吞咽障礙的病因和解剖生理變化確定有無(wú)誤咽的危險(xiǎn)確定是否需要改變提供營(yíng)養(yǎng)的手段為吞咽障礙治療提供依據(jù)二、吞咽障礙的評(píng)定步驟吞咽功能評(píng)測(cè)

5攝食前的一般評(píng)價(jià)

1攝食-吞咽功能評(píng)價(jià)2攝食過(guò)程評(píng)價(jià)

3輔助性檢查

4二、吞咽障礙的評(píng)定步驟——攝食前一般評(píng)價(jià)1234如腦損傷、腫瘤、重癥肌無(wú)力等的發(fā)生發(fā)展基礎(chǔ)疾病有無(wú)發(fā)熱、脫水、低營(yíng)養(yǎng)，呼吸狀態(tài)、體力等方面的問(wèn)題全身狀況確認(rèn)患者的意識(shí)水平是否可進(jìn)行清醒進(jìn)食意識(shí)水平觀察語(yǔ)言功能、認(rèn)知、行為、注意力、記憶力或智力水平有無(wú)問(wèn)題腦功能二、吞咽障礙的評(píng)定步驟——攝食-吞咽功能評(píng)價(jià)口腔功能的觀察觀察口部開(kāi)合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動(dòng)、有無(wú)流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知覺(jué)、味覺(jué)等。二、吞咽障礙的評(píng)定步驟——攝食-吞咽功能評(píng)價(jià)

吞咽功能的觀察：“反復(fù)唾液吞咽測(cè)試”

“飲水試驗(yàn)”二、吞咽障礙的評(píng)定步驟——攝食-吞咽功能評(píng)價(jià)

被檢查者采取坐位，或放松臥位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30s內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)越過(guò)手指，向前上方移動(dòng)再?gòu)?fù)位的次數(shù)。當(dāng)被檢查者口腔干燥無(wú)法吞咽時(shí)，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。高齡患者做3次、中老年做5次即可?！胺磸?fù)唾液吞咽測(cè)試”

二、吞咽障礙的評(píng)定步驟——攝食-吞咽功能評(píng)價(jià)“飲水試驗(yàn)”

讓患者喝下兩三口一茶匙水，如無(wú)問(wèn)題，矚患者取坐位，將30ml溫水一口咽下，記錄飲水情況：I.可一口喝完，無(wú)噎嗆II.分兩次以上喝完，無(wú)噎嗆III.能一次喝完，但有噎嗆IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆V.常常嗆住，難以全部喝完情況I，若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過(guò)5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑情況III、IV、V則確定有吞咽障礙如飲用一勺水就嗆住時(shí)，可休息后再進(jìn)行，兩次均嗆住屬異常。攝食過(guò)程評(píng)價(jià)準(zhǔn)備期食管期口腔期咽期口腔前期意識(shí)狀態(tài)、腦高級(jí)功能障礙、食速、食欲等

牙齒狀態(tài)、口部開(kāi)合、口唇閉鎖、食物從口中灑落、舌部運(yùn)動(dòng)咀嚼運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食方式、有無(wú)流涎變化

口腔內(nèi)知覺(jué)、味覺(jué)、吞送（量、方式、所需時(shí)間）、口腔內(nèi)殘留等胸口憋悶、吞入食物逆流喉部運(yùn)動(dòng)、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量等

二、吞咽障礙的評(píng)定步驟——攝食過(guò)程評(píng)價(jià)二、吞咽障礙的評(píng)定步驟——輔助性檢查錄像吞咽造影內(nèi)窺鏡（電視）超聲波吞咽壓檢查吞咽功能評(píng)測(cè)

二、吞咽障礙的評(píng)定步驟——吞咽功能測(cè)評(píng)才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法級(jí)數(shù)越小，吞咽障礙越嚴(yán)重評(píng)定為1級(jí)，表示唾液會(huì)產(chǎn)生誤咽，不宜進(jìn)行直接訓(xùn)練二、吞咽障礙的評(píng)定步驟——吞咽功能測(cè)評(píng)吞咽障礙的程度評(píng)分判斷程度得分越低，吞咽障礙越嚴(yán)重重癥為0分正常為10分三、吞咽障礙評(píng)定時(shí)的注意事項(xiàng)231在急性期進(jìn)行吞咽功能的評(píng)定與治療，應(yīng)在患者病情穩(wěn)定，主管醫(yī)師允許后方可進(jìn)行，最好在鼻飼管去除后進(jìn)行。在做視頻熒光造影（VF）檢查時(shí)，旁邊應(yīng)有吸痰器備用。同時(shí)應(yīng)在具備臨床急救技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。進(jìn)行吞咽功能的評(píng)定與治療之前，應(yīng)向患者或家屬說(shuō)明評(píng)定與治療的目的及主要內(nèi)容，以獲得全面的理解和配合。小結(jié)1

吞咽障礙的評(píng)定意義2

吞咽障礙的評(píng)定步驟3

吞咽障礙評(píng)定時(shí)的注意事項(xiàng)吞咽與吞咽障礙010203吞咽運(yùn)動(dòng)影響吞咽的因素吞咽障礙的識(shí)別04吞咽障礙的分期與臨床表現(xiàn)一、吞咽運(yùn)動(dòng)吞咽運(yùn)動(dòng)——看似簡(jiǎn)單的吞咽動(dòng)作其實(shí)需要很多肌肉和神經(jīng)的幫助，是人體最復(fù)雜的軀體反射之一。/x/page/z0351wwgx0m.html插入吞咽運(yùn)動(dòng)的視頻：剪切：0:05-2：24一、吞咽運(yùn)動(dòng)口腔期（自主性）咽期（非自主性）食管期（非自主性）認(rèn)知期口腔準(zhǔn)備期口腔期一、吞咽運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能三叉神經(jīng)V面部牙齒感覺(jué)，頜肌及牙槽的本體感覺(jué)，咀嚼活動(dòng)面神經(jīng)VII味覺(jué)，控制頜下腺、舌下腺、淚腺及面部表情肌舌咽神經(jīng)IX喉部感覺(jué)，乳頭上的味蕾，吞咽動(dòng)作，唾液腺分泌迷走神經(jīng)X頜及咽喉的肌肉感覺(jué)舌下神經(jīng)XII舌內(nèi)外肌和舌肌的運(yùn)動(dòng)副神經(jīng)XI協(xié)助迷走神經(jīng)的活動(dòng)吞咽有關(guān)的神經(jīng)支配目的吞咽運(yùn)動(dòng)過(guò)程中任何一部分出現(xiàn)問(wèn)題相關(guān)神經(jīng)出現(xiàn)病變吞咽困難一、吞咽運(yùn)動(dòng)由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效的把食物由口送入到胃內(nèi)的一種臨床表現(xiàn)。吞咽障礙的定義目的二、影響吞咽的因素

中風(fēng)、帕金森癥、老年癡呆癥、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉障礙、口腔感覺(jué)減退、呼吸與吞咽不協(xié)調(diào)等。1.疾病因素阻礙食團(tuán)順暢的移動(dòng)，如頸椎C3-C5骨質(zhì)增生、食管內(nèi)壓力性憩室、頸椎關(guān)節(jié)炎等。2.結(jié)構(gòu)異常二、影響吞咽的因素二、影響吞咽的因素三、吞咽障礙的識(shí)別出現(xiàn)以下情況，提示出現(xiàn)吞咽障礙食物在口中滯留很久；進(jìn)食時(shí)不自主流涎吃完食物后，聲音發(fā)生改變進(jìn)餐期間，頻頻清喉，咳嗽嗆咳吞咽固體或液體費(fèi)力喝水總是有嗆咳等四、吞咽障礙的分期與臨床表現(xiàn)吞咽障礙按吞咽分期食管期口腔前期口腔準(zhǔn)備期口腔期咽期四、吞咽障礙——認(rèn)知期認(rèn)知期吞咽障礙臨床表現(xiàn)主動(dòng)攝食困難，攝食行為中斷（食物含在口里不咀嚼、不吞咽等）出現(xiàn)持續(xù)現(xiàn)象或刻板行為食欲異常（進(jìn)食淡漠或狼吞虎咽）偏側(cè)忽略可造成一側(cè)食物殘留，餐具使用困難造成患者進(jìn)食困難等。認(rèn)知食物是一個(gè)重要的過(guò)程，把佳肴當(dāng)作泥土來(lái)吃，吃飯將會(huì)是一件很煎熬的事情四、吞咽障礙——口腔準(zhǔn)備期與口腔期口腔準(zhǔn)備期與口腔期吞咽障礙臨床表現(xiàn)唇功能異常者口唇閉合困難，食物漏出、流涎、吸吮困難頰肌功能障礙者，則食團(tuán)形成障礙、口腔內(nèi)食物殘留、吸吮動(dòng)作完成不良如果存在舌肌無(wú)力的話，會(huì)影響食物攪拌、塑形，造成食團(tuán)形成及控制障礙，使口腔準(zhǔn)備期延長(zhǎng)咀嚼肌無(wú)力者，則會(huì)出現(xiàn)張閉口困難、咀嚼困難、食團(tuán)形成困難。每一口食物都能咀嚼20次的話，可以更好地體會(huì)到吃的樂(lè)趣圖1圖2四、吞咽障礙——咽期對(duì)于咽期吞咽障礙的患者，吃頓飯也是一次冒險(xiǎn)010203食物向鼻腔倒流軟腭上抬無(wú)力導(dǎo)致腭咽部無(wú)法閉合，吞咽過(guò)程中口咽與鼻咽仍相通食物殘留致誤吸咽縮肌無(wú)力可導(dǎo)致會(huì)厭谷和梨狀隱窩食物殘留，殘留過(guò)多時(shí)，