050.糖皮質(zhì)激素臨床運用

糖皮質(zhì)激素臨床運用演講人2024-05-25糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids，GCs）屬于甾體類化合物，是腎上腺皮質(zhì)激素的一種，分泌受下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸調(diào)節(jié)。糖皮質(zhì)激素的作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量不同而變化。本文就糖皮質(zhì)激素在感染系統(tǒng)疾病中的12種臨床應(yīng)用總結(jié)如下：01膿毒性休克膿毒性休克（1）推薦建議：成人嚴重膿毒性休克患者（定義為給予充分液體復(fù)蘇和血管加壓藥后，收縮壓<90mmHg仍持續(xù)1h以上），建議視患者具體情況靜脈使用；不應(yīng)根據(jù)ACTH刺激試驗結(jié)果來選擇糖皮質(zhì)激素治療對象。（2）用法用量：氫化可的松靜脈200~300mg/d，分次給藥（一次50mg，1次/6h；或一次100mg，1次/8h）或連續(xù)輸注。給予5~7d的治療，并根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸減量至最終停藥。02病毒性心肌炎病毒性心肌炎（1）推薦建議：嚴重的暴發(fā)性心肌炎可以嘗試使用；不推薦對所有病毒性心肌炎常規(guī)使用。（2）用法用量：氫化可的松5~10mg/（kgd），或潑尼松，1.0~2.0mg/（kgd），療程2~4周，之后逐漸減量。03急性細菌性腦膜炎急性細菌性腦膜炎（1）推薦建議：強烈推薦高收入國家使用地塞米松輔助治療急性細菌性腦膜炎。強烈推薦在首劑抗菌藥物治療同時給予地塞米松治療（推薦等級A級），最遲可延至首劑抗菌藥物治療后4h內(nèi)使用（推薦等級C級）。如果診斷發(fā)現(xiàn)并非為細菌性腦膜炎，或確定的致病菌并非流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌，建議停止地塞米松治療（推薦等級B級）。（2）用法用量：成人推薦劑量為10mg，每6h1次，療程為4天；兒童推薦劑量為每次0.15mg/kg，每6h1次，療程為4d（推薦等級A級）。04結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎（1）推薦建議：各大國際指南一致推薦TBM患者使用糖皮質(zhì)激素輔助治療；所有HIV陰性TBM患者無論病情輕重都應(yīng)該接受糖皮質(zhì)激素輔助治療。（2）用法用量：對病程短、病情輕、無嚴重合并癥體溫在39.0℃以下者，初始劑量為10mg地塞米松，1次/d，療程盡量控制在1個月；對病程較長、病情重、合并癥多，體溫在39.0℃以上者，尤其意識障礙者，初始劑量為0.3~0.4mg/kg地塞米松，1次/d待發(fā)熱控制、癥狀改蓋，采取逐漸減量的方法，后續(xù)劑量根據(jù)神志、體溫、腦脊液蛋白和顱內(nèi)壓情況遞減療程盡量控制在1~2個月。（高級證據(jù)，強推薦）結(jié)核性腦膜炎兒童結(jié)核性腦膜炎常用潑尼松（或等效劑量的甲潑尼龍）1.5~2mg/（kgd），最大劑量45mg/d；癥狀控制后緩慢減量，總療程一般為8~12周。（中級證據(jù)，強推薦）腦脊液蛋白明顯增高，>3.0g/L時，可同時加用鞘內(nèi)注射，一般為地塞米松2mg/次及異煙肼100mg/次，1~2次/周，療程視腦脊液蛋白及顱內(nèi)壓改蓋情況而定，當(dāng)腦脊液蛋白0.7g/L時逐漸減少GCs用量。（中級證據(jù)，弱推薦）05結(jié)核性心包炎結(jié)核性心包炎（1）結(jié)核性心包炎急性滲出期，潑尼松20~30mg/d，口服，1次/d；心包積液消失或積液厚度少于5mm、體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1次，每次5mg，總療程盡可能不超過6周。（高級證據(jù)，強推薦）（2）對于積液量少于5mm的積液-縮窄和縮窄性結(jié)核性心包炎慢性患者，不推薦應(yīng)用GCs。（高級證據(jù)，強推薦）（3）兒童結(jié)核性心包炎滲出期應(yīng)及時加用GCs，總療程一般為3~4周。（中級證據(jù)，強推薦）06結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎（1）胸腔積液在急性滲出期，結(jié)核中毒癥狀明顯，影像學(xué)提示胸腔積液增長較快時，潑尼松劑量為20~30mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1~2次，每次5mg，總療程盡量不超過4周。（中級證據(jù)，強推薦）（2）對于胸膜廣泛肥厚粘連的慢性結(jié)核性胸膜炎患者，不推薦應(yīng)用GCs。（高級證據(jù)，強推薦）（3）對于胸膜肥厚伴胸腔積液的混合型結(jié)核性胸膜炎患者，屬于慢性患者，不宜使用GCs輔助治療。（高級證據(jù)，強推薦）（4）對于兒童結(jié)核性胸膜炎，中等量以上的胸腔積液、結(jié)核性多漿膜腔積液，潑尼松1mg/（kgd），最大劑量45mg/d，1~2周后減量，總療程一般4~6周。（中級證據(jù)，強推薦）07結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎（1）滲出型結(jié)核性腹膜炎在全身抗結(jié)核治療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無緩解，危及重要臟器功能時可加用潑尼松20~30mg/d體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1次，每次5mg，總療程盡量不超過6周。（中級證據(jù)，強推薦）（2）粘連型結(jié)核性腹膜炎應(yīng)用GCs可能導(dǎo)致腸穿孔或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核破潰，引起彌漫性腹膜炎，故不推薦。（高級證據(jù)，強推薦）08血行播散性肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核在全身抗結(jié)核治療后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無緩解，和（或）出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀時，可加用甲潑尼龍。起始劑量為每次24mg，1次/d，靜脈滴注，根據(jù)體溫、其他生命體征和肺部病灶吸收情況，逐漸減少劑量，總療程通常不超過8周。如果并發(fā)結(jié)核性腦膜炎則參照結(jié)核性腦膜炎推薦意見。（中級證據(jù)，強推薦）09結(jié)核性干酪性肺炎結(jié)核性干酪性肺炎當(dāng)中毒癥狀明顯時可靜脈輸注GCs。一般選用地塞米松10mg（或等效劑量的甲潑尼龍），1次/d，待中毒癥狀和肺部病灶吸收后，每7~10d減量1次，根據(jù)癥狀和影像學(xué)好轉(zhuǎn)情況改為潑尼松或甲潑尼龍口服，逐漸減量，直至減完，總療程通常不超過6周。（中級證據(jù)，弱推薦）10眼結(jié)核眼結(jié)核在規(guī)律抗結(jié)核化療的基礎(chǔ)上，口服潑尼松20~30mg/d，根據(jù)患者眼部炎癥消退情況逐漸減量，每周減1~2次，每次5mg，總療程通常不超過6周。（中級證據(jù)，強推薦）前葡萄膜炎可以局部使用Gs滴眼。急性期：1%酷酸潑尼松龍或0.1%地寒米松開始點眼頻度高，炎癥控制后點眼頻度逐漸遞減恢復(fù)期使用0.1%氟甲松龍，點眼頻度應(yīng)逐漸遞減長期使用要監(jiān)測眼壓和晶狀體混濁；結(jié)核性葡萄膜炎合并黃斑水腫患者接受球周注射GCs治療，可使黃斑水腫明顯減輕，視力得到提高。建議使用甲潑尼龍40mg/mL，作用持續(xù)12~36h，治療效果不佳可考慮停用。（中級證據(jù)，弱推薦）11喉結(jié)核喉結(jié)核霧化吸入GCs用于喉結(jié)核急性炎癥浸潤的輔助治療，可減輕充血水腫，緩解癥狀。（中級證據(jù)，弱推薦）12抗結(jié)核藥物過敏反應(yīng)抗結(jié)核藥物過敏反應(yīng)輕中度藥疹可給予潑尼松40~60