病歷管理制度的建立需要依據(jù)什么

病歷管理制度的建立需要依據(jù)什么一、前言

病歷管理作為醫(yī)療機構內(nèi)部管理的重要組成部分，對于保障患者權益、提高醫(yī)療服務質(zhì)量具有重要意義。建立完善的病歷管理制度，有利于確保病歷的完整性、真實性和可追溯性。依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等相關法律法規(guī)，結合我國醫(yī)療機構實際，本文將闡述病歷管理制度的建立需要依據(jù)以下原則和規(guī)定。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：醫(yī)療機構應按照規(guī)定對病歷進行分類、整理、保存，確保病歷的完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.病歷保存期限：根據(jù)國家相關規(guī)定，門（急）診病歷保存期限不得少于15年，住院病歷保存期限不得少于30年。

3.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結合的方式保存。紙質(zhì)病歷應放置在干燥、通風、防潮、防盜的環(huán)境中，避免受到損壞；電子病歷應采用可靠的存儲設備和技術，確保數(shù)據(jù)安全。

4.病歷保存流程：醫(yī)療機構應建立病歷保存流程，包括病歷收集、整理、歸檔、保管、銷毀等環(huán)節(jié)，確保病歷在各個階段的安全與合規(guī)。

5.病歷保存質(zhì)量控制：醫(yī)療機構應定期對病歷保存情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷保存質(zhì)量。

6.病歷保存責任：醫(yī)療機構應明確病歷保存責任人，對病歷保存工作進行監(jiān)督、檢查和管理，確保病歷保存制度的落實。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

-真實性：病歷內(nèi)容必須真實反映患者的病情、診斷、治療和護理過程。

-完整性：病歷應包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療和護理措施等。

-及時性：病歷書寫應做到及時、準確、全面，不得拖延、遺漏。

-規(guī)范性：病歷書寫應采用規(guī)定的格式、術語和表述，字跡清楚、無涂改。

2.病歷書寫責任

-主管醫(yī)生：負責患者病歷的書寫、修改和完善，確保病歷內(nèi)容的真實、完整、準確。

-護士：負責護理記錄的書寫，包括患者的生命體征、病情變化、護理措施等。

-其他相關人員：如檢驗、檢查科室人員，負責提供相關檢查、檢驗結果的記錄。

3.病歷書寫流程

-門（急）診病歷：患者就診時，醫(yī)生應及時書寫病歷，包括主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和治療方案等。

-住院病歷：患者入院后，主管醫(yī)生應在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷書寫，并在病程中及時記錄病情變化、治療和護理措施等。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

-完整性：確保病歷在歸檔時無遺漏、無損壞。

-可追溯性：病歷歸檔應標明歸檔時間、責任人，以便查詢和追溯。

-安全性：病歷歸檔應采取防火、防盜、防潮等措施，確保病歷安全。

2.病歷歸檔流程

-病歷整理：主管醫(yī)生負責對病歷進行整理，確保病歷內(nèi)容的完整、準確。

-病歷審核：科室負責人對整理后的病歷進行審核，確保病歷質(zhì)量。

-病歷歸檔：將審核合格的病歷按照規(guī)定順序、時間進行歸檔。

3.病歷歸檔管理責任

-科室負責人：負責監(jiān)督、檢查病歷歸檔工作，確保歸檔質(zhì)量。

-病歷管理員：負責病歷的歸檔、保管、查閱和銷毀等工作。

4.病歷歸檔質(zhì)量控制

-定期檢查：醫(yī)療機構應定期對病歷歸檔情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

-人員培訓：加強對病歷歸檔管理人員的培訓，提高其業(yè)務能力和管理水平。

-考核評價：對病歷歸檔管理工作進行考核評價，促進管理水平的持續(xù)提升。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則

-合法性：病歷查閱需遵循相關法律法規(guī)，查閱人員應具備合法身份和權限。

-保密性：病歷涉及患者隱私，查閱過程中應嚴格保密，防止信息泄露。

-規(guī)范性：病歷查閱應按照規(guī)定的程序進行，確保查閱工作的有序開展。

2.病歷查閱范圍

-醫(yī)務人員：為患者提供診療服務時，可查閱患者病歷，了解病情、診斷和治療情況。

-患者本人：患者有權查閱自己的病歷，了解診療過程和結果。

-法定代理人：患者的法定代理人有權查閱患者病歷，維護患者的合法權益。

3.病歷查閱流程

-提交申請：查閱病歷的人員需向醫(yī)療機構提交書面申請，注明查閱病歷的目的、范圍和期限。

-審核批準：醫(yī)療機構對查閱申請進行審核，批準符合條件的申請。

-病歷查閱：查閱人員按照批準的查閱范圍和期限，在指定地點查閱病歷。

4.病歷查閱管理責任

-病歷管理部門：負責病歷查閱的審核、批準和管理工作，確保查閱過程合規(guī)、有序。

-查閱人員：查閱人員需遵守病歷查閱規(guī)定，妥善保管病歷資料，防止丟失和損壞。

5.病歷查閱質(zhì)量控制

-監(jiān)督檢查：醫(yī)療機構應加強對病歷查閱過程的監(jiān)督和檢查，確保查閱工作合規(guī)進行。

-培訓與考核：定期對病歷查閱管理人員和查閱人員進行培訓與考核，提高其業(yè)務素質(zhì)和保密意識。

-患者滿意度調(diào)查：了解患者在病歷查閱過程中的滿意度，針對問題及時改進，提高服務質(zhì)量。

6.病歷查閱記錄

-建立病歷查閱記錄制度，詳細記錄查閱時間、查閱人員、查閱范圍等信息。

-病歷查閱記錄應歸檔保存，以備日后查詢和追溯。

六、病歷復制管理

1.病歷復制原則

-合法性：病歷復制需遵循相關法律法規(guī)，確保復制行為合法合規(guī)。

-真實性：復制的病歷內(nèi)容必須真實反映原病歷的全部信息，不得篡改、偽造。

-保密性：病歷復制過程中應嚴格保密，防止患者隱私信息泄露。

2.病歷復制范圍

-患者本人：患者有權復制自己的病歷，以便了解診療過程和結果。

-法定代理人：患者的法定代理人有權申請復制患者病歷。

-醫(yī)療機構：在內(nèi)部質(zhì)量管理、教學、科研等合法用途時，可復制患者病歷。

3.病歷復制申請

-提交申請：申請復制病歷的人員需向醫(yī)療機構提交書面申請，注明復制病歷的目的、范圍和數(shù)量。

-審核批準：醫(yī)療機構對復制申請進行審核，批準符合條件的申請。

4.病歷復制流程

-確定復制內(nèi)容：根據(jù)批準的復制范圍，確定需復制病歷的具體內(nèi)容。

-病歷復制：在醫(yī)療機構指定的地點，采用規(guī)定的復制方式進行病歷復制。

-復制病歷交付：將復制的病歷交付給申請人，并做好相關記錄。

5.病歷復制管理責任

-病歷管理部門：負責病歷復制的審核、批準和管理工作，確保復制行為合規(guī)。

-復制人員：負責病歷的復制工作，確保復制質(zhì)量，遵守保密規(guī)定。

6.病歷復制質(zhì)量控制

-監(jiān)督檢查：醫(yī)療機構應加強對病歷復制過程的監(jiān)督和檢查，確保復制質(zhì)量。

-培訓與考核：定期對病歷復制人員進行培訓與考核，提高其業(yè)務素質(zhì)和保密意識。

-記錄管理：建立病歷復制記錄制度，詳細記錄復制時間、復制人員、復制內(nèi)容等信息，歸檔保存以備查詢。

7.病歷復制費用

-醫(yī)療機構可根據(jù)實際情況制定病歷復制收費標準，并向社會公示。

-患者本人和法定代理人復制病歷時，應按照公示的收費標準支付費用。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則

-必要性：在發(fā)生醫(yī)療糾紛、患者死亡或法律規(guī)定需要封存病歷的情況下，應及時對病歷進行封存。

-完整性：封存病歷應確保病歷內(nèi)容的完整性，不得遺漏任何相關資料。

-安全性：封存病歷應采取措施，保證病歷的安全，防止損壞或篡改。

2.病歷封存流程

-提出封存申請：由醫(yī)療機構或患者及其法定代理人提出封存申請。

-審核批準：醫(yī)療機構負責人或指定負責人審核批準封存申請。

-封存實施：在醫(yī)療機構規(guī)定的時間和地點，由雙方在場共同封存病歷。

3.病歷啟封條件

-法律規(guī)定：在法律規(guī)定的情況下，如醫(yī)療事故鑒定、訴訟等，可申請啟封病歷。

-雙方同意：在患者及其法定代理人和醫(yī)療機構雙方同意的情況下，可以啟封病歷。

4.病歷啟封流程

-提出啟封申請：根據(jù)啟封條件，由相關當事人提出書面申請。

-審核批準：醫(yī)療機構負責人或指定負責人審核批準啟封申請。

-啟封實施：在雙方在場的情況下，按照規(guī)定程序啟封病歷。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量管理原則

-規(guī)范性：遵循國家和行業(yè)的病歷書寫規(guī)范，確保病歷質(zhì)量。

-持續(xù)改進：通過質(zhì)量反饋和改進措施，不斷提高病歷質(zhì)量。

-全員參與：鼓勵醫(yī)務人員積極參與病歷質(zhì)量管理，提高診療水平。

2.病歷質(zhì)量管理措施

-制定病歷質(zhì)量標準：根據(jù)國家相關規(guī)定，制定適合本醫(yī)療機構的病歷質(zhì)量標準。

-質(zhì)量監(jiān)控：設立病歷質(zhì)量監(jiān)控部門，定期對病歷進行檢查和評價。

-培訓與教育：定期組織醫(yī)務人員進行病歷書寫規(guī)范培訓，提高書寫質(zhì)量。

3.病歷質(zhì)量反饋與改進

-收集反饋：通過患者滿意度調(diào)查、病歷質(zhì)量檢查等