2024年復(fù)蘇中心建設(shè)與管理急診專家共識

復(fù)蘇中心建設(shè)與管理急診專家共識（2024）演講人目錄01.復(fù)蘇中心建設(shè)目標(biāo)07.發(fā)展與展望03.組織管理與工作機(jī)制05.標(biāo)準(zhǔn)操作流程02.功能定位與基本要求04.建設(shè)內(nèi)容06.質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)我國心臟驟?？傮w發(fā)病率為97.1/10萬，而心臟驟?；颊叱鲈捍婊盥蕝s明顯低于歐美發(fā)達(dá)國家[1-2]。如何預(yù)防心臟驟停的發(fā)生、提供高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)、恢復(fù)自主循環(huán)(returnofspontaneouscirculation，ROSC)后給予規(guī)范的綜合救治，已成為急危重癥領(lǐng)域的焦點(diǎn)和難點(diǎn)。成立復(fù)蘇中心為院外和院內(nèi)心臟驟停患者提供高質(zhì)量的臨床救治，同時(shí)開展復(fù)蘇質(zhì)量監(jiān)測、科學(xué)研究、培訓(xùn)與健康教育等[3]，這對于提高我國心臟驟?；颊呱媛?、改善其預(yù)后，有著十分重要的意義。另一方面，復(fù)蘇中心的建設(shè)是促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)?？瓢l(fā)展的重要途徑。導(dǎo)致心臟驟停的原因眾多，復(fù)蘇流程并不局限于單一學(xué)科，?？赡苌婕暗浆F(xiàn)場救治-院前急救-院內(nèi)急診復(fù)蘇-?？铺幚聿∫?重癥監(jiān)護(hù)-康復(fù)治療等多個環(huán)節(jié)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室具備有效解決復(fù)蘇鏈條中相關(guān)問題的能力，還要求學(xué)科之間的高效協(xié)作、創(chuàng)新急診急救服務(wù)模式、不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。因此復(fù)蘇中心建設(shè)是全面推進(jìn)臨床?？颇芰ㄔO(shè)、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升的重要舉措。本共識已在國際實(shí)踐指南注冊與透明化平臺注冊(PREPARE-2024CN411)，經(jīng)多輪會議討論、廣泛征求意見，整合了國內(nèi)外最新文獻(xiàn)與臨床經(jīng)驗(yàn)，供同行學(xué)習(xí)交流。01復(fù)蘇中心建設(shè)目標(biāo)復(fù)蘇中心建設(shè)目標(biāo)通過不斷優(yōu)化心臟驟停的早期預(yù)警、現(xiàn)場反應(yīng)、院前急救、院內(nèi)救治及重癥康復(fù)，提升復(fù)蘇全流程的及時(shí)性、規(guī)范性、科學(xué)性，從而提高復(fù)蘇成功率及出院存活率，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后和生存質(zhì)量[4];并結(jié)合國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，通過建立符合我國國情的復(fù)蘇中心，進(jìn)一步完善國家和區(qū)域急診急救醫(yī)療服務(wù)體系。02功能定位與基本要求功能定位與基本要求根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的醫(yī)療救治需求和具備的醫(yī)療救治能力，對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)蘇中心的功能定位，設(shè)置基層版、標(biāo)準(zhǔn)版、高級版復(fù)蘇中心，建議二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備基層版復(fù)蘇中心的功能;三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備標(biāo)準(zhǔn)版復(fù)蘇中心的功能;國家區(qū)域醫(yī)療中心、大型三級甲等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照高級版復(fù)蘇中心的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，如表1所示。鼓勵已建成基層版、標(biāo)準(zhǔn)版復(fù)蘇中心，且有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提升醫(yī)療服務(wù)救治能力，進(jìn)一步建設(shè)上一級復(fù)蘇中心。03組織管理與工作機(jī)制組織管理與工作機(jī)制復(fù)蘇中心所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由院長或醫(yī)療副院長牽頭、急診科主任負(fù)責(zé)、相關(guān)科室和管理部門參與的復(fù)蘇中心管理委員會，下設(shè)辦公室，明確工作制度并負(fù)責(zé)復(fù)蘇中心的日常管理。各級復(fù)蘇中心應(yīng)制訂基于本機(jī)構(gòu)實(shí)際的管理制度和規(guī)范，細(xì)化并落實(shí)急危重患者搶救制度、院前院內(nèi)銜接制度、復(fù)蘇相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范等[5-7]。復(fù)蘇中心以急診科為核心和主要平臺，以復(fù)蘇救治單元為基本管理單元，建立健全多學(xué)科聯(lián)合診療(multi-disciplinaryteam,MDT)工作機(jī)制，打破專業(yè)壁壘，提高救治效率。MDT組成包括急診科、心血管內(nèi)科、心臟及血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、創(chuàng)傷外科/創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)、呼吸與危重病醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、放射科(含介入)、檢驗(yàn)科、麻醉科、康復(fù)科、器官移植科等。組織管理與工作機(jī)制復(fù)蘇中心參照相關(guān)診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，制訂救治預(yù)案以及復(fù)蘇啟動、復(fù)蘇中、復(fù)蘇后的?？茀f(xié)作機(jī)制，建立多學(xué)科參與的快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)(rapidresponseteam，RRT)，保持24h綠色通道和復(fù)蘇救治的快速響應(yīng)。復(fù)蘇辦公室專職人員負(fù)責(zé)患者信息登記、診療數(shù)據(jù)記錄、隨訪管理，對診療數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測、開展科學(xué)研究，并建立激勵約束機(jī)制。定期開展復(fù)蘇中心MDT會議，按季度進(jìn)行監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析、反饋，提出質(zhì)量改進(jìn)措施，持續(xù)跟進(jìn)改進(jìn)效果。復(fù)蘇中心應(yīng)與院前120急救中心、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)動協(xié)作機(jī)制，優(yōu)化院前院內(nèi)銜接流程，建立院前院-內(nèi)一體化復(fù)蘇通道。區(qū)域內(nèi)各級復(fù)蘇中心(基層、標(biāo)準(zhǔn)、高級)協(xié)同配合，健全復(fù)蘇中心之間雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，保障區(qū)域內(nèi)心臟驟?；颊叩目茖W(xué)救治。04建設(shè)內(nèi)容1復(fù)蘇空間配置復(fù)蘇設(shè)施場地的合理配置有助于臨床復(fù)蘇工作順利開展，主要包括:單獨(dú)的復(fù)蘇床單位、合適的復(fù)蘇占地面積、復(fù)蘇綠色通道設(shè)置以及后續(xù)處置銜接設(shè)置等。(1)復(fù)蘇床單位:最少有一個獨(dú)立的復(fù)蘇床單位，另外設(shè)置備用或優(yōu)先使用的不少于一個復(fù)蘇床單位。(2)單位占地面積:每張床單位面積原則上不低于15m2，適合團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇及復(fù)蘇設(shè)備的合理配置。(3)綠色通道設(shè)置:為復(fù)蘇患者設(shè)置快速檢查、介入、手術(shù)的診療通道。(4)后續(xù)處置銜接設(shè)置:為復(fù)蘇患者優(yōu)先檢查、介入、手術(shù)設(shè)置必要的備用位，留置救治復(fù)蘇患者的重癥監(jiān)護(hù)床單位。2復(fù)蘇設(shè)備配置圍繞著復(fù)蘇相關(guān)技術(shù)的開展，需要完備的急救和生命支持設(shè)備配置作為基本保障[8-9]，主要包括以下設(shè)備:(1)循環(huán)支持設(shè)備:機(jī)械胸外按壓裝置、除顫儀、體外心臟臨時(shí)起搏器、體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)以及主動脈球囊反搏等設(shè)備[10];(2)氣道及呼吸支持設(shè)備:多功能呼吸機(jī)、支氣管鏡、可視化喉鏡等[11];(3)多功能監(jiān)護(hù)設(shè)備:呼氣末二氧化碳、脈搏血氧波形、血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備等;(4)神經(jīng)功能保護(hù)及評估設(shè)備:目標(biāo)體溫管理設(shè)備及腦電、腦氧、腦血流監(jiān)測儀等[12];(5)快速影像評估設(shè)備:床旁超聲、移動式數(shù)字化X光機(jī)等;2復(fù)蘇設(shè)備配置(6)床旁快速檢測(point-of-caretesting,POCT)設(shè)備:快速檢測心臟標(biāo)志物、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、凝血相關(guān)指標(biāo)等;(7)創(chuàng)傷止血設(shè)備:主動脈球囊阻斷設(shè)備、外固定設(shè)備、抗休克褲等;(8)器官支持及血液凈化設(shè)備:血液灌流機(jī)、床旁血濾機(jī)等。3復(fù)蘇技術(shù)開展[13-14](1)基礎(chǔ)生命支持;01(3)快速人工氣道建立技術(shù);02(4)機(jī)械通氣技術(shù);03(5)電除顫、電復(fù)律術(shù);04(6)體外心臟臨時(shí)起搏術(shù);05(7)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松技術(shù);06(8)深靜脈穿刺置管術(shù);07(9)無創(chuàng)血流動力監(jiān)測與判讀;08(10)心電圖判讀;09(2)高級生命支持;103復(fù)蘇技術(shù)開展[13-14](11)創(chuàng)傷止血術(shù);1(13)基礎(chǔ)神經(jīng)系統(tǒng)評估(包括格拉斯哥昏迷評分、頭顱影像學(xué)、腦損傷標(biāo)志物等);2(14)心包穿刺術(shù);3(15)急診床旁超聲技術(shù);4(16)有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測與判讀;5(17)目標(biāo)體溫管理技術(shù);6(18)血液凈化技術(shù);7(19)急診支氣管鏡技術(shù);8(20)顱內(nèi)壓監(jiān)測(有創(chuàng)或無創(chuàng));9(12)血?dú)夥治雠凶x;103復(fù)蘇技術(shù)開展[13-14](21)ECMO技術(shù);(24)多模態(tài)神經(jīng)功能評估與監(jiān)測(包括腦電、腦氧、腦血流等監(jiān)測)。(22)主動脈球囊阻斷術(shù);(23)主動脈球囊反搏術(shù);4MDT復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)建設(shè)(1)院前急救團(tuán)隊(duì):經(jīng)過規(guī)范的基礎(chǔ)生命支持、高級生命支持培訓(xùn)，能夠執(zhí)行持續(xù)的高質(zhì)量心肺復(fù)蘇，熟練使用復(fù)蘇藥物及院前急救設(shè)備。對于不承擔(dān)院前急救任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)協(xié)同院前醫(yī)療急救，建立健全銜接機(jī)制，保障患者救治的及時(shí)性和連續(xù)性。(2)急診搶救團(tuán)隊(duì):具備高級心肺復(fù)蘇能力、超聲評估、心電評估、POCT檢測及相關(guān)診治能力[15-16]。(3)重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì):具備心臟驟停后綜合征的重癥評估和管理能力，具有CPR術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)化管理流程等。(4)急診介入團(tuán)隊(duì):24h在值，具備急診開通心臟冠脈血管、介入下止血、肺動脈及腦血管取栓及動脈溶栓等能力。4MDT復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)建設(shè)(5)急診手術(shù)團(tuán)隊(duì):24h在值，具備完成心臟大血管、胸腹腔臟器、肢體損傷等急診損傷控制手術(shù)能力。(6)體外心肺復(fù)蘇(extracorporealcardiopulmonaryresuscitation,ECPR)團(tuán)隊(duì):具備7×24h快速建立體外生命支持的能力。(7)康復(fù)團(tuán)隊(duì):能夠制訂規(guī)范的康復(fù)治療方案并開展早期康復(fù)管理。(8)腦損傷評價(jià)團(tuán)隊(duì):對復(fù)蘇失敗或存在不可逆神經(jīng)功能損害的患者，開展腦損傷評價(jià)及器官捐獻(xiàn)評估。各級復(fù)蘇中心需要在空間配置、設(shè)備配置、技術(shù)開展、MDT復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)建設(shè)等方面達(dá)到相應(yīng)要求，見表2。4MDT復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)建設(shè)5復(fù)蘇救治單元復(fù)蘇救治單元包括:院前急救、急診搶救單元、急診重癥監(jiān)護(hù)病房(emergencyintensivecareunit,EICU)、院內(nèi)快速反應(yīng)系統(tǒng)、輔助支持單元等。標(biāo)準(zhǔn)版、高級版應(yīng)配置上述5個單元，基層版至少配置院前急救、急診搶救、輔助支持3個單元。5復(fù)蘇救治單元5.1院前急救在緊急醫(yī)療服務(wù)啟動后，院前急救部門對急重癥患者開展現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運(yùn)途中的醫(yī)療救治。對于不承擔(dān)院前急救任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)與院前醫(yī)療急救聯(lián)動協(xié)作，建立院前院內(nèi)急危重癥一體化救治流程。(1)主要任務(wù):對心臟驟停等急危重癥患者進(jìn)行現(xiàn)場生命支持和急診處理，快速穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運(yùn);對心臟驟停高?；颊哌M(jìn)行快速評估、糾正可逆因素，預(yù)防心臟驟停事件的發(fā)生。(2)設(shè)備設(shè)施:救護(hù)車須符合國內(nèi)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，至少具備1輛監(jiān)護(hù)型救護(hù)車，有條件者配置機(jī)械胸外按壓設(shè)備，其中高級版復(fù)蘇中心的救護(hù)車應(yīng)該具備ECMO支持下轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者的能力。5復(fù)蘇救治單元5.1院前急救(3)人員資質(zhì):院前急救單元建議至少配置醫(yī)師、護(hù)士和司機(jī)各1名。院前急救人員(醫(yī)務(wù)人員、司機(jī)及醫(yī)療輔助員)在上崗前均需通過規(guī)范化培訓(xùn)，并定期進(jìn)行考核和再培訓(xùn)。(4)操作流程:各級復(fù)蘇中心應(yīng)針對心臟驟?；颊咴呵搬t(yī)療急救過程中的重要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵診療行為制訂標(biāo)準(zhǔn)操作流程，健全院前急救-院內(nèi)急診信息化銜接的工作流程。5復(fù)蘇救治單元5.2急診搶救單元急診搶救單元是心臟驟停患者院內(nèi)緊急搶救的關(guān)鍵場所，必須確保資源配置到位、救治流程高效，實(shí)現(xiàn)“一站式”搶救。(1)主要任務(wù):承擔(dān)急危重癥患者到院后早期復(fù)蘇救治。(2)人員資質(zhì):急診復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的基本組成一般至少包括4名醫(yī)護(hù)人員，均經(jīng)過高級心肺復(fù)蘇相關(guān)培訓(xùn):復(fù)蘇小組組長1名，應(yīng)具備急診醫(yī)學(xué)中級或以上職稱;急診科住院醫(yī)師(或以上職稱)1名;急診護(hù)士2名;根據(jù)患者復(fù)蘇的需要，可相應(yīng)增加人數(shù)及相關(guān)學(xué)科的人員。(3)操作流程:各級復(fù)蘇中心應(yīng)針對心臟驟?；颊呒痹\救治過程中的重要環(huán)節(jié)制訂標(biāo)準(zhǔn)操作流程，確保相關(guān)內(nèi)容得到高質(zhì)量的執(zhí)行，包括但不限于:急診搶救單元內(nèi)心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)操作流程;終止/不予復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)判定流程;早期復(fù)蘇救治過程中關(guān)鍵治療的標(biāo)準(zhǔn)化流程，包括ECPR、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)、復(fù)蘇性主動脈球囊阻斷術(shù)、緊急手術(shù)、緊急血制品輸注、緊急靜脈溶栓等。5復(fù)蘇救治單元5.3急診重癥監(jiān)護(hù)病房對于標(biāo)準(zhǔn)版及高級版復(fù)蘇中心，應(yīng)建立EICU，對心臟驟停后綜合征患者進(jìn)行綜合管理和救治。(1)主要任務(wù):心臟驟停后綜合征患者的監(jiān)護(hù)及治療，提供高級生命支持和復(fù)蘇后綜合管理。(2)人員資質(zhì):EICU救治單元應(yīng)由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師作為組長，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)具備心臟驟停可逆病因的識別、氣道與氧合管理、循環(huán)管理、神經(jīng)功能評估與保護(hù)、其他器官功能支持及預(yù)后判斷能力;掌握無創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)、血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)(包括超聲評估)、連續(xù)腎臟替代治療技術(shù)、目標(biāo)體溫管理技術(shù)、多模態(tài)神經(jīng)功能評估及其他相關(guān)重癥監(jiān)護(hù)管理技術(shù)等[17]。5復(fù)蘇救治單元5.3急診重癥監(jiān)護(hù)病房(3)操作流程:各級復(fù)蘇中心應(yīng)針對心臟驟停患者EICU救治過程中的重要環(huán)節(jié)和操作制訂標(biāo)準(zhǔn)化流程，包括但不限于:針對心臟驟停后綜合征監(jiān)測與治療的標(biāo)準(zhǔn)操作流程(包括神經(jīng)功能監(jiān)測、目標(biāo)體溫管理、循環(huán)和通氣管理等);腦損傷評價(jià)、終止治療和器官捐獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程;針對患者家屬心理疏導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程等。5復(fù)蘇救治單元5.4院內(nèi)快速反應(yīng)系統(tǒng)(RRT)標(biāo)準(zhǔn)版及以上的復(fù)蘇中心應(yīng)建立醫(yī)院內(nèi)快速反應(yīng)系統(tǒng)，以應(yīng)對院內(nèi)發(fā)生的心臟驟停事件，其中RRT應(yīng)由急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科及相關(guān)科室等多學(xué)科成員組成。(1)主要任務(wù):提前預(yù)警、早期干預(yù)、及時(shí)救治。RRT對主觀或客觀指標(biāo)出現(xiàn)惡化的住院患者做出快速反應(yīng)，及時(shí)識別臨床高危患者，進(jìn)一步評估并采取早期干預(yù)措施，如實(shí)施氣管插管、電復(fù)律、心肺復(fù)蘇、高級生命支持、護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)等急救措施，以提高住院期間的患者安全[18]。(2)建立醫(yī)院三級RRT:標(biāo)準(zhǔn)版及高級版復(fù)蘇中心應(yīng)建立院內(nèi)三級RRT(表3)，具備較完善的RRT啟動標(biāo)準(zhǔn)(表4)。RRT啟動的觸發(fā)閾值可以根據(jù)不同醫(yī)院RRT激活的靈敏度、特異度和每天的警報(bào)數(shù)量酌情進(jìn)行調(diào)整。5復(fù)蘇救治單元5.4院內(nèi)快速反應(yīng)系統(tǒng)(RRT)(3)工作流程，見圖1。5復(fù)蘇救治單元5.4院內(nèi)快速反應(yīng)系統(tǒng)(RRT)5復(fù)蘇救治單元5.5輔助支持單元輔助支持單元指急診手術(shù)室、急診影像、急診藥房、急診檢驗(yàn)、急診超聲、急診導(dǎo)管室等輔助單元，輔助形成急診急救功能完整的閉合系統(tǒng)，急危重癥的救治均可在近距離內(nèi)完成，從而大幅度縮短救治半徑，提高救治效率。05標(biāo)準(zhǔn)操作流程標(biāo)準(zhǔn)操作流程復(fù)蘇中心診療流程如圖2所示。06質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1質(zhì)控指標(biāo)復(fù)蘇中心質(zhì)控指標(biāo)按結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)分為三大類，現(xiàn)階段具體評估指標(biāo)及導(dǎo)向見表5。2教育培訓(xùn)強(qiáng)化復(fù)蘇相關(guān)理論培訓(xùn)、提高核心技術(shù)掌[22]。復(fù)蘇理論培訓(xùn)的核心內(nèi)容包括:循環(huán)功能的監(jiān)測和管理;肺通氣、肺換氣監(jiān)測和維護(hù);神經(jīng)功能評估和管理;液體管理;鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等[23-24]。主要復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)見表6。3科研建設(shè)