012.2024心力衰竭早期篩查與一級預(yù)防中國專家共識

心力衰竭早期篩查與一級預(yù)防中國專家共識

（2024年）心衰的定義、分類、發(fā)展階段01常見的心衰危險因素02新發(fā)心衰預(yù)測模型03心衰的篩查04特殊人群的心衰篩查05心衰的一級預(yù)防06目錄CONTENTS心力衰竭（心衰）是嚴(yán)重危及生命的臨床綜合征，具有發(fā)病率高、病死率高、再住院率高的特點，減輕由其造成的社會經(jīng)濟負擔(dān)已成為全球公共衛(wèi)生的重要優(yōu)先事項。隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展、城鎮(zhèn)化進程及人口老齡化加劇，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、高血壓、糖尿病、肥胖和脂質(zhì)代謝紊亂等慢性病的發(fā)病率呈上升趨勢，使得處于心血管事件鏈末端的心衰患病率隨之上升，帶來巨大的公共衛(wèi)生負擔(dān)。通過對2017年我國5000萬城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)心衰按年齡標(biāo)化的患病率為1.10%，25~64歲、65~79歲、≥80歲人群分別為0.57%、3.86%、7.55%，估計現(xiàn)有心衰患者1210萬；心衰發(fā)病率為275/10萬人年，25~64歲、65~79歲、≥80歲人群分別為158/10萬人年、892/10萬人年、1655/10萬人年，每年新發(fā)心衰300萬例。一項2012—2015年的調(diào)查顯示我國≥35歲人群中左心室收縮功能障礙［左心室射血分數(shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）<50%］者占1.4%，中/重度左心室舒張功能障礙者占2.7%?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2021》顯示我國有高血壓患者2.45億、糖尿病患者1.3億、冠心病患者1140萬、心臟瓣膜病患者2500萬、心房顫動（房顫）患者1200萬，面臨著心衰危險因素持續(xù)流行和人口老齡化的雙重壓力，預(yù)計心衰的疾病負擔(dān)將持續(xù)增加。因此，加強人群心衰篩查，對心衰高危人群及患者進行早期干預(yù)，延緩心衰進展，對于我國心衰整體防控至關(guān)重要?；诖耍袊夏赆t(yī)學(xué)學(xué)會心電與心功能分會、中國心衰中心聯(lián)盟專家委員會和中華醫(yī)學(xué)會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會共同組織專家，根據(jù)國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、參考相關(guān)指南、結(jié)合我國國情及臨床實踐，撰寫了本共識，以促進臨床上對心衰預(yù)防的重視，加強對臨床前心衰患者和心衰患者的早期診斷，盡早給予現(xiàn)有相關(guān)指南推薦的治療，從而降低心衰發(fā)病率和病死率。推薦心血管?？漆t(yī)師及有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全科醫(yī)師使用本共識，如條件不允許，可根據(jù)本共識建議可疑的高危人群去心血管?？苹蛏霞夅t(yī)院進行早期心衰篩查。心衰的定義、分類、發(fā)展階段01章節(jié)PART心衰的定義和分類心衰是各種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使得心室收縮和/或充盈發(fā)生障礙，在靜息或運動時出現(xiàn)心輸出量下降或心腔內(nèi)壓力升高，從而引起的一組復(fù)雜的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為活動耐量下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）。根據(jù)LVEF水平可將心衰分為4類，即射血分數(shù)降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）、射血分數(shù)改善的心衰（heartfailurewithimprovedejectionfraction，HFimpEF）、射血分數(shù)輕度降低的心衰（heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction，HFmrEF）和射血分數(shù)保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF），詳見表1。心衰的定義和分類圖片表1心衰的分類及其診斷標(biāo)準(zhǔn)心衰的發(fā)展階段多個國家或地區(qū)的相關(guān)指南推薦將心衰的發(fā)展過程分為4個階段，即A階段（有心衰危險）、B階段（臨床前心衰）、C階段（癥狀性心衰）和D階段（晚期心衰），強調(diào)了心衰重在預(yù)防的概念。心衰一級預(yù)防包括：對A階段患者進行心衰危險因素的干預(yù)；對B階段患者治療心衰危險因素和器質(zhì)性心臟病，預(yù)防癥狀性心衰的發(fā)生；對C、D階段患者應(yīng)遵循現(xiàn)有心衰指南進行治療與管理，以降低心衰患者的死亡率和再住院率。心衰的發(fā)展階段多個國家或地區(qū)的相關(guān)指南推薦將心衰的發(fā)展過程分為4個階段，即A階段（有心衰危險）、B階段（臨床前心衰）、C階段（癥狀性心衰）和D階段（晚期心衰），強調(diào)了心衰重在預(yù)防的概念。心衰一級預(yù)防包括：對A階段患者進行心衰危險因素的干預(yù)；對B階段患者治療心衰危險因素和器質(zhì)性心臟病，預(yù)防癥狀性心衰的發(fā)生；對C、D階段患者應(yīng)遵循現(xiàn)有心衰指南進行治療與管理，以降低心衰患者的死亡率和再住院率。常見的心衰危險因素02章節(jié)PART缺血性心臟病冠心病是心衰最常見的病因，我國住院心衰患者中54.6%合并冠心病。心衰是急性心肌梗死的常見并發(fā)癥。ST抬高型心肌梗死、非ST抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛患者入院時心衰的發(fā)生率分別為13.6%、14.8%和5.2%，1年心衰發(fā)生率分別為23.4%、25.4%和16.0%。45歲及以上心肌梗死患者5年內(nèi)發(fā)生心衰的比例男性為16%，女性為22%。急性心肌梗死的早期干預(yù)和及時的血運重建均可降低心衰發(fā)生風(fēng)險。冠狀動脈多支病變患者心衰的發(fā)生率較高。高血壓高血壓是心衰常見的危險因素。我國住院心衰患者中合并高血壓的比例達57.2%。高血壓會明顯增加心臟的后負荷，導(dǎo)致左心室向心性肥厚，心室僵硬度增加、順應(yīng)性下降、舒張功能減低，與HFpEF關(guān)系更為密切；高血壓晚期或合并其他疾病時也可表現(xiàn)為左心室離心性擴大和HFrEF。收縮壓水平與心衰發(fā)生風(fēng)險相關(guān)。控制血壓有助于預(yù)防心衰發(fā)生和改善預(yù)后。SPRINT研究顯示，與常規(guī)治療［收縮壓<140mmHg（1mmHg=0.133kPa）］相比，強化降壓治療（收縮壓<120mmHg）可使心衰風(fēng)險進一步降低37%。房顫陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者心衰的發(fā)生率分別是33%、44%和56%，住院房顫患者心衰的發(fā)生率高達50%。房顫可使心房喪失收縮功能，影響心室充盈，是存在基礎(chǔ)心臟病的患者尤其是老年患者心功能失代償?shù)闹匾T因，此外房顫本身也可導(dǎo)致心動過速性心肌病和心衰。糖尿病糖尿病是心衰發(fā)生的獨立危險因素。2型糖尿病患者發(fā)生心衰的風(fēng)險增加2.5倍，≥65歲的2型糖尿病患者如合并心衰，病死率增加10倍。心衰患者中2型糖尿病患病率比無心衰者高出4倍，合并2型糖尿病的心衰患者較無糖尿病者心血管死亡或心衰住院風(fēng)險高75%。血糖控制水平與心衰風(fēng)險直接相關(guān)。糖尿病可引起糖尿病心肌病，表現(xiàn)為心肌肥厚、心肌纖維化、微循環(huán)功能障礙和內(nèi)皮功能障礙，還可引起大血管病變，顯著增加動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生風(fēng)險。肥胖和代謝綜合征肥胖和代謝綜合征是心衰特別是HFpEF的重要危險因素。單純肥胖患者心衰發(fā)生風(fēng)險約是普通人群的2倍。體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）每增加1.0kg/m2，男性心衰風(fēng)險增加5%，女性增加7%。一旦合并代謝綜合征，心衰風(fēng)險會進一步增加，且隨著代謝綜合征組分的增加而增加。肥胖導(dǎo)致心衰的機制與內(nèi)臟脂肪組織累積及其功能障礙有關(guān)。內(nèi)臟脂肪組織累積，導(dǎo)致抗炎脂肪因子減少、促炎脂肪因子增加，引發(fā)糖、脂、氨基酸以及線粒體代謝障礙。繼而導(dǎo)致細胞內(nèi)鈣離子穩(wěn)態(tài)改變，增加胰島素抵抗，從而誘發(fā)慢性炎癥。最后交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活可導(dǎo)致心臟收縮/舒張功能障礙和心室重塑。心臟毒性藥物使用史臨床常見的心臟毒性藥物主要包括抗腫瘤藥物（如蒽環(huán)類、曲珠單抗、血管內(nèi)皮生長因子抑制劑、免疫檢查點抑制劑、蛋白酶體抑制劑等）、非甾體抗炎藥物、抗抑郁藥物等。不同心臟毒性藥物導(dǎo)致心衰的機制不同，抗腫瘤藥物主要通過氧化應(yīng)激損傷、線粒體損傷、異常折疊蛋白質(zhì)積累等機制誘發(fā)心衰，藥物引起的水鈉潴留、負性肌力作用也可誘發(fā)或加重心衰。不同心臟毒性藥物所致心衰的發(fā)生率不同，從0.1%至48%不等。慢性腎臟病腎功能不全患者常伴隨心衰。一項納入了約10000名男性（平均年齡67歲）人群的研究，平均隨訪10年，結(jié)果顯示估算的腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）<60mlmin-11.73m-2者發(fā)生心衰的風(fēng)險是eGFR≥60mlmin-11.73m-2者的2倍。心肌病家族史和/或心肌病致病基因攜帶者根據(jù)形態(tài)學(xué)和功能學(xué)特征，心肌病主要分為肥厚型心肌病、擴張型心肌病、非擴張型左心室心肌病、致心律失常性右心室心肌病和限制型心肌病。肥厚型心肌病是最常見的遺傳性心臟病。擴張型心肌病可分為遺傳型、獲得型、混合型。對于心肌病患者，應(yīng)進行至少3代的家族史調(diào)查。對懷疑遺傳性心肌病的患者，應(yīng)進行遺傳評估（包括遺傳咨詢和基因檢測）。對遺傳性心肌病先證者的家系成員進行臨床表型篩查與基因檢測評估，有助于發(fā)現(xiàn)心肌病致病基因突變攜帶者。新發(fā)心衰預(yù)測模型03章節(jié)PART新發(fā)心衰預(yù)測模型常見的新發(fā)心衰預(yù)測模型包括Framingham心衰風(fēng)險評分、HealthABC心衰評分、ARIC風(fēng)險評分和PCP-HF模型等。Framingham心衰風(fēng)險評分可用于預(yù)測冠心病、高血壓以及心臟瓣膜病患者4年內(nèi)心衰發(fā)生風(fēng)險，納入的變量包含年齡、收縮壓、心率、心電圖提示左心室肥厚、冠心病、心臟瓣膜病及糖尿病。HealthABC心衰評分可用于預(yù)測老年人群5年內(nèi)心衰發(fā)生風(fēng)險，納入的變量包含年齡、冠心病、吸煙、收縮壓、心率、血糖、血肌酐、血白蛋白和左心室肥厚。ARIC風(fēng)險評分可用于預(yù)測中老年人群10年心衰發(fā)生風(fēng)險，其中簡約模型納入的變量僅有年齡、性別、種族和N末端B型利鈉肽原（N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP），預(yù)測性能與已有評分模型及納入更多因素的評分模型有可比性。新發(fā)心衰預(yù)測模型PCP-HF模型提供了無心血管疾病人群的10年心衰風(fēng)險方程，納入的變量包括年齡、血壓（治療后或未治療）、空腹血糖（治療后或未治療）、BMI、膽固醇、吸煙及QRS波寬度。利用上述模型預(yù)測心衰發(fā)生風(fēng)險，有助于使醫(yī)護人員及患者重視心衰的預(yù)防，促進心衰的早期篩查。但目前尚缺乏針對中國人群的心衰預(yù)測模型。心衰的篩查04章節(jié)PART心衰的篩查心衰篩查依賴于病史、體格檢查、實驗室檢查、心臟影像學(xué)檢查及功能檢查，完整準(zhǔn)確的病史采集和全面仔細的體格檢查是心衰篩查的基礎(chǔ)。本共識中心衰篩查主要是指在有心衰風(fēng)險的人群（A階段）中早期檢出已進展至臨床前心衰或癥狀性心衰的患者（B/C階段）。癥狀和體征心衰的臨床表現(xiàn)可分為典型、非典型、特異、非特異，詳見表3。表3心力衰竭的癥狀和體征心衰的主要癥狀是呼吸困難、運動耐量下降，伴或不伴肺循環(huán)、體循環(huán)淤血。由于心衰的代償程度和受累心室不同，患者的癥狀及體征個體差異較大，代償良好的心衰患者可以無癥狀和體征。勞力性呼吸困難最常見，俯身呼吸困難則容易被忽略，即患者在身體前傾時出現(xiàn)呼吸急促，與俯身時回心血量增加有關(guān)，提示可能存在液體潴留。對診斷為臨床前心衰的患者（B階段），應(yīng)每年評估1次，詳細詢問病史和進行體格檢查，以明確是否進展到癥狀性心衰階段（C階段），若有癥狀，應(yīng)盡快就診。癥狀和體征心衰的主要癥狀是呼吸困難、運動耐量下降，伴或不伴肺循環(huán)、體循環(huán)淤血。由于心衰的代償程度和受累心室不同，患者的癥狀及體征個體差異較大，代償良好的心衰患者可以無癥狀和體征。勞力性呼吸困難最常見，俯身呼吸困難則容易被忽略，即患者在身體前傾時出現(xiàn)呼吸急促，與俯身時回心血量增加有關(guān)，提示可能存在液體潴留。對診斷為臨床前心衰的患者（B階段），應(yīng)每年評估1次，詳細詢問病史和進行體格檢查，以明確是否進展到癥狀性心衰階段（C階段），若有癥狀，應(yīng)盡快就診。心電圖心衰患者通常有心電圖異常表現(xiàn)，完全正常的可能性極低。心電圖可提供陳舊性心肌梗死、心肌缺血、左心室肥厚、心房擴大、心肌損傷、心律失常、心臟不同步等信息，對發(fā)現(xiàn)危險因素和心臟結(jié)構(gòu)改變有重要的提示價值。異常的高電壓或低電壓、傳導(dǎo)異常、復(fù)極異常和右心室波形改變提示可能存在遺傳性心肌病。利鈉肽B型利鈉肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）或NT-proBNP檢測被推薦用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷以及嚴(yán)重程度及預(yù)后評估。BNP/NT-proBNP可作為心室功能障礙的篩查指標(biāo)，是新發(fā)心衰的獨立預(yù)測因子。若A階段患者BNP/NT-proBNP持續(xù)升高，且無其他原因可解釋，則提示病情進展為B階段。BNP/NT-proBNP可預(yù)測B階段患者進展為C階段、發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險。對于有心衰癥狀的患者，建議將血漿BNP/NT-proBNP濃度作為初始診斷檢測。BNP<35ng/L或NT-proBNP<125ng/L時通常可排除心衰，陰性預(yù)測值為0.94~0.98。123利鈉肽高水平的BNP/NT-proBNP通常預(yù)示預(yù)后不佳。對于有心衰風(fēng)險的人群，即使無癥狀也可通過檢測BNP/NT-proBNP指導(dǎo)干預(yù)策略。STOP-HF研究顯示，對BNP≥50ng/L的有心衰風(fēng)險的患者進行超聲心動圖檢查，再由家庭醫(yī)生和心血管?？漆t(yī)師進行協(xié)作管理，可降低復(fù)合終點（左心室收縮功能障礙、舒張功能障礙和癥狀性心衰）的發(fā)生率。前瞻性隊列研究顯示，NT-proBNP≥125ng/L對老年非心衰住院患者的預(yù)后特別是再住院和心血管事件具有較好的預(yù)測價值，測定NT-proBNP水平有助于快速識別遠期預(yù)后不良的老年高危人群。多種心血管和非心血管疾病可導(dǎo)致BNP/NT-proBNP水平升高，這可能降低其診斷心衰的準(zhǔn)確性，常見的影響因素為房顫、高齡和腎功能不全，詳見表4。而在肥胖患者中，BNP/NT-proBNP水平可能降低。利鈉肽心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物主要包括肌鈣蛋白T（troponinT，TnT）和肌鈣蛋白I（troponinI，TnI）。在沒有心肌缺血或冠狀動脈疾病的情況下，心衰患者血高敏TnT/TnI水平也會升高。TnT/TnI持續(xù)升高可能是B階段心衰患者存在心肌受損和心臟負荷增加的標(biāo)志，可能預(yù)示著心衰的發(fā)展，但需要仔細評估患者的病情，除外其他可能引起TnT/TnI升高的原因（如急性心肌梗死、心肌炎）。超聲心動圖經(jīng)胸超聲心動圖是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法。用于心衰風(fēng)險人群篩查時，需重點關(guān)注與心衰發(fā)生風(fēng)險相關(guān)的指標(biāo)，詳見表5。超聲心動圖檢查心臟結(jié)構(gòu)和/或功能障礙是診斷B階段心衰的重要依據(jù)。因?qū)I(yè)操作人員和設(shè)備的依賴性較強，且耗時較長，建議對人群進行大規(guī)模篩查時采用兩步法，即生物標(biāo)志物或心電圖陽性結(jié)果在前，超聲心動圖檢查在后。然而，在心衰風(fēng)險更高的群體中，如接受化療或免疫治療的腫瘤患者、年齡≥65歲的A階段心衰患者，則推薦更積極地直接行超聲心動圖檢查。超聲心動圖超聲心動圖心肌組織斑點追蹤評估左心室整體縱向應(yīng)變可更早地發(fā)現(xiàn)心臟收縮功能下降，對心衰風(fēng)險預(yù)測價值更高，可在有條件的中心開展。臨床高度懷疑HFpEF，但靜息超聲心動圖和BNP/NT-proBNP不能確診心衰時，推薦進一步行運動負荷超聲心動圖，以檢出運動后誘發(fā)的左心室充盈壓升高［運動峰值時二尖瓣口舒張早期血流速度（E）/二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度（e′）≥15，或三尖瓣反流速度>3.4m/s］以幫助明確心衰診斷。掌上超聲心動圖的圖像質(zhì)量高、便于攜帶，是一種更具前景的心衰篩查手段。有一定醫(yī)學(xué)背景的人員經(jīng)短期培訓(xùn)后有可能做到定性和半定量判讀心衰篩查的重點指標(biāo)，對于在社區(qū)高危人群中篩查B/C階段心衰患者具備一定可行性，可作為心衰篩查的第1步。X線胸片對疑似急性新發(fā)心衰患者應(yīng)行胸片檢查，以識別/排除肺部疾病或其他原因引起的呼吸困難，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但X線胸片正常并不能除外心衰。心衰早期篩查流程心衰早期篩查分為3步。第1步，根據(jù)有無心衰危險因素，識別A階段患者（診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2）；第2步，A階段患者若無心衰癥狀和體征，應(yīng)進行利鈉肽和超聲心動圖檢查，以明確是否為臨床前心衰（B階段）（診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2、5）；第3步，A、B階段患者，若有疑似心衰癥狀和/或體征，應(yīng)進行利鈉肽和超聲心動圖檢查，以明確有無心衰（診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1），以及心衰的病因、分類、合并癥。詳見圖1。心衰早期篩查流程心衰早期篩查分為3步。第1步，根據(jù)有無心衰危險因素，識別A階段患者（診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2）；第2步，A階段患者若無心衰癥狀和體征，應(yīng)進行利鈉肽和超聲心動圖檢查，以明確是否為臨床前心衰（B階段）（診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2、5）；第3步，A、B階段患者，若有疑似心衰癥狀和/或體征，應(yīng)進行利鈉肽和超聲心動圖檢查，以明確有無心衰（診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1），以及心衰的病因、分類、合并癥。詳見圖1。特殊人群的心衰篩查01章節(jié)PART老年人增齡是包括心衰在內(nèi)的多種心血管疾病的獨立危險因素。《中國心衰中心聯(lián)盟心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量報告（2022年）》共納入心衰住院患者538747例，年齡（69.5±13.6）歲，其中<60歲、60~69歲、70~79歲和≥80歲的患者分別占21.4%、23.1%、29.7%和25.8%。老年人群中心衰高風(fēng)險和臨床前心衰患者占比較高，發(fā)生心衰的風(fēng)險高。一項納入了1068例年齡≥65歲［（75.30±6.88歲）］老年住院患者的調(diào)查顯示，其中A階段人群占21%，B階段人群高達58.7%，癥狀性心衰/晚期心衰患者占15.6%，無心衰風(fēng)險的患者僅為4.7%?；颊咚庪A段越靠后，出院后1年主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）的發(fā)生率越高。NT-proBNP>280ng/L可獨立預(yù)測臨床前心衰患者1年MACE的發(fā)生情況。老年人老年人群的心衰診斷評估具有特殊性，早期識別更為困難。第一，老年人感覺減退，活動量減少，可能缺乏典型心衰癥狀，而納差、乏力等不典型癥狀更為多見。第二，老年人群中以HFpEF多見（40%~80%），常合并冠心病，但易被誤診、漏診。尸檢病理研究顯示，高齡老年HFpEF患者中心臟淀粉樣變檢出率高，轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變（transthyretincardiacamyloidosis，ATTR-CA）可能是老年人群HFpEF的隱匿病因。對臨床懷疑心臟淀粉樣變的患者，應(yīng)做血清和尿免疫固定電泳以及血清游離輕鏈篩查單克隆輕鏈，若無單克隆輕鏈存在的證據(jù)，則需采用骨閃爍顯像來確認是否存在ATTR-CA。如果確定存在ATTR-CA，建議進行轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（transthyretin，TTR）基因測序，以區(qū)分遺傳型和野生型，對確診遺傳型ATTR-CA的患者應(yīng)進行遺傳咨詢和家庭成員篩查。老年人第三，多病因共存，合并癥多。中國住院心衰患者中合并癥≥3個者占47.0%，<60歲、60~69歲、70~79歲和≥80歲的患者中合并癥≥3個的比例分別為26.1%、42.9%、53.3%和61.3%。第四，胸部X線片、超聲心動圖和利鈉肽在老年人群中診斷心衰的特異性較低。心臟影像學(xué)新技術(shù)可幫助評估老年人群心衰風(fēng)險，例如在無癥狀的2型糖尿病老年患者中，亞臨床左心室收縮功能障礙普遍存在，左心室整體縱向應(yīng)變受損可預(yù)測心衰發(fā)生。老年綜合征，如共病、多重用藥、虛弱、失能、譫妄等，影響心血管疾病的臨床表現(xiàn)、管理和預(yù)后，甚至可起決定性作用。衰弱常與心衰共存，二者均與共病、衰老等相關(guān)，可加速個體功能狀態(tài)下降，二者共存可增加不良預(yù)后的發(fā)生率。臨床前心衰患者中34.5%為衰弱患者，衰弱是臨床前心衰患者1年全因死亡或再住院的獨立危險因素，在≥80歲的女性患者中，衰弱對1年全因死亡或再住院的預(yù)測價值高于NT-proBNP。腫瘤患者腫瘤和心衰可共存，腫瘤本身亦可引起心功能惡化，腫瘤放化療的心臟毒性也越來越受到重視，且部分抗腫瘤藥物可引起心肌炎、心律失常、肺動脈高壓和心衰等。接受多種抗腫瘤藥物治療時，不同藥物間的相互作用可進一步加重心臟毒性。有心血管病史或危險因素的患者抗腫瘤治療前應(yīng)由心血管?？漆t(yī)師進行評估，在接受潛在心臟毒性抗腫瘤治療前應(yīng)進行心功能評估，完善病史、心電圖、超聲心動圖、生物標(biāo)志物檢查，進行危險分層，推薦在藥物使用前、中、后定期進行超聲心動圖、利鈉肽及肌鈣蛋白檢測。對于超聲心動圖不能明確診斷的患者，可進行心臟核磁檢查，尤其是使用免疫檢查點抑制劑的患者，以便及時識別心衰并進行干預(yù)。腫瘤患者腫瘤治療相關(guān)的左心室收縮功能障礙通常定義為LVEF下降≥10%且降至50%以下。對于無癥狀的左心室收縮功能障礙患者，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）和β受體阻滯劑，以防止進展為心衰并改善心功能。如果在使用蒽環(huán)類藥物化療時出現(xiàn)左心室收縮功能障礙，β受體阻滯劑優(yōu)選卡維地洛。基于血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI）和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2（sodium-glucosecotransporter-2，SGLT-2）抑制劑在癥狀性心衰患者中的療效，腫瘤治療相關(guān)的左心室功能障礙治療也可考慮使用ARNI和SGLT-2抑制劑，盡管目前證據(jù)尚不充分。腫瘤患者對于已發(fā)生藥物相關(guān)心衰的患者，是否中斷腫瘤藥物治療，建議進行多學(xué)科討論，并讓患者參與其中，了解腫瘤治療中斷、中止或繼續(xù)的風(fēng)險效益比。妊娠期婦女女性在妊娠期發(fā)生不良事件與心血管疾病特別是心衰密切相關(guān)?；加行难芗膊〉呐匀焉锴啊⑷焉锲陂g和產(chǎn)后均應(yīng)接受嚴(yán)密的篩查和監(jiān)測，定期進行癥狀、心電圖和超聲心動圖評價，如新出現(xiàn)與心臟相關(guān)的癥狀或心衰跡象，應(yīng)復(fù)查利鈉肽，以及時做出診斷。由于存在應(yīng)激、妊娠期血容量改變及圍產(chǎn)期心肌病等問題，無心血管疾病的女性也應(yīng)在妊娠期間酌情通過超聲心動圖及BNP/NT-proBNP等恰當(dāng)?shù)氖侄芜M行篩查，特別是高危孕產(chǎn)婦。研究顯示妊娠期間利鈉肽水平升高對不良心血管事件有一定預(yù)測價值。上述篩查中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險人群應(yīng)前往綜合醫(yī)院接受多學(xué)科管理。心衰的一級預(yù)防02章節(jié)PART心衰的一級預(yù)防心衰預(yù)防的重點在于龐大的A階段和B階段人群（圖2）。對于有心衰風(fēng)險（A階段）的人群，應(yīng)按照現(xiàn)有指南監(jiān)測和控制血壓、心率、血糖、血脂等危險因素，定期進行隨訪；對于臨床前心衰（B階段）人群，應(yīng)適當(dāng)增加隨訪頻率，隨訪時需注意評估活動耐力，定期復(fù)查利鈉肽和超聲心動圖，監(jiān)測心臟結(jié)構(gòu)和功能變化，以便盡早識別心功能下降和癥狀性心衰患者。心衰的一級預(yù)防心衰預(yù)防的重點在于龐大的A階段和B階段人群（圖2）。對于有心衰風(fēng)險（A階段）的人群，應(yīng)按照現(xiàn)有指南監(jiān)測和控制血壓、心率、血糖、血脂等危險因素，定期進行隨訪；對于臨床前心衰（B階段）人群，應(yīng)適當(dāng)增加隨訪頻率，隨訪時需注意評估活動耐力，定期復(fù)查利鈉肽和超聲心動圖，監(jiān)測心臟結(jié)構(gòu)和功能變化，以便盡早識別心功能下降和癥狀性心衰患者。改善生活方式建立和維持健康的生活方式，如規(guī)律運動、控制體重、保持飲食營養(yǎng)均衡和避免吸煙，有助于降低心衰風(fēng)險［5，39,40,41］。具體措施詳見表6。做好冠心病的二級預(yù)防對冠心病危險因素的控制和對心室重構(gòu)的干預(yù)需貫穿疾病管理全程。冠心病患者需接受利鈉肽檢測，需加強血脂、血糖、體重、血壓、心臟毒性藥物等危險因素的管理，需依據(jù)現(xiàn)有指南接受規(guī)范治療，有適應(yīng)證的患者應(yīng)進行血運重建。研究證實他汀類藥物可降低心衰發(fā)生風(fēng)險，推薦在有心肌梗死或急性冠狀動脈綜合征病史的患者中使用，以預(yù)防心衰。對于LVEF≤40%的患者，推薦應(yīng)用ACEI和β受體阻滯劑以預(yù)防心衰、降低死亡率。研究顯示，與ACEI相比，ARNI未能進一步減少急性心肌梗死患者心衰發(fā)生風(fēng)險。短期內(nèi)發(fā)生過心肌梗死且LVEF≤40%的患者，若ACEI不耐受，可使用ARB替代。對于急性心肌梗死后≥40d、LVEF<30%、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅰ級、預(yù)計生存期>1年的患者，在接受規(guī)范藥物治療的同時，推薦應(yīng)用植入式心臟復(fù)律除顫器以防止猝死。有效控制高血壓長期有效地控制血壓可使心衰風(fēng)險降低50%，因此積極有效的降壓治療與健康生活方式需貫穿高血壓患者管理全程，應(yīng)根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生。推薦對高血壓患者進行動脈粥樣硬化性疾病風(fēng)險評估和基線利鈉肽篩查。對于10年動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險≥10%的高血壓患者，推薦血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，可耐受的患者將收縮壓控制在<120mmHg可進一步降低心衰的發(fā)生率及死亡率。臨床上需結(jié)合現(xiàn)有指南和患者病情合理選擇恰當(dāng)?shù)慕祲耗繕?biāo)和方案。管理糖尿病、肥胖和代謝綜合征研究顯示糖化血紅蛋白每下降1%，心衰發(fā)生風(fēng)險下降16%。合理控制血糖可有效預(yù)防心衰。對于心衰高危人群應(yīng)優(yōu)先選擇既安全又能減少心衰相關(guān)事件的藥物。SGLT-2抑制劑能夠降低2型糖尿病患者的死亡率和心衰住院率，推薦合并心血管疾病或高危的2型糖尿病患者使用SGLT-2抑制劑以降低心衰風(fēng)險。LVEF<50%的患者使用噻唑烷二酮類藥物會增加心衰風(fēng)險，應(yīng)避免使用。肥胖與代謝綜合征患者應(yīng)首先通過改善生活方式預(yù)防心衰，包括限制每日總能量攝入、制定個性化運動計劃及改變不良行為方式等。對于BMI≥28.0kg/m2或BMI≥24.0kg/m2且伴有≥1種心血管危險因素者，可考慮使用胰高血糖素樣肽1激動劑或SGLT-2抑制劑治療以降低心血管事件風(fēng)險；對于BMI≥35.0kg/m2或BMI≥32.5kg/m2且伴有≥1種心血管危險因素者，可考慮行減重手術(shù)，以達到控制體重和預(yù)防心衰事件的目的。治療房顫依據(jù)現(xiàn)有指南規(guī)范治療房顫，包括控制心室率、節(jié)律控制以及預(yù)防血栓栓塞。對于已進入C階段的房顫患者，早期節(jié)律控制可改善癥狀、生活質(zhì)量和預(yù)后。合并房顫的心衰高風(fēng)險患者選擇何種治療方案更有利于預(yù)防心衰尚需進一步證實，EAST-AFNET4等研究顯示，具有心血管危