059.骨髓腔穿刺技術(shù)

骨髓腔穿刺技術(shù)演講人2024-06-22概述01概述骨髓腔穿刺技術(shù)主要用于搶救危重患者，特別是無法建立靜脈通道而需要迅速建立靜脈通道的一種急救技術(shù)，骨髓腔穿刺置管輸液技術(shù)可以短時(shí)間內(nèi)為患者及時(shí)打通另一條生命通道。骨髓腔輸液技術(shù)概念02骨髓腔輸液技術(shù)概念骨髓腔輸液（BMCI）技術(shù)簡稱骨內(nèi)輸液（IOI)技術(shù)，是一種在特殊狀況下快速建立骨髓腔內(nèi)血管通路的緊急輸液技術(shù)。通過特制的骨髓穿刺套管針，鉆入長骨骨髓腔內(nèi)，再接上輸液裝置，在骨髓腔內(nèi)非塌陷性的微小靜脈網(wǎng)絡(luò)就像海綿一樣能夠快速吸收灌注進(jìn)來的液體，并轉(zhuǎn)運(yùn)到體循環(huán)之中。當(dāng)無法建立靜脈通路時(shí)，IO是建立“生命通道”唯一、最安全和便捷的途徑，有效避免了外周靜脈通路不耐受刺激性藥物、穿刺針易脫落、血管塌陷難以建立靜脈通路以及深靜脈穿刺技術(shù)要求和成本高、潛在危險(xiǎn)多等不足。骨髓腔輸液技術(shù)發(fā)展歷史03骨髓腔輸液技術(shù)發(fā)展歷史1、1922年，哈佛大學(xué)DrinkerCK（1894.12.12～1972.10.19）教授進(jìn)行動物外周血出現(xiàn)骨髓細(xì)胞相關(guān)因素研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，灌注流出液有骨髓細(xì)胞，加入腎上腺素后，流出骨髓細(xì)胞減少。因此，設(shè)想出IOI。2、1934年,瑞典醫(yī)生Josefson將IOI應(yīng)用于臨床。通過IOI途徑，將濃縮肝制劑或肝提取物輸入成年惡性貧血患者體內(nèi)。3、1936年,美國費(fèi)城杰夫農(nóng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系TocantinsLM等在兔骨髓移植實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),在長骨骨髓腔近端注入5mL生理鹽水,在其遠(yuǎn)端僅能獲得2mL。說明骨髓腔能夠吸收生理鹽水。4、1941年，TocantinsMD首次將IOI用于新生患兒急救。骨髓腔輸液技術(shù)發(fā)展歷史5、1944年，Bailey為避免胸骨穿刺的致命性后果，設(shè)計(jì)一種特殊保護(hù)胸骨套管針,避免胸骨穿刺針進(jìn)入縱隔。6、二戰(zhàn)期間，利用IOI成功救治4000多名傷員。7、后來由于靜脈穿刺技術(shù)快速發(fā)展和應(yīng)用，IOI逐漸被遺忘。1984年，Orlowski在印度救治霍亂患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，建立靜脈通路有困難，于是使用IOI，挽救了大批患者，特別是霍亂患兒的生命。8、1986年，美國心臟協(xié)會(AHA)正式批準(zhǔn)將IOI列入兒科急救復(fù)蘇程序。9、1999年，河南省平頂山市第二人民醫(yī)院兒科醫(yī)生郭愛梅等采用IOI救治12例重癥患兒。這是我國首次報(bào)道IOI。骨髓腔輸液技術(shù)發(fā)展歷史10、2007年，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院急診科醫(yī)生張吉新將IOI技術(shù)用于交通傷院前急救研究，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)在使患者血壓回升和輸液速度上與傳統(tǒng)方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨后數(shù)年，開始對IOI技術(shù)進(jìn)行深入研究。骨髓腔解剖結(jié)構(gòu)04骨髓腔解剖結(jié)構(gòu)骨髓腔位于長骨（如肱骨、股骨、脛骨等)和扁平骨(髂骨、胸骨等)內(nèi)。骨髓存在于長管骨骨髓腔和骨松質(zhì)腔隙內(nèi)。骨髓為富含多種類型細(xì)胞及網(wǎng)狀結(jié)締組織構(gòu)成，形似海綿。骨髓腔解剖結(jié)構(gòu)根據(jù)骨髓結(jié)構(gòu)和外表分為紅骨髓和黃骨髓。正常成年人，紅骨髓與黃骨髓各占一半。骨髓腔解剖結(jié)構(gòu)(1)紅骨髓：胎兒及嬰幼兒長管骨骨髓腔及骨松質(zhì)腔隙內(nèi)為紅骨髓，具有造血功能，含不同發(fā)育階段的大量紅細(xì)胞和某些白細(xì)胞，為柔軟富有血液的組織。隨著年齡增長，體內(nèi)紅骨髓越來越少。成年人體內(nèi)，具有造血功能的紅骨髓分布在扁骨(顱骨、胸骨、肋骨、髂骨)、椎骨、鎖骨、肩胛骨及長骨骨骺骨松質(zhì)內(nèi)。除造血功能外，紅骨髓還有防御、免疫和創(chuàng)傷修復(fù)等多種功能。骨髓腔解剖結(jié)構(gòu)(2)黃骨髓：黃骨髓是紅骨髓逐漸脂肪化形成，含大量脂肪組織，無直接造血功能，仍含有少量幼稚造血細(xì)胞團(tuán)，保持著造血潛能。在某些病理狀態(tài)下，黃骨髓可重新轉(zhuǎn)化為具有造血功能的紅骨髓。6歲前后，長骨骨髓腔內(nèi)的紅骨髓逐漸轉(zhuǎn)化為黃骨髓。年齡越大，黃骨髓越來越多。適應(yīng)癥及禁忌癥05適應(yīng)癥及禁忌癥1、適應(yīng)癥：任何疾病急需經(jīng)血管通路補(bǔ)液治療或藥物治療但無法建立常規(guī)靜脈通路，均可采用骨髓腔內(nèi)輸液技術(shù)進(jìn)行治療。包括：心臟驟停、休克、創(chuàng)傷、大面積燒傷、嚴(yán)重脫水、持續(xù)性癲癇、呼吸驟停、惡性心律失常、中心靜脈置管困難等。

2、禁忌癥絕對禁忌證包括：穿刺部位骨折、穿刺部位感染、假肢等。相對禁忌證包括：成骨不全、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、缺少足夠解剖標(biāo)志、穿刺點(diǎn)48小時(shí)之內(nèi)接受過骨髓腔輸液等。骨髓腔輸液常用解剖部位06骨髓腔輸液常用解剖部位1、小兒患者骨髓腔內(nèi)輸液技術(shù)選擇的部位主要在脛骨的近端或遠(yuǎn)端、股骨的遠(yuǎn)端。2、成年患者骨髓腔內(nèi)輸注部位多選擇在脛骨、肱骨或胸骨柄。骨髓腔輸液常用解剖部位脛骨近端：沿脛骨粗隆內(nèi)側(cè)2cm處。如何尋找脛骨粗隆：髕骨下緣兩橫指即約3cm處，其內(nèi)側(cè)約2cm沿著脛骨平面。脛骨遠(yuǎn)端：成人：內(nèi)踝關(guān)上3cm，約2橫指嬰幼兒/兒童：內(nèi)踝上1-2cm，約1橫指。骨髓腔輸液常用解剖部位肱骨近端：①將患者的手放在肚子上（肘部內(nèi)收肱骨內(nèi)旋）①將患者的手放在肚子上（肘部內(nèi)收肱骨內(nèi)旋）。②將你的手掌放在患者肩部前面。你手掌下面感覺像“球”的區(qū)域大致是目標(biāo)區(qū)域。即使在肥胖患者，如果你向深處按壓也應(yīng)該能感覺這個“球”。③將一只手的尺側(cè)垂直于腋窩放置。④將另一只手的尺側(cè)在上臂側(cè)面沿中線放置。⑤將你的雙手拇指放在患者上肢上。定位肱骨近端穿刺的垂線。⑥從肱骨到外科頸之間深觸診。穿刺點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子最突出的部分，外科頸上方1-2厘米。。進(jìn)針的角度2.4進(jìn)針角度：肱骨:從平面往后下方成45度角刺入穿刺針套件。脛骨:與骨成90度角進(jìn)針穿刺。骨髓腔內(nèi)輸液裝置的分類07骨髓腔內(nèi)輸液裝置的分類1、目前可以應(yīng)用的骨髓腔內(nèi)輸液設(shè)備有傳統(tǒng)的骨髓穿刺針和專業(yè)的骨髓腔輸液裝置。2、專業(yè)的骨髓腔輸液裝置操作更為簡便、快捷，根據(jù)驅(qū)動原理分為手動式、電動式及彈射式。骨髓腔穿刺電動驅(qū)動器3、穿刺針需要依據(jù)患者年齡、體重及皮下脂肪的厚度選取合適的型號。骨髓腔內(nèi)輸液裝置的分類操作流程08操作流程以應(yīng)用最多的脛骨近端穿刺為例，骨髓腔內(nèi)穿刺步驟如下：（1）定位：伸直下肢，穿刺點(diǎn)位于髕骨下緣約3厘米（2指寬）和內(nèi)側(cè)緣約2厘米（1指寬）的脛骨平坦處。（2）消毒：戴無菌手套，以穿刺點(diǎn)為中心，直徑15厘米，由內(nèi)向外對皮膚消毒2-3遍，洞巾覆蓋。（3）穿刺：左手拇指與示指固定穿刺部位，右手持傳統(tǒng)的骨髓穿刺針或?qū)I(yè)的骨髓腔輸液設(shè)備，穿刺針與骨面垂直進(jìn)針，達(dá)到骨髓腔，穿刺針在骨質(zhì)內(nèi)固定。操作流程（4）回抽：拔除穿刺針針芯，外接注射器回抽到骨髓即可確定位置正確。（5）固定：將穿刺針與皮膚固定，防止松動或移位。（6）沖管（必要時(shí)麻醉）：用5-10ml生理鹽水沖洗骨髓腔輸液導(dǎo)管，以便輸液順暢。對于意識清醒有疼痛感覺的患者，必要時(shí)給予利多卡因麻醉。通過骨髓腔內(nèi)通路輸入2%利多卡因40mg，時(shí)間應(yīng)大于2分鐘，然后用5-10ml生理鹽水沖洗骨髓腔輸液導(dǎo)管，而后再輸入2%利多卡因20mg，時(shí)間應(yīng)大于1分鐘。輸液期間疼痛時(shí)隨時(shí)重復(fù)給予利多卡因，如果通過骨髓腔內(nèi)通路給予利多卡因無效時(shí)，可考慮全身的疼痛控制。利多卡因過敏者禁忌使用。（7）輸液：連接輸液管進(jìn)行輸液。（8）拔出：骨髓腔內(nèi)通路建議留置時(shí)間不超過24小時(shí)，特殊情況，最長可留置時(shí)間不超過96小時(shí)。拔除骨髓穿刺針，無菌敷料覆蓋并按壓穿刺點(diǎn)，用膠布固定。骨髓腔內(nèi)輸液操作操作步驟分為定位—消毒—穿刺—回抽—沖管（必要時(shí)麻醉）—輸液—拔出，同一部位骨髓腔內(nèi)輸液通路留置時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí)。常見并發(fā)癥09常見并發(fā)癥1、液體外滲：液體外滲，多因穿刺過淺、過深、留置時(shí)間過長、導(dǎo)管脫出、在同一骨骼進(jìn)行多次骨髓腔內(nèi)置管等引起。一旦發(fā)現(xiàn)有液體外滲應(yīng)立即停止給藥，拔出穿刺針。如果大量的液體外滲沒有被及時(shí)察覺，會造成局部肌肉及皮下組織壞死，嚴(yán)重者可引起骨筋膜室綜合征。因此，必須加強(qiáng)對穿刺點(diǎn)的監(jiān)測，及時(shí)對早期液體外滲進(jìn)行識別并正確處理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。2、感染：骨髓腔內(nèi)路置人后可能引發(fā)蜂窩組織炎、局部膿腫、骨髓炎等。其中骨髓炎是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，穿刺針的移位或留置時(shí)間過長、穿刺處污染、患有膿毒癥等都可能是導(dǎo)致骨髓炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。故一旦發(fā)生感染，應(yīng)拔出穿刺針，給予充分抗感染治療，必要時(shí)引流。3、其他少見的并發(fā)癥：如誤入關(guān)節(jié)腔內(nèi)、穿刺針斷裂、脂肪栓塞。為避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作，嚴(yán)密監(jiān)測穿刺部位，嚴(yán)格控制留置時(shí)間，一旦患者周圍循環(huán)改善，則改用其他方式輸液。關(guān)于骨髓腔輸液技術(shù)知識問答10為何選擇骨髓腔作為輸液部位？答：骨髓腔內(nèi)具有1-2條較大靜脈竇，可接受橫向分布靜脈管道的血液，這些橫向靜脈管道通過中央靜脈竇與全身靜脈回流系統(tǒng)相連。在外周靜脈塌陷時(shí)，骨髓腔靜脈通道依然保持一定程度的開放且具有較大通透性。另外，骨髓腔內(nèi)含有大量的非萎縮性靜脈網(wǎng)，這些微小靜脈在骨骼的保護(hù)下仍然能夠同體循環(huán)保持連接，血流量穩(wěn)定，并能迅速吸收周圍藥液通過骨內(nèi)靜脈網(wǎng)快速運(yùn)輸?shù)襟w循環(huán)中。即使在休克狀態(tài)也不會塌陷或損傷，不受血管條件限制。因此，骨髓腔被認(rèn)為是一個永不塌陷的“血管”骨髓腔內(nèi)輸液技術(shù)常規(guī)留置時(shí)間？答：骨髓腔內(nèi)輸液同一部位骨髓腔內(nèi)輸液通路留置時(shí)間不超過24h。骨髓腔輸液可以輸入哪些藥？答：常見的急救藥品、液體（包括全血）都可以通過骨髓內(nèi)通道進(jìn)行輸注，其藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)與周圍血管用藥極為相似。骨髓腔內(nèi)血管通路有并發(fā)癥嗎？答：有，但是發(fā)生率很低，不超過1%。主要并發(fā)癥包括：滲漏、針頭折斷、輸注藥物時(shí)疼痛、骨折和感染。其中，感染是最常見的一種并發(fā)癥，但可以治愈。骨髓腔內(nèi)血管通路和靜脈血管通路相比，哪個更疼？答：將疼痛分為10級，骨髓腔穿刺和外周靜脈穿刺均為2-2.5級；輸液時(shí)，骨髓腔輸液為10級，劇痛。這是由骨髓腔內(nèi)壓力敏感神經(jīng)所造成的，所以對于清醒的患者，一定要先輸入20-40mg利多卡因來緩解因骨髓腔內(nèi)輸注引起的劇痛。輸液速度

如何移除骨髓腔輸液？答：固定導(dǎo)管柄，并且將Luer鎖緊接口的注射器連接到導(dǎo)管柄上。保持軸向?qū)?zhǔn)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)注射器和導(dǎo)管，同時(shí)直接向外拔。拔除的過程中不要搖動或者彎曲針柄。將銳器放入銳器盒內(nèi)。根據(jù)需要按壓傷口，敷料覆蓋。骨髓腔輸液移除后穿刺點(diǎn)會漏液嗎？答：①IO移除后會有少量出血。②壓迫穿刺點(diǎn)1至2分鐘止血。③在經(jīng)抗凝治療的患者需要壓迫更長的時(shí)間。不需要特殊敷料，創(chuàng)可貼或者清潔敷料覆蓋即可。兒童骨髓腔輸液穿刺針的選擇？答：患兒＜18月，用16～20號針；患兒≧18月，用12～16號針。骨髓腔內(nèi)血管壓力如何？答：因?yàn)楣撬枨粌?nèi)血管的壓力通常相當(dāng)于身體平均動脈壓的三分之一，一般約為35/25mmHg，所以，在輸液過程中不同于靜脈輸液，骨髓腔內(nèi)輸液需要適當(dāng)加壓。哪些情況下選擇骨髓腔內(nèi)輸液？答：在心臟驟停、休克、脫水等危重患者的院前急救中，迅速建立輸液通道對現(xiàn)有輸液技術(shù)是個嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在90s內(nèi)無法建立靜脈輸液通路或3次靜脈穿刺失敗的情況下，歐洲復(fù)蘇委員會（ERC）和美國心臟復(fù)蘇指南（AHA）均建議采用骨髓輸液方式作為藥物補(bǔ)給途徑。骨髓腔內(nèi)輸液穿刺成功的標(biāo)志？答：1.當(dāng)穿刺針通過骨皮質(zhì)進(jìn)入骨髓腔時(shí)，穿刺阻力突然降低；2.穿刺針在沒有其他物支撐下仍保持垂直狀態(tài)；3.用注射器可能會抽吸出骨髓（不是一定）；4.液體能毫無阻力注入針內(nèi)而無皮下滲液的表現(xiàn)。骨髓腔內(nèi)輸液護(hù)理要點(diǎn)？答1.建立通道時(shí)：穿刺前嚴(yán)格掌握無菌原則，包括穿刺部位消毒、鋪無菌巾、戴無菌手套等。此外，妥善固定，以避免移位、脫出也是骨髓內(nèi)穿刺的重要問題。2.輸液期間：患者取平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直外展中立位，避免髖關(guān)節(jié)屈曲。躁動者適當(dāng)予以約束固定，以免穿刺針穿破皮下或骨膜下造成液體外滲。注意觀察穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端血供、運(yùn)動感覺及穿刺部位有無滲出腫脹、皮膚變色等感染征象。骨髓