085.水腫的診斷與治療

水腫的診斷與治療演講人2024-06-16水腫的概念和發(fā)生機(jī)制01水腫的伴隨癥狀03水腫的病因與臨床表現(xiàn)02水腫的伴隨癥狀04水腫的檢查與治療05目錄水腫的概念和發(fā)生機(jī)制01一、發(fā)生機(jī)制

水腫是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。可分為：全身性水腫與局部性水腫。當(dāng)液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時(shí)呈全身性水腫（常為凹陷性）；液體積聚在局部組織間隙時(shí)呈局部水腫；發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。一般情況下，水腫這一術(shù)語，不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等。一、發(fā)生機(jī)制

在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛細(xì)血管小動脈端濾出至組織間隙成為組織液，另外，組織液又不斷從毛細(xì)血管小靜脈端回吸收入血管內(nèi)，兩者經(jīng)常保持動態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體積聚。保待這種平衡的主要因素有：毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；血漿膠體滲透壓；組織間隙機(jī)械壓力（組織壓）；組織液膠體滲透壓。當(dāng)維持體液平衡的因素發(fā)生障礙出現(xiàn)組織間液的生成大于回吸收時(shí)，則可產(chǎn)生水腫。一、發(fā)生機(jī)制1.毛細(xì)血管血流動力學(xué)改變（1）毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加（2）血漿膠體滲透壓降低：慢性腎炎、腎綜（3）組織液膠體滲透壓增高（4）組織間隙機(jī)械壓力降低（5）毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)：急性腎炎一、發(fā)生機(jī)制2.鈉水潴留（1）腎小球?yàn)V過功能降低：①腎小球?yàn)V膜通透性降低；②球-管平衡失調(diào)；③腎小球?yàn)V過面積減少；④腎小球有效濾過壓下降。（2）腎小管對鈉水的重吸收增加：①腎小球?yàn)V過增加；②醛固酮分泌增加；③抗利尿激素分泌增加。3.靜脈、淋巴回流障礙多產(chǎn)生局部性水腫。水腫的病因與臨床表現(xiàn)02

（1）心源性水腫機(jī)制：血液淤積于靜脈端，有效循環(huán)血量減少(決定水腫部位)腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率繼發(fā)性醛固酮增多，腎小管回收重吸收水、鈉（決定水腫程度）鈉、水潴留,導(dǎo)致水腫二、病因與臨床表現(xiàn)1.全身性水腫（1）心源性水腫特點(diǎn)：

首先出現(xiàn)于身體下垂部位；

活動后明顯，

休息后減輕或消失（上行性水腫)

對稱性、凹陷性水腫此外，通常有頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)還出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液等右心衰竭的其他表現(xiàn)。心源性水腫還可見于某些縮窄性心臟疾病，如縮窄性心包炎、心包積液或積血、心肌或心內(nèi)膜纖維組織增生及心肌硬化等二、病因與臨床表現(xiàn)1.全身性水腫

（2）腎源性水腫病因：見于各型腎炎和腎病◆機(jī)制:腎排鈉水減少鈉、水潴留,細(xì)胞外液增多,毛細(xì)血管靜水壓升高水腫基本機(jī)制:鈉、水潴留是腎性水腫的基本機(jī)制。二、病因與臨床表現(xiàn)1.全身性水腫

（2）腎源性水腫導(dǎo)致鈉水潴留因素：

腎小球超濾系數(shù)及濾過率下降，腎小管回吸收鈉增加（球-管失衡）導(dǎo)致鈉水潴留；

大量蛋白尿致低蛋白血癥致膠體滲透壓下降引起水分外滲；

腎實(shí)質(zhì)缺血，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮活性增加致鈉水潴留；

腎內(nèi)前列腺素產(chǎn)生減少，致腎排鈉減少。二、病因與臨床表現(xiàn)1.全身性水腫

（2）腎源性水腫腎性水腫特點(diǎn)：

晨起時(shí)眼瞼與顏面水腫全身水腫（下行性水腫）

常有尿改變

高血壓、腎功能損害表現(xiàn)二、病因與臨床表現(xiàn)1.全身性水腫2024/10/16142024/10/1615

心源性和腎源性水腫的鑒別診斷鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開始部位從眼瞼、顏面、全身從足部到全身下行性上行性發(fā)展快慢常迅速較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動性大比較堅(jiān)實(shí)，移動性較小伴隨癥狀其他腎臟病體征心功能不全體征如蛋白尿、血尿心臟增大、雜音管型尿、眼底改變肝大、靜脈壓升高

（3）肝源性水腫病因：見于失代償期肝硬化水腫和腹水形成的主要機(jī)制:肝功能的減退及門靜脈高壓◆門脈高壓◆低蛋血癥◆肝淋巴液回流受阻◆繼發(fā)性醛固酮增多二、病因與臨床表現(xiàn)1.全身性水腫

（4）內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫1)甲狀腺功能減退癥：由于組織間隙親水物質(zhì)增加而引起的一種特殊類型水腫，稱為黏液性水腫。該水腫特點(diǎn)為非凹陷性，水腫不受體位影響，水腫部位皮膚增厚、粗糙、蒼白、溫度減低。2)甲狀腺功能亢進(jìn)癥：部分病人可出現(xiàn)凹陷性水腫及局限性黏液性水腫，其原因可能與蛋白質(zhì)分解加速而致低蛋白癥及組織間隙黏多糖、黏蛋白等膠體物質(zhì)沉積有關(guān)。二、病因與臨床表現(xiàn)1.全身性水腫

（4）內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫3)原發(fā)性醒固酮增多癥：可出現(xiàn)下肢及面部輕度水腫，其主要原因?yàn)槿┕掏叭パ跗べ|(zhì)酮分泌過多致鈉水潴留。4)庫欣綜合征：出現(xiàn)面部及下肢輕度水腫，其原因是腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多，引起鈉水渚留。5)腺垂體功能減退癥：多出現(xiàn)面部黏液性水腫，伴上肢水腫。6)糖尿?。翰糠植∪嗽诎l(fā)生心腎并發(fā)癥前即可出現(xiàn)水腫。二、病因與臨床表現(xiàn)1.全身性水腫庫欣綜合征

（5）營養(yǎng)不良性水腫病因：由于慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥或維生素B1缺乏癥，可產(chǎn)生水腫。特點(diǎn)：水腫發(fā)生前常有體重減輕表現(xiàn)。水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身。二、病因與臨床表現(xiàn)1.全身性水腫

（6）妊娠性水腫病因：在妊娠的后期出現(xiàn)不同程度的水腫，其中多數(shù)屬于生理性水腫，主要原因?yàn)殁c水游留，血漿膠體滲透壓降低，靜脈和淋巴回流障礙二、病因與臨床表現(xiàn)1.全身性水腫

1.全身性水腫（7）結(jié)締組織疾病所致水腫：可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎等。（8）變態(tài)反應(yīng)性水腫：常見致敏原有致病微生物、異種血清、動植物毒素、某些食物及動物皮毛等。（9）藥物所致水腫：藥物過敏反應(yīng)；藥物性腎臟損害；藥物致內(nèi)分泌紊亂。（10）經(jīng)前期緊張綜合征：育齡婦女在月經(jīng)來潮前7～14天出現(xiàn)眼瞼、下肢水腫。（11）特發(fā)性水腫：水腫原因不明。（12）功能性水腫：高溫環(huán)境引起的水腫；肥胖性水腫；老年性水腫；旅行者水腫；久坐椅者水腫。二、病因與臨床表現(xiàn)蕁麻疹2.局部性水腫（1）炎癥性水腫：見于蜂窩織炎、癤腫、癰、丹毒、高溫及化學(xué)灼傷等。（2）淋巴回流障礙性水腫：見于非特異性淋巴管炎、淋巴結(jié)切除后、絲蟲病等。（3）靜脈回流障礙性水腫：見于靜脈曲張、靜脈血栓和血栓性靜脈炎、上腔靜脈阻塞綜合征、下腔靜脈阻塞綜合征。（4）血管神經(jīng)性水腫。（5）神經(jīng)源性水腫。（6）局部黏液性水腫。二、病因與臨床表現(xiàn)絲蟲病水腫的伴隨癥狀03三、伴隨癥狀1.伴肝腫大可為心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性，而同時(shí)有頸靜脈怒張者則為心源性。2.伴重度蛋白尿常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見于心源性。3.伴呼吸困難與發(fā)紺常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。4.伴心跳緩慢、血壓偏低可見于甲狀腺功能減退癥。5.伴消瘦、體重減輕可見于營養(yǎng)不良。6.水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系可見于經(jīng)前期緊張綜合征。水腫的問診要點(diǎn)04

四、問診要點(diǎn)

伴隨癥狀水腫發(fā)展速度、性質(zhì)首發(fā)部位，累及部位是否水腫？提示肝、腎、心源性的其他依據(jù)其他全身癥狀緊張性、凹陷性顏面、下肢、胸腹水時(shí)間，誘因不要忘了問水腫與藥物、飲食、月經(jīng)、妊娠的關(guān)系

病史采集題

簡要病史：女性，30歲，間斷發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫1月就診問診要點(diǎn)：1.水腫發(fā)生有無時(shí)間規(guī)律性，有無誘因。首發(fā)部位，發(fā)展順序，累及范圍，發(fā)展速度，是否為凹陷性，與體位是否相關(guān)，與月經(jīng)周期是否相關(guān)，有無胸水、腹水。

2.伴隨癥狀：局部：皮膚顏色、溫度、壓痛、皮疹。全身：有無心悸、氣短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表現(xiàn)；尿量、尿色有無改變，有無高血壓、尿檢和腎功能異常；有無胃腸道表現(xiàn)，皮膚黃染和出血傾向；有無食欲不振、怕冷、反應(yīng)遲鈍、便秘等；有無失眠、煩躁、焦慮等。

3.診療經(jīng)過

問診要點(diǎn)：4.一般情況：特別是體重變化情況。

5.既往史：有無心、腎、肝臟，內(nèi)分泌疾病史，有無營養(yǎng)不良病史。是否接受腎上腺皮質(zhì)激素、睪酮、雌激素及其他藥物治療。有無藥物過敏史。

6.個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史

水腫的檢查與治療04五、體格檢查1.全身性水腫常見于低蛋白血癥或心、腎、肝臟的嚴(yán)重病變或功能不全及內(nèi)分泌紊亂等；局限性水腫見于局部靜脈或淋巴回流受阻、炎癥或變態(tài)反應(yīng)等；凹陷性水腫提示程度比較嚴(yán)重；非凹陷性水腫提示嚴(yán)重水腫、淋巴性水腫或甲狀腺功能低下所致的黏液性水腫；水腫局部有壓痛和紅腫者，常屬炎癥性。2.頸靜脈怒張見于右心衰竭、上腔靜脈受壓等。3.心臟有病理性雜音、心臟擴(kuò)大、心律不齊等應(yīng)除外心源性水腫。4.肺部啰音應(yīng)除外肺淤血及心源性水腫。5.肝脾腫大、腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣和肝掌應(yīng)考慮肝硬化。6.下肢水腫呈雙側(cè)對稱性水腫者，多見于心、肝、腎疾病或低蛋白血癥，也可為大量腹水、巨大卵巢囊腫及妊娠子宮等壓迫靜脈所致；單側(cè)下肢水腫者，應(yīng)除外靜脈血栓、淋巴回流受阻、靜脈曲張或感染等。六、輔助檢查1.必做的檢查：血、尿