結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎既往體健,否認高血壓、糖尿病、否認肝炎,否認藥物及食物過敏史查體:T:36、6BP:115/79mmhgP:87次/分神志清楚,步入病房,口唇無紫紺,頸靜脈無怒張,全身淋巴結(jié)未觸及,左下肺呼吸音低,余肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。既往史緣于一月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸痛,鈍痛,深呼吸時明顯,發(fā)熱,體溫波動在38度,多在午后及晚間發(fā)作,在埇橋區(qū)人民醫(yī)院查胸片提示左側(cè)胸腔積液,在當?shù)蒯t(yī)院住醫(yī)院治療。診斷為結(jié)核性胸膜炎,予以抽取胸腔積液,實驗性抗結(jié)核治療10天后胸痛減輕,為進一步治療來我院門診,胸部CT提示兩肺下異常密度陰影,考慮炎癥輔助檢查胸部CT:兩肺下異常密度影。左側(cè)大量胸腔積液定義結(jié)核病:由結(jié)核桿菌引起得慢性傳染病,可侵及多個臟器,肺部受累最為常見—肺結(jié)核。結(jié)核病分類:原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型、繼發(fā)型、結(jié)核性胸膜炎、其她肺外結(jié)核結(jié)核性胸膜炎:就是結(jié)核菌由近胸膜得原發(fā)病灶直接侵入胸膜,或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起得滲出性炎癥。病因與發(fā)病機制結(jié)核性胸膜炎就是結(jié)核桿菌首次侵入機體所引起得疾病。結(jié)核桿菌有4型:人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌得抵抗力較強,除有耐酸、耐堿、耐酒精得特性外,對于冷、熱、干燥、光線以及化學物質(zhì)等都有較強得耐受力。肺結(jié)核得傳播傳播途徑:飛沫傳播傳染源:痰中帶菌得肺結(jié)核病人,尤其就是未經(jīng)治療得病人病人在咳嗽、咳痰、打噴嚏或高聲說笑時,可產(chǎn)生大量得含結(jié)核菌得微滴,1-5微米得微滴在空氣不流通得室內(nèi)可達5小時機制細胞免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應原發(fā)性感染與繼發(fā)性感染引起結(jié)核性胸膜炎得途徑有:肺門淋巴結(jié)核得細菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜鄰近胸膜得肺結(jié)核病灶破潰,使結(jié)核菌或結(jié)核感染得產(chǎn)物直接進入胸膜腔內(nèi)急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎機體得變應性較高,胸膜對結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應引起滲出胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型得結(jié)核病理改變。因此,結(jié)核桿菌直接遍及胸膜就是結(jié)核性胸膜炎得主要發(fā)病機制。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點臨表床現(xiàn)１、多發(fā)生于青壯年,起病可較急,也可緩漸。２、咳嗽、午后發(fā)熱、消瘦、盜汗、乏力、納差等結(jié)核中毒癥狀。３、針刺樣胸痛,隨呼吸、咳嗽加劇(干性)積液增多,胸痛消失,但出現(xiàn)氣促(滲出性)

體征干性胸膜炎:當機體對結(jié)核菌過敏反應較低時患側(cè)呼吸運動減弱,局部有壓痛,呼吸音減低。患側(cè)腋下可聽到局限而恒定得胸膜摩擦音,咳嗽后不變。滲出性胸膜炎:當機體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物呈高度過敏時,炎癥迅速發(fā)展而引起少量積液無明顯體征,滲液較多時,患側(cè)胸廓飽滿,肋間隙消失,呼吸運動減弱,氣管和心臟向健側(cè)移位,呼吸音減弱或消失,喜臥患側(cè)。

影像學1、X線檢查少量積液(0、5L以下):僅見肋膈角變鈍;中等量積液:下胸部可見均勻濃密影,其上緣呈外高內(nèi)低得弧形。平臥時積液散開,患側(cè)整個肺野透亮度降低。大量積液:患側(cè)均為致密陰影,縱隔移向健側(cè)包裹性積液:不隨體位改變而變動,邊緣光滑飽滿2、B超探測到液性暗區(qū),為穿刺定位3、CT:

CT值判斷胸液性質(zhì)顯示縱隔氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤

實驗室檢查1、血象:血中白細胞總數(shù)可增高或正常,早期中性粒細胞為主,后期淋巴細胞增高。2、血沉加快3、結(jié)核菌素皮試陽性4、積液檢查:常規(guī)、生化、LDH、ADA、CEA5、胸膜活檢、胸腔鏡檢查6、痰結(jié)核菌檢查傳染性得主要依據(jù)直接涂片(多次)集菌法:陽性率升高培養(yǎng):了解TB菌得繁殖力,藥敏,菌型鑒定標本:痰、胃液沉渣、支氣管灌洗液、胸液預防與治療預防:1、控制傳染源,減少傳染機會2、普及卡介苗接種3、預防性化療主要用于一下對象1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)素試驗陽性者。2)與開放性肺結(jié)核病人(多系家庭成員)密切接觸者。3)結(jié)素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者。4)結(jié)素試驗呈強陽性反應者。5)結(jié)素試驗陽性需較長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其她免疫抑制劑者。治療1、一般治療體溫38℃以上可臥床休息,總得休息時間大約以體溫恢復正常,胸液消失后仍須持續(xù)2～3個月。2、胸腔穿刺抽液首次抽液不要超過700ml,以后每次抽取量約1000ml,最多不要超過1500ml。如抽液過多、過快,可由于胸腔內(nèi)壓力驟降發(fā)生復張后肺水腫和循環(huán)衰竭。若出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、四肢發(fā)冷、血壓下降等反應,立即停止抽液,皮下注射0、5%腎上腺素0、5ml,同時靜脈內(nèi)注射地塞米松5～10mg,保留靜脈輸液導管,直至癥狀消失。如發(fā)生肺復張后肺水腫,應進行相應得搶救。3、抗結(jié)核藥物治療NS100ml+INH0、3g5%糖水250+利福霉素0、5gEMB0、75g口服PZA0、5g口服一日三次(INH:異煙肼H全殺菌劑周圍神經(jīng)炎RFP:利福平R全殺菌劑肝腎功能PZA:吡嗪酰胺Z半殺菌劑胃腸道不適,肝腎功能,高尿酸血癥,關節(jié)痛SM:鏈霉素S半殺菌劑聽力障礙眩暈EMB:乙胺丁醇E抑菌劑視神經(jīng)炎護理診斷知識缺乏:缺乏結(jié)核病相關知識營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量護理措施1、避風寒、慎起居、怡情志、戒煙酒、不恣食生冷。2、惡寒發(fā)熱、寒熱往來時,隨寒熱輕重程度得不同,增減衣被,觀察胸痛與咳嗽、呼吸得關系。若咳嗽、呼吸時胸痛加劇,則避免過多側(cè)轉(zhuǎn)翻身,增加痛苦。大量積液,呼吸困難者,取半臥位,酌情給氧。3、使用逐水藥時,應做好服藥前