醫(yī)學(xué)教材 《神經(jīng)病學(xué)》第8版課件-腦出血

《神經(jīng)病學(xué)》第8版精品課件—腦出血主講人：XXX

腦出血（intracerebralhemorrhage，ICH）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率為每年（60~80）/10萬，在我國(guó)約占全部腦卒中的20%~30%。雖然腦出血發(fā)病率低于腦梗死，但其致死率卻高于后者，急性期病死率為30%~40%。概念

最常見病因是高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化，其他病因包括動(dòng)—靜脈血管畸形、腦淀粉樣血管病變、血液?。ㄈ绨籽　⒃偕系K性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞病等）、抗凝或溶栓治療等。（一）病因一、病因及發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制

腦血管特點(diǎn)

豆紋動(dòng)脈特點(diǎn)

高血壓腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤血壓驟然升高

出血

一、病因及發(fā)病機(jī)制部位發(fā)病率占ICH的百分比殼核及內(nèi)囊區(qū)70％腦葉10％腦干10％小腦齒狀核

10％

部位病理特點(diǎn)

血管狹長(zhǎng)的深穿支動(dòng)脈有小粟粒狀動(dòng)脈瘤

血腫中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊

周圍水腫和壞死腦組織，并有瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶

和明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)

急性期后正?；蛟龈哐獕K溶解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素和壞死的腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成中風(fēng)囊各發(fā)生部位病理特點(diǎn)二、病理

腦水腫

血腫壓迫破壞

細(xì)胞凋亡

血腫周圍

缺血

神經(jīng)細(xì)胞損害

腦出血

炎癥反應(yīng)二、病理

（一）一般表現(xiàn)ICH常見于50歲以上患者，男性稍多于女性，寒冷季節(jié)發(fā)病率較高，多有高血壓病史。多在情緒激動(dòng)或活動(dòng)中突然發(fā)病，發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。少數(shù)也可在安靜狀態(tài)下發(fā)病。前驅(qū)癥狀一般不明顯。ICH患者發(fā)病后多有血壓明顯升高。由于顱內(nèi)壓升高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙，如嗜睡或昏迷等。三、臨床表現(xiàn)

（二）局限性定位表現(xiàn)取決于出血部位和出血量

1.基底核區(qū)出血（1）殼核出血:最常見，約占ICH病例的50%~60%，系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致，可分為局限型（血腫僅局限于殼核內(nèi)）和擴(kuò)延型。常有病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，還可出現(xiàn)雙眼球向病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語。三、臨床表現(xiàn)1.基底核區(qū)出血（2）

丘腦出血：約占ICH病例的10%~15%，系丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致，可分為局限型（血腫僅局限于丘腦）和擴(kuò)延型。常有對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，通常感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙。深淺感覺均受累，而深感覺障礙更明顯?？捎刑卣餍匝壅?，如上視不能或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會(huì)聚障礙和無反應(yīng)性小瞳孔等。小量丘腦出血致丘腦中間腹側(cè)核受累可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性震顫和帕金森綜合征樣表現(xiàn)；累及丘腦底核或紋狀體可呈偏身舞蹈—投擲樣運(yùn)動(dòng)；優(yōu)勢(shì)側(cè)丘腦出血可出現(xiàn)丘腦性失語、精神障礙、認(rèn)知障礙和人格改變等。（3）

尾狀核頭出血：較少見，多由高血壓動(dòng)脈硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。常有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀并不多見，故臨床酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血。三、臨床表現(xiàn)2.腦葉出血

約占腦出血的5%~10%，常由腦動(dòng)靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病等所致。出血以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，也有多發(fā)腦葉出血的病例。如額葉出血可有偏癱、尿便障礙、Broca失語、摸索和強(qiáng)握反射等；顳葉出血可有Wernicke失語、精神癥狀、對(duì)側(cè)上象限盲、癲癇；枕葉出血可有視野缺損；頂葉出血可有偏身感覺障礙、輕偏癱、對(duì)側(cè)下象限盲，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有構(gòu)象障礙。三、臨床表現(xiàn)3.腦干出血（1）腦橋出血：約占腦出血的10%，多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致，出血灶多位于腦橋基底部與被蓋部之間。大量出血（血腫＞5ml）累及雙側(cè)被蓋部和基底部，常破入第四腦室，患者迅即出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動(dòng)、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作等。小量出血可無意識(shí)障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。三、臨床表現(xiàn)3.腦干出血（2）中腦出血：少見，常有頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙。輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹、眼球不同軸、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)為Weber或Benedikt綜合征。重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。（3）延髓出血：更為少見，臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)障礙，影響生命體征，如呼吸、心率、血壓改變，繼而死亡。輕癥患者可表現(xiàn)不典型的Wallenberg綜合征。三、臨床表現(xiàn)4.小腦出血

約占腦出血的10%。多由小腦上動(dòng)脈分支破裂所致。常有頭痛、嘔吐，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量較少者，主要表現(xiàn)為小腦受損癥狀，如患側(cè)共濟(jì)失調(diào)、眼震和小腦語言等，多無癱瘓；出血量較多者，尤其是小腦蚓部出血，病情迅速進(jìn)展，發(fā)病時(shí)或病后12~24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象，雙側(cè)瞳孔縮小至針尖樣、呼吸不規(guī)則等。暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速死亡。三、臨床表現(xiàn)5.腦室出血

約占腦出血的3%~5%，分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血多由脈絡(luò)叢血管或室管膜下動(dòng)脈破裂出血所致，繼發(fā)性腦室出血是指腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室。常有頭痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙如深昏迷、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動(dòng)、四肢弛緩性癱瘓及去腦強(qiáng)直發(fā)作、高熱、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓不穩(wěn)定等癥狀。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。三、臨床表現(xiàn)

（一）CT檢查

顱腦CT掃描是診斷ICH的首選方法，可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室以及血腫周圍有無低密度水腫帶和占位效應(yīng)等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時(shí)多呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。腦室積血多在2~3周內(nèi)完全吸收，而較大的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫一般需6~7周才可徹底消散。動(dòng)態(tài)CT檢查還可評(píng)價(jià)出血的進(jìn)展情況。

四、輔助檢查

（二）MRI和MRA檢查

對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，明確腦出血的病因很有幫助。MRI對(duì)檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測(cè)腦出血的演進(jìn)過程優(yōu)于CT掃描，對(duì)急性腦出血診斷不及CT。腦出血時(shí)MRI影像變化規(guī)律如下：1.超急性期（<24小時(shí)）為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，與腦梗死、水腫不易鑒別2.急性期（2~7天）為等T1、短T2信號(hào)3.亞急性期（8天至4周）為短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)4.慢性期（＞4周）為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)MRA可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤等病變

四、輔助檢查（三）腦脊液檢查

腦出血患者一般無需進(jìn)行腰椎穿刺檢查，以免誘發(fā)腦疝形成，如需排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹(jǐn)慎進(jìn)行。（四）DSA?

腦出血患者一般不需要進(jìn)行DSA檢查，除非疑有血管畸形、血管炎或moyamoya病又需外科手術(shù)或血管介入治療時(shí)才考慮進(jìn)行。DSA可清楚顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及部位。（五）其他檢查

包括血常規(guī)、血液生化、凝血功能、心電圖檢查和胸部X線攝片檢查。外周白細(xì)胞可暫時(shí)增高，血糖和尿素氮水平也可暫時(shí)升高，凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提示有凝血功能障礙。

四、輔助檢查（一）診斷

中老年患者在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀應(yīng)考慮腦出血的可能，結(jié)合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。（二）鑒別診斷1.首先應(yīng)與其他類型的腦血管疾病如急性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。2.對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性疾病如中毒（酒精中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、一氧化碳中毒）及代謝性疾?。ǖ脱?、肝性腦病、肺性腦病和尿毒癥等）鑒別。3.對(duì)有頭部外傷史者應(yīng)與外傷性顱內(nèi)血腫相鑒別。

五、診斷及鑒別診斷

治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少?gòu)?fù)發(fā)。（一）內(nèi)科治療

1.?一般處理

一般應(yīng)臥床休息2~4周，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高。有意識(shí)障礙、消化道出血者宜禁食24~48小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。注意水電解質(zhì)平衡、預(yù)防吸入性肺炎和早期積極控制感染。明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。

六、治療2.?降低顱內(nèi)壓

腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。不建議應(yīng)用激素治療減輕腦水腫。

六、治療（一）內(nèi)科治療3.調(diào)整血壓降血壓應(yīng)首先以進(jìn)行脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)

血壓≥200/110mmHg降壓治療，維持在略高于發(fā)病前水平

血壓＜180/105mmHg可暫不使用降壓藥

收縮壓在180～200mmHg或舒張壓100～110mmHg之間時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血壓；即使用降壓藥治療，也需避免應(yīng)用強(qiáng)降壓藥，防止因血壓下降過快引起腦低灌注

收縮壓＜90mmHg有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，適當(dāng)給予升血壓藥治療，維持足夠的腦灌注六、治療（一）內(nèi)科治療4.止血治療

止血藥物如氨基己酸、氨甲苯酸、巴曲酶等對(duì)高血壓動(dòng)脈硬化性出血的作用不大。如果有凝血功能障礙，可針對(duì)性給予止血藥物治療，例如肝素治療并發(fā)的腦出血可用魚精蛋白中和，華法林治療并發(fā)的腦出血可用維生素K1拮抗。5.亞低溫治療

是腦出血的輔助治療方法，可能有一定效果，可在臨床當(dāng)中試用。六、治療（一）內(nèi)科治療6.其他治療

抗利尿激素分泌異常綜合征，又稱稀釋性低鈉血癥，可發(fā)生于約10%的ICH患者。因經(jīng)尿排鈉增多，血鈉降低，從而加重腦水腫。應(yīng)限制水?dāng)z入量在800~1000ml/d，補(bǔ)鈉9~12g/d。腦耗鹽綜合征系因心鈉素分泌過高所致的低鈉血癥，治療時(shí)應(yīng)輸液補(bǔ)鈉。低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥。中樞性高熱大多采用物理降溫，有學(xué)者提出可用多巴胺能受體激動(dòng)劑如溴隱亭進(jìn)行治療。下肢深靜脈血栓形成高危患者，一般在ICH出血停止、病情穩(wěn)定和血壓控制良好的情況下，可給予小劑量的低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。六、治療（一）內(nèi)科治療

（二）外科治療手術(shù)治療目的適應(yīng)證術(shù)式1.盡快清除血腫2.降低顱內(nèi)壓3.挽救生命1.基底節(jié)區(qū)中等量以上出血(殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml)2.小腦出血≥10ml或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水3.重癥腦室出血(腦室鑄型)

1.去骨瓣減壓術(shù)2.小骨窗開顱血腫清除術(shù)3.鉆孔血腫抽吸術(shù)4.腦室穿刺引流術(shù)六、治療

（三）康復(fù)治療