慢性心力衰竭診斷治療

慢性心力衰竭診斷治療五、地高辛(Ⅱa類,A級)六、醛固酮受體拮抗劑(I類,B級)七、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑得聯(lián)合應(yīng)用八、其她藥物利尿劑應(yīng)用要點1、利尿劑就是惟一能充分控制心衰患者液體潴留得藥物。就是標準治療中必不可少得組成部分。2、所有心衰患者有液體潴留得證據(jù)或原先有過液體潴留者,均應(yīng)給予利尿劑(I類,A級)。階段B患者因從無液體潴留。不需應(yīng)用利尿劑。3、利尿劑必須最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最迅速。數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用、而ACEI、β受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。4、利尿劑應(yīng)與AcEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(I類,C級)。5、襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常得心衰患者(I類,B級)。6、利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg/d,托拉塞米10mg/d),逐漸加量。氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應(yīng),呋塞米劑量不受限制。一旦病情控制(肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定)即以最小有效量長期維持。在長期維持期間,仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重變化就是最可靠檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量得指標。7、長期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時,應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)(如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓以及腎功能不全)得出現(xiàn)。8、在應(yīng)用利尿劑過程中,如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留,則可能就是利尿劑過量、血容量減少所致,應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留。則低血壓和液體潴留很可能就是心衰惡化、終末器官灌注不足得表現(xiàn),應(yīng)繼續(xù)利尿并短期使用能增加腎灌注得藥物如多巴胺。9、出現(xiàn)利尿劑抵抗時(常伴有心衰癥狀惡化)得處理對策:呋塞米靜脈注射40mg,繼以持續(xù)靜脈滴注(10～40mg/h);可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用;或短期應(yīng)用小劑量得增加腎血流得藥物(如多巴胺100～250ug/min)11大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流ACEI應(yīng)用要點1、全部慢性心衰患者必須應(yīng)用ACEI,包括階段B無癥狀性心衰和LVEF<40％～45％者,除非有禁忌證或不能耐受,ACEI須終身應(yīng)用。階段A人群也可應(yīng)用。2、ACEI禁忌證:對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)(如嚴重血管性水腫)、無尿性腎功能衰竭得患者或妊娠婦女須絕對禁用。以下情況須慎用:(1)雙側(cè)腎動脈狹窄,(2)血肌酐水平顯著升高[>265、2umol/L(3mg/dL)],(3)高血鉀癥(>5、5mmoL/L),(4)低血壓(收縮壓<90mmHg、待血流動力學穩(wěn)定后再決定就是否應(yīng)用ACEI,(5)左室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)。3、ACEI一般與利尿劑合用,如無液體潴留亦可單獨應(yīng)用。4、ACEI與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并無相互不良作用。對冠心病患者得利大于弊。(1)采用臨床試驗所規(guī)定得目標劑量,如不能耐受?？蓱?yīng)用中等劑量或患者能夠耐受得最大劑量。(2)從極小劑量開始,如能耐受則每隔1～2周劑量加倍。滴定劑量及過程需個體化。一旦達到最大耐受量即可長期維持應(yīng)用。ACEI得應(yīng)用方法(3)起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能,以后定期復查。肌酐增高<30％為預期反應(yīng),不需特殊處理,但應(yīng)加強監(jiān)測。肌酐增高>30％～50％為異常反應(yīng),ACEI應(yīng)減量或停用。(4)應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時。ACEI應(yīng)減量,并立即應(yīng)用襻利尿劑。如血鉀>5、5mmoL/L,應(yīng)停用ACEI。ARB應(yīng)用要點1、ARB可用于A階段患者,以預防心衰得發(fā)生;亦可用于不能耐受ACEI得B、C和D階段患者。替代ACEI作為一線治療,以降低死亡率和合并癥發(fā)生率;對于常規(guī)治療(包括AcⅡ)后心衰癥狀持續(xù)存在且LVEF低下者,可考慮加用ARB。2、各種AIm均可考慮使用。其中坎地沙坦和纈沙坦降低死亡率和病殘率得證據(jù)較為明確。3、ARB應(yīng)用注意事項同ACEI。需監(jiān)測低血壓、腎功能不全和高血鉀等。1、所有慢性收縮性心衰、NYHAⅡ一Ⅲ級、病情穩(wěn)定以及階段B、無癥狀性心衰或NYHAI級得患者(LVEF<40％),均必須應(yīng)用β受體阻滯劑。且需終身使用,除非有禁忌證或不能耐受。2、NYHAⅣ級心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定)后,在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導應(yīng)用。β受體阻滯劑3、應(yīng)在利尿劑和ACEI得基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。應(yīng)用低或中等劑量ACEI時即可及早加用β受體阻滯劑,既易于使臨床狀況穩(wěn)定,又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死得作用和兩藥得協(xié)同作用。4、禁用于支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率低于60次/min)、二度及以上房室傳導阻滯(除非已安置起搏器)患者。有明顯液體潴留。需大量利尿者,暫時不能應(yīng)用。5、起始治療前患者需無明顯液體潴留,體重恒定(干體重)。利尿劑已維持在最合適劑量。6、推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。必須從極小劑量開始【琥珀酸美托洛爾12、5mg/d,比索洛爾1、25mg/d,卡維地洛3、125mg、2次/d)。每2—4周劑量加倍。結(jié)合中國國情。也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾片,從6、25mg、3次/d開始。7、以用藥后得清晨靜息心率55一60次/min為達到目標劑量或最大耐受量。但不宜低于55次/min。也不按照患者得治療反應(yīng)來確定劑量。應(yīng)用時需注意監(jiān)測(1)低血壓:一般在首劑或加量得24一48h內(nèi)發(fā)生。首先停用不必要得擴血管劑。(2)液體潴留和心衰惡化:起始治療前。應(yīng)確認患者已達到干體重狀態(tài)。如在3天內(nèi)體重增加>2kg。立即加大利尿劑用量。如病情惡化,可將β受體阻滯劑暫時減量或停用。但應(yīng)避免突然撤藥。減量過程也應(yīng)緩慢,每2—4天減一次量。2周內(nèi)減完。病情穩(wěn)定后,必須再加量或繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑,否則將增加死亡率。如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥。磷酸二酯酶抑制劑較β受體激動劑更為合適。(3)心動過緩和房室傳導阻滯:如心率<55次/min、伴有眩暈等癥狀或出現(xiàn)二至三度房室傳導阻滯,應(yīng)將β受體阻滯劑減量。地高辛應(yīng)用要點1、應(yīng)用地高辛得主要目得就是改善慢性收縮性心衰得臨床狀況,因而適用于已在應(yīng)用ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和利尿劑但仍持續(xù)有癥狀得心衰患者。重癥患者可將地高辛與ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和利尿劑同時應(yīng)用。2、地高辛也適用于伴有快速心室率得房顫患者。但加用β受體阻滯劑對運動時心室率增快得控制更為有效。3、地高辛沒有明顯降低心衰患者死亡率得作用。因而不主張早期應(yīng)用,亦不推薦應(yīng)用于NYHAI級患者。4、急性心衰并非地高辛得應(yīng)用指征,除非合并快速室率得房頗。5、急性心肌梗死后患者。特別就是有進行性心肌缺血者。應(yīng)慎用或不用地高辛。6、地高辛不能用于竇房傳導阻滯、二度或高度房室傳導阻滯患者,除非已安置永久性起搏器;與能抑制竇房結(jié)或房窒結(jié)功能得藥物(如胺碘酮、β受體阻滯劑)合用時,必須謹慎。7、地高辛需采用維持量療(0、25mg/d);70歲以上,腎功能減退者宜用O、125mg、1次/d或隔日1次。8、與傳統(tǒng)觀念相反。地高辛就是安全得。耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時。但治療心衰并不需要大劑量。醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點

1、適用于NYHAⅢ一Ⅳ級得中、重度心衰患者。急性心肌梗死后合并心衰且LVEF<40％得患者亦可應(yīng)用2、螺內(nèi)酯應(yīng)用方法為起始量10mg/d。最大劑量20mg/d,酌情亦可隔日給予?！舯舅帒?yīng)用得主要危險就是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者得血肌酐濃度應(yīng)在176、8(女性)一221、O(男性)umoL/L(2、0—2、5mg/dl)以下,血鉀低于5、0mmoL/L。3、一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑。應(yīng)立即加用襻利尿劑,停用鉀鹽,ACEI減量。神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑得聯(lián)合應(yīng)用1、ACEI和β受體阻滯劑得聯(lián)合應(yīng)用:2、ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用:3、ACEI加用ARB:4、ACEI、ARB與醛固酮受體拮抗劑三藥合用:5、ACEI、ARB與β受體阻滯劑三藥合用:八、其她藥物