醫(yī)療護(hù)理文書管理制度

醫(yī)療護(hù)理文書管理制度第一章總則為規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理文書管理工作,確保醫(yī)療護(hù)理工作的安全和質(zhì)量,提高醫(yī)療服務(wù)水平，訂立本規(guī)章制度。本制度適用于本院全部的醫(yī)療護(hù)理文書管理工作。第二章醫(yī)療護(hù)理文書管理的基本原則法律合規(guī)性原則：本院的醫(yī)療護(hù)理文書管理必需遵守國家和地方的相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)醫(yī)療記錄的合法權(quán)益。保密性原則：醫(yī)院必需嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，確?；颊叩尼t(yī)療信息不被未經(jīng)授權(quán)的人員取得或泄露。規(guī)范性原則：醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理文書必需依照規(guī)定的格式和要求書寫，保證文書的規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)化。可追溯性原則：醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理文書必需能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)療過程和護(hù)理效果，便于術(shù)后回溯和效果評估。第三章醫(yī)療護(hù)理文書管理的職責(zé)和權(quán)限醫(yī)院負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)訂立醫(yī)療護(hù)理文書管理制度，確保其有效實施和監(jiān)督。護(hù)理部負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理文書管理工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督，訂立具體實施方案。醫(yī)院信息管理部門：負(fù)責(zé)醫(yī)療護(hù)理文書管理系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和運行，確保系統(tǒng)的正常運作。護(hù)士長：負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療護(hù)理文書管理工作，包含文書的書寫、審核和歸檔等。護(hù)士：負(fù)責(zé)按規(guī)定及時、準(zhǔn)確地書寫、填寫和歸檔各類醫(yī)療護(hù)理文書，并參加文書的審核和修改。第四章醫(yī)療護(hù)理文書的類別和要求門診病歷：開立和填寫病歷：門診醫(yī)生在患者初次就診時，必需開立電子病歷，并填寫患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、體格檢查結(jié)果等內(nèi)容。處方箋：開具藥物處方時，必需在處方箋上填寫患者的姓名、年齡、性別、臨床診斷、藥品名稱、用藥劑量、用藥頻次等信息。住院病歷：住院病歷書寫：患者入院后，責(zé)任醫(yī)生必需及時、準(zhǔn)確地填寫電子病歷，并在病程記錄中認(rèn)真記錄患者的診斷、治療過程、護(hù)理措施、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。護(hù)理記錄：每位護(hù)士應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的實際情況，按要求進(jìn)行護(hù)理記錄，包含每日察看、體征監(jiān)測、護(hù)理措施和效果評價等內(nèi)容。手術(shù)記錄：手術(shù)操作單：手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)生必需填寫手術(shù)操作單，記錄手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)過程、用藥情況、手術(shù)并發(fā)癥等信息。手術(shù)記錄單：手術(shù)過程中，手術(shù)護(hù)士必需填寫手術(shù)記錄單，認(rèn)真記錄手術(shù)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、操作步驟、用藥量和效果評價等。死亡病歷：死亡記錄：患者死亡后，責(zé)任醫(yī)生必需立刻填寫死亡記錄，認(rèn)真記錄患者的死亡原因、死亡時間、搶救措施和病情變動等。第五章醫(yī)療護(hù)理文書的管理流程書寫流程：醫(yī)生在進(jìn)行醫(yī)療操作或護(hù)理過程中，必需及時記錄相關(guān)信息，并在規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理文書上進(jìn)行書寫。護(hù)士在執(zhí)行各項護(hù)理措施后，必需依據(jù)護(hù)理記錄單上的項目進(jìn)行記錄，并簽字確認(rèn)。院內(nèi)各科室必需訂立科室內(nèi)部的醫(yī)療護(hù)理文書書寫和審核流程，確保文書的準(zhǔn)確性和及時性。審核流程：醫(yī)院護(hù)士長或護(hù)理部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對醫(yī)療護(hù)理文書進(jìn)行審核，確保文書的規(guī)范性和完整性。審核人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對文書內(nèi)容與實際操作情況是否全都，如發(fā)現(xiàn)不符，應(yīng)及時通知相關(guān)操作人員進(jìn)行修改。文書審核完成后，應(yīng)及時簽字確認(rèn)，并將審核記錄保管在相關(guān)檔案中。歸檔流程：醫(yī)院信息管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療護(hù)理文書的歸檔工作，依照規(guī)定的操作流程進(jìn)行分類、整理和歸檔。電子病歷和電子護(hù)理記錄必需進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，并在規(guī)定的時間內(nèi)保管在安全可靠的存儲設(shè)備中。紙質(zhì)病歷和紙質(zhì)護(hù)理記錄必需依照規(guī)定的時間、地方進(jìn)行歸檔，并訂立文書借閱和銷毀的管理制度。第六章醫(yī)療護(hù)理文書的保密措施醫(yī)院必需建立健全患者隱私保護(hù)制度，保證患者的個人信息不被泄露或濫用。醫(yī)務(wù)人員在處理醫(yī)療護(hù)理文書時必需注意嚴(yán)守患者隱私，不得將其用于非醫(yī)療目的。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的保密教育和培訓(xùn)，提高其保護(hù)患者隱私的意識和本領(lǐng)。醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)必需具備嚴(yán)格的權(quán)限掌控機(jī)制，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才略查看和修改患者的醫(yī)療護(hù)理文書。第七章醫(yī)療護(hù)理文書的保管和銷毀電子病歷和電子護(hù)理記錄必需依照相關(guān)規(guī)定保管備份，并保證其安全可靠，防止被竄改或丟失。紙質(zhì)病歷和紙質(zhì)護(hù)理記錄必需依照要求進(jìn)行分類、整理和歸檔，并訂立文書保管的管理規(guī)定。醫(yī)院必需訂立文書借閱的管理制度，確保文書的安全和準(zhǔn)確性。醫(yī)院在滿足法律規(guī)定的保管期限后，可以對醫(yī)療護(hù)理文書進(jìn)行銷毀，但必需采取安全可靠的方式，防止信息泄露。第八章審核和監(jiān)督醫(yī)院護(hù)理部門應(yīng)定期對醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理文書的書寫、審核、歸檔等工作進(jìn)行抽查和檢查，并及時發(fā)現(xiàn)和矯正問題。護(hù)理質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對醫(yī)療護(hù)理文書的質(zhì)量和規(guī)范性進(jìn)行評估，并向相關(guān)科室提出改進(jìn)建議。監(jiān)督部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理文書管理工作的監(jiān)督和檢查，確保其有效實施和落實。第九章罰則對違反本規(guī)章制